張明明，張 琦，舒勤琴，王 艷，朱 慧

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

近年來，各種氧療裝置被應(yīng)用于臨床，包括允許通過鼻咽輸送加濕的高流量鼻導(dǎo)管等［1］。與傳統(tǒng)的低流量裝置吸氧和面罩吸氧相比，高流量鼻導(dǎo)管氧療有多方面的潛在優(yōu)勢，包括：吸入氧氣分?jǐn)?shù)的變化小，具有高氣體流速的氣道正壓，可以加濕、加溫，在使用過程中不影響患者的進(jìn)食、交流，可更好地保護(hù)患者的咳嗽反射、改善患者的舒適度等。臨床上發(fā)現(xiàn)，COPD患者在接受20 L/min的高流量濕化氧療時(shí)，其運(yùn)動(dòng)能力有明顯改善。在臨床支氣管鏡檢查期間，患者往往容易發(fā)生低氧血癥［2-3］。研究顯示，氣管鏡手術(shù)過程中PaO2下降約 20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且在支氣管肺泡灌洗期間PaO2下降幅度最大［4］。為了避免支氣管鏡檢查引起的低氧血癥，常使用高流量鼻通道給氧。文丘里面罩是臨床最常用的普通高流量設(shè)備。文丘里面罩（Venturi-QW2）是根據(jù)文丘里（Venturi）原理制成，即氧氣經(jīng)狹窄的孔道進(jìn)入面罩時(shí)，在噴射氣流的周圍產(chǎn)生負(fù)壓，并攜帶一定量的空氣從開放的邊緣流入面罩，面罩邊縫的大小可改變空氣與氧的比率。由于自身的空氣夾帶器技術(shù)限制，文丘里面罩可給予的最大氧氣流速為40 L/min。高流量鼻導(dǎo)管可以給予的最大流速則為60 L/min。隨著新型的高流量鼻導(dǎo)管被應(yīng)用于成人氧療［5］，已有較多研究對(duì)文丘里面罩和新型高流量裝置的給氧有效性進(jìn)行了比較。有研究人員對(duì)輕度至中度低氧血癥性呼吸衰竭患者和/或急性呼吸衰竭的成年人隨機(jī)通過文丘里面罩給予高流量氧療，兩組均報(bào)告最大氧氣流量分別為30 L/min和35 L/min時(shí)具有更好的氧合效果［6-7］。氣管鏡檢查時(shí)，鏡片導(dǎo)管會(huì)直接堵塞患者氣道，使氣道氣流受限，因此檢查過程中給予患者高流量氧氣吸入可以維持患者的氧合，也有利于檢查術(shù)后氧合的恢復(fù)［8］。本研究比較了不同給氧裝置和給氧流量對(duì)行支氣管鏡檢查患者氧合狀態(tài)的影響，旨在尋找適合患者的氧療方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年3月—2018年3月收治于上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院呼吸科及胸外科行氣管鏡介入檢查的住院患者60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因診療需要擬行纖維支氣管鏡檢查者；②年齡大于18周歲且簽署知情同意書；③有自主意識(shí)且能清晰地自我表達(dá)；④能自主呼吸，且靜息狀態(tài)下血氧飽和度SpO2>95%；⑤無其他潛在的威脅生命的疾病或危險(xiǎn)因素，如急性呼吸驟停、心臟驟停、血液病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2；②氣管造口術(shù)后或肺部分/全切除術(shù)后；③需要家庭氧療和/或機(jī)械或非侵入性通氣；④存在嚴(yán)重鼻和/或鼻咽疾病的患者；⑤處于懷孕期的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。通過電腦隨機(jī)數(shù)字表將60例患者隨機(jī)分為3組，每組各20例。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 三組患者均采用仰臥位給予氧氣吸入。①普通面罩給氧組（V40組）：通過文丘里面罩給予40 L/min的氧氣吸入。②高流量氧療儀給氧1組（N40組）：通過高流量氧療儀（Airvo2，F(xiàn)isher&Paykel）給予 40 L/min的氧氣吸入。③高流量氧療儀給氧2組（N60組）：通過高流量氧療儀給予60 L/min的氧氣吸入。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1 數(shù)據(jù)收集方法 由介入中心不參與本研究的護(hù)理人員分別于患者進(jìn)入氣管鏡檢查室接心電監(jiān)護(hù)休息 10 min 后（T0）、檢查開始后 10 min（T1）以及檢查結(jié)束后給予氧氣吸入并靜息10 min（T2）3個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者的生命體征和循環(huán)變量數(shù)據(jù)進(jìn)行采集。所有患者在進(jìn)入氣管鏡檢查室時(shí)均留置靜脈血管通路以確保檢查中正常給藥，并避免檢查室陌生的環(huán)境及患者的焦慮恐懼情緒對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響［9］。在患者進(jìn)入氣管鏡檢查室后待接入心電監(jiān)護(hù)休息10 min后進(jìn)行第1次數(shù)據(jù)采集?；颊呗樽砬熬o予5 min氧氣吸入，并使用2%的霧化利多卡因8～10 mL通過口腔和鼻腔進(jìn)行局部麻醉［10］，并根據(jù)每位患者的自身情況給予靜脈注射咪達(dá)唑侖以達(dá)到檢查所需的麻醉劑量。檢查過程中，必要時(shí)使用100 mL 0.9%的NaCl溶液進(jìn)行支氣管肺泡灌洗［11-12］。為保證麻醉藥物充分作用于患者全身［13］，檢查開始后 10 min（T1,FiO2=0.50）進(jìn)行第2次采集數(shù)據(jù)。由于咪達(dá)唑侖的誘導(dǎo)麻醉時(shí)間為15 min，麻醉用藥在氣管鏡退出之前已停止［13］，所以在患者檢查結(jié)束后給予氧氣吸入并靜息10 min（T2,FiO2=0.35）后進(jìn)行第3次采集數(shù)據(jù)。

1.2.2.2 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者各時(shí)間點(diǎn)的血壓、血氧飽和度（SpO2）、心率及呼吸頻率，同時(shí)記錄每組患者T0-T2時(shí)間段SpO2＞95%的時(shí)間長度。在患者檢查前（T0）和檢查后（T2）均由介入中心檢驗(yàn)技師進(jìn)行患者的血?dú)獠蓸?，并進(jìn)行血?dú)夥治?，檢測患者血氧循環(huán)水平。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Staistica 6.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。由于數(shù)據(jù)均不滿足正態(tài)分布，故采用中位數(shù)及四分位間距進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì),通過魏氏檢驗(yàn)評(píng)估比較不同氧氣輸送系統(tǒng)/流量之間以及沿試驗(yàn)時(shí)間線的不同點(diǎn)之間數(shù)據(jù)的正常性，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者各時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)及心率比較 見表2。

2.2 三組T0-T2時(shí)間段SpO2＞95%的時(shí)間長度/操作總長的比值及平均心率比較 見表3。

3 討論

3.1 高流量吸氧在支氣管鏡檢查中的作用 在支氣管鏡檢查期間，由于支氣管肺泡灌洗時(shí)纖維支氣管鏡的存在導(dǎo)致的氣道阻力增加，常導(dǎo)致氣體交換受損，甚至肺不張。因此，臨床常用高流量氧氣輸送來緩解氣管鏡檢查中出現(xiàn)的氧合下降。高流量鼻導(dǎo)管氧氣吸入時(shí)，患者氧氣分?jǐn)?shù)的變化小，且具有加濕和加溫作用，可改善患者氧療舒適度。且高流量鼻導(dǎo)管吸氧不影響患者進(jìn)食、交流，咳嗽反射良好，可使有效通氣和氧合得到一定改善［14-15］。此外，加濕和溫暖的高流量氣體可以改善患者肺傳導(dǎo)和順應(yīng)性，抑制支氣管收縮和降低代謝成本［15］，有利于排除氣管分泌物、減少氧氣消耗、維持人體正常的氧合循環(huán)。

表1 三組患者一般資料比較

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)及心率比較 M（P25，P75）

表3 三組T0-T2時(shí)間段SpO2＞95%的時(shí)間長度/操作總長的比值及平均心率 M（P25，P75）

3.2 不同時(shí)間點(diǎn)、不同氧流量吸氧在支氣管鏡檢查中的效果

3.2.1 不同時(shí)間點(diǎn)三組各指標(biāo)縱向分析 ①心率：三組在T1時(shí)刻心率明顯快于T0和T2時(shí)刻，表明氣管鏡檢查可導(dǎo)致患者心率增快。②SpO2：V40和N40組在T1時(shí)刻SpO2降低，T2時(shí)刻恢復(fù)到T0時(shí)刻水平，表明氣管鏡檢查過程中患者的SpO2會(huì)降低，但N60組在整個(gè)時(shí)間軸上SpO2沒有明顯降低，說明N60組具有更好的氧合效果。③血?dú)夥治觯涸赩40組中T0的PH值高于T2，表明氣管鏡檢查過程可以導(dǎo)致患者PaCO2升高。N40組PH值在時(shí)間軸上呈現(xiàn)出不同的值，T0的PaCO2低于T1和T2時(shí)刻。結(jié)果顯示V40、N40組患者的PaCO2指標(biāo)變化規(guī)律相同。在N60組中，PaO2和PH值在時(shí)間軸上都呈現(xiàn)出不同的值，并且T0的PaO2/FiO2高于T2時(shí)刻，PaCO2在整個(gè)檢查過程中變化幅度較小，說明N60組能更好地穩(wěn)定患者的血氧濃度。本研究中，T0、T1、T2時(shí)刻，在V40和N40組之間并沒有發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)和心血管測量數(shù)據(jù)的差異。結(jié)果表明，在40 L/min的給氧流速下，給氧效果并無差異。在T1、T2時(shí)刻，N60組的SpO2和PaO2/FiO2明顯高于V40和N40組，表明在支氣管鏡檢查結(jié)束時(shí),N60能給予患者更好的氧合作用。在T0-T2時(shí)間段內(nèi)，N60組的SpO2>95%的時(shí)間長度/操作總長的比值也明顯高于V40和N40組。結(jié)果的差異性可能是由于高流量氧療儀能實(shí)現(xiàn)更高的流速，使被室內(nèi)空氣稀釋的混合物更加均勻，且能提供更加恒定的FiO2使患者有利于自身氧合［16-17］。

3.2.2 各時(shí)間點(diǎn)三組指標(biāo)橫向分析 ①T0時(shí)刻：三組之間各項(xiàng)指標(biāo)并無明顯差異。②T1時(shí)刻：N60組的PaO2/FiO2和SpO2大于V40和N40組，且N60組PaO2和PaCO2也高于N40和V40組，但三組之間PH值和心率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。③T2時(shí)刻：三組間SpO2有差異，其余指標(biāo)均未見明顯差異。V40和N40組在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組支氣管鏡檢查持續(xù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但在T0-T2時(shí)間段內(nèi)SpO2>95%的時(shí)間長度/操作總長比值上N60組明顯優(yōu)于V40和N40組。表明60 L/min的高流量氧療能更好地維持患者的氧合，對(duì)于輕中度缺氧患者能提供更好的應(yīng)用效果。

3.3 本研究的優(yōu)勢 研究選擇在T0時(shí)刻給予21%的氧氣，以減少因供氧方式和時(shí)間的不同對(duì)數(shù)據(jù)采集結(jié)果的影響；在T0-T1時(shí)間段給予50%的氧氣以減少支氣管鏡檢查期間患者的低氧血癥；在檢查結(jié)束10 min（T2）給予35%的氧氣以促進(jìn)患者的氧合恢復(fù)，減少了試驗(yàn)結(jié)果的偏倚。結(jié)果表明，60 L/min的高流量鼻導(dǎo)管給氧在支氣管鏡檢查期間可提供更好的氧合作用，且在患者檢查后恢復(fù)期間也具有良好的氧合作用。對(duì)于治療低氧血癥呼吸衰竭患者，高流量鼻導(dǎo)管氧氣吸入比文丘里面罩更有效。另外，本研究中患者對(duì)高流量鼻導(dǎo)管氧氣吸入的耐受性非常好。有研究證明在嘗試高流量鼻導(dǎo)管給氧后，患者會(huì)偏向于繼續(xù)使用高流量氧鼻導(dǎo)管吸氧［19］。

3.4 研究的局限性 由于本研究樣本入選標(biāo)準(zhǔn)的限制，導(dǎo)致單一病種的可分析樣本量小，例如在N60組內(nèi)沒有寄生蟲病的患者，N40組中也僅有1例。這些單一病種的缺項(xiàng)分布可能導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚，需在以后的研究中進(jìn)一步對(duì)病種與高流量鼻導(dǎo)管給氧和氧合結(jié)果的關(guān)系進(jìn)行探討。另外，由于自身材料設(shè)計(jì)的限制，文丘里面罩不能模擬60 L/min的流速進(jìn)行試驗(yàn)［18］，也是本研究的缺陷。

4 小結(jié)

在40 L/min的流速下，文丘里面罩和高流量鼻導(dǎo)管的表現(xiàn)相似，而60 L/min的高流量鼻導(dǎo)管吸氧可以更大程度上保護(hù)患有輕度呼吸功能障礙的患者，能在低氧血癥恢復(fù)期提供好的氧合作用。