劉蓓蓓，王 楠，徐業(yè)芹，丁 培，徐 微

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，江蘇 南京 210004）

全球每年有超過100萬的早產(chǎn)兒因護(hù)理不當(dāng)而發(fā)生死亡，占新生兒死亡率的35%［1］。超過半數(shù)的極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)期認(rèn)知行為功能障礙，影響其日后學(xué)習(xí)、工作與生活。故，有效提高極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的護(hù)理質(zhì)量，提升喂養(yǎng)效率，促進(jìn)其神經(jīng)及體格發(fā)育至關(guān)重要［2］。 袋鼠式護(hù)理（kangaroo mother care,KMC），又稱皮膚接觸護(hù)理（skin-skin care，SSC），于20世紀(jì)80年代初由哥倫比亞兒科醫(yī)師Edgar Rey首次提出，是一種針對(duì)新生兒尤其是早產(chǎn)兒的有效護(hù)理方式［3］。研究提示，袋鼠式護(hù)理能顯著改善早產(chǎn)兒的生命體征，維持其呼吸、循環(huán)、體溫穩(wěn)定，提高能量代謝效率，確保睡眠規(guī)律等［4］。但袋鼠式護(hù)理對(duì)黃種人群極低出生體質(zhì)量?jī)盒袨榧绑w格發(fā)育影響的報(bào)道較為少見［5］。本研究主要探討袋鼠式護(hù)理對(duì)極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒喂養(yǎng)、行為發(fā)育及體格發(fā)育的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2017年2月—2019年2月收治于南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒科的162例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生體質(zhì)量在1500 g以內(nèi)；②胎齡＜37周。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并相關(guān)先天性疾病者，包括先天性心血管疾病、代謝相關(guān)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，以及中重度窒息、腸梗阻、腸道閉鎖等。將入組患兒按入院先后順序分為觀察組（n=81）與對(duì)照組（n=81）。觀察組：男 48 例，女 33 例，平均胎齡（29.65 ± 1.48）周；出生體質(zhì)量：1000～1499 g，平均（1357.20± 122.56）g。對(duì)照組：男 49例，女 32例，平均胎齡（30.27 ± 2.54）周；出生體質(zhì)量：1000～1499 g，平均（1368.21±123.58）g。兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，如采用暖箱保暖，加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)，給予皮膚護(hù)理，對(duì)患兒家屬實(shí)施健康教育等。護(hù)士常規(guī)每3小時(shí)給予患兒配方奶粉喂養(yǎng)，若有母乳送入，則優(yōu)先選擇母乳喂養(yǎng)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施袋鼠式護(hù)理，具體方法如下。

1.2.2.1 實(shí)施前準(zhǔn)備 ①患兒評(píng)估、人員培訓(xùn)及準(zhǔn)備。整個(gè)過程在專業(yè)的兒科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，先實(shí)施患兒行為與體格發(fā)育評(píng)估，評(píng)價(jià)實(shí)施袋鼠式護(hù)理的可行性，并加強(qiáng)護(hù)理人員關(guān)于袋鼠式護(hù)理的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。同時(shí)，對(duì)患兒父母進(jìn)行宣教，告知其實(shí)施袋鼠式護(hù)理的步驟、注意事項(xiàng)和觀察要點(diǎn)等。排除患兒及母親的相關(guān)禁忌證（如皮膚相關(guān)性疾病及母乳喂養(yǎng)禁忌證等），確保相關(guān)人員剪平指甲、去除配飾物，并在實(shí)施袋鼠式護(hù)理前完成進(jìn)食與如廁。指導(dǎo)患兒母親進(jìn)入監(jiān)護(hù)室前應(yīng)在家沐浴并更換干凈的睡衣，確保母親皮膚清潔與干燥。②環(huán)境準(zhǔn)備。為早產(chǎn)兒提供安靜、舒適、獨(dú)立的環(huán)境，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，確?；純荷w征平穩(wěn)。有條件時(shí)，可開設(shè)專門的袋鼠式護(hù)理病房，并配備暖箱、呼吸機(jī)、嬰兒床、吸氧及搶救設(shè)備、監(jiān)護(hù)儀等。保持房間光線暗淡，光源以可調(diào)節(jié)的床頭燈為主，以促進(jìn)早產(chǎn)兒形成正常的晝夜節(jié)律；確保病房安靜無噪音，促進(jìn)患兒睡眠。

1.2.2.2 具體實(shí)施方法 ①KMC實(shí)施方法：暖箱邊放置KMC專用躺椅，協(xié)助患兒母親以舒適坐姿倚靠，將只穿尿褲的早產(chǎn)兒以直立位或60°傾角置于其母親胸前，使早產(chǎn)兒俯臥于母親裸露的胸脯前并將頭置于母親的雙側(cè)乳房間，妥善固定?；純耗赣H一手托患兒臀部，另一手置于患兒背部，確保患兒頭部微微伸展并轉(zhuǎn)向一側(cè)、雙臂自然彎曲，并用包巾牢牢包裹患兒。采用分隔簾、吸盤掛鉤給患兒及家屬創(chuàng)造溫馨私密空間。其間，母親可與患兒輕聲交流并進(jìn)行撫觸。③KMC同時(shí)母乳喂養(yǎng)的實(shí)施方法：調(diào)松包巾，將患兒挪離其母親的一側(cè)乳房，輕輕按摩乳房3～5 min后擠出乳汁，并將新鮮母乳喂給患兒，之后將患兒再調(diào)整回KMC姿勢(shì)。其間注意觀察患兒膚色、皮溫和呼吸等情況。

1.2.2.3 實(shí)施時(shí)間及注意事項(xiàng) KMC于每日10：00-12：00實(shí)施，家屬每日參與喂奶1次，后期待患兒適應(yīng)后可適當(dāng)延長(zhǎng)喂養(yǎng)時(shí)間，以連續(xù)干預(yù)14 d為1個(gè)周期。母乳喂養(yǎng)過程中，需定時(shí)為患兒更換紙尿褲，并做好保暖；同時(shí)需密切關(guān)注患兒的生命體征，加強(qiáng)患兒呼吸道管理，確保早產(chǎn)兒呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，分析干預(yù)后兩組患兒體格發(fā)育及神經(jīng)行為發(fā)育指標(biāo)的變化情況。①喂養(yǎng)指標(biāo)：包括平均加奶速度、達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)的日齡。②體格發(fā)育指標(biāo)：每日測(cè)量并記錄患兒體質(zhì)量、頭圍以及身長(zhǎng)。采用軟尺測(cè)量頭圍及身長(zhǎng)，采用嬰兒電子稱重儀測(cè)量體質(zhì)量。③神經(jīng)行為發(fā)育指標(biāo)：采用新生兒神經(jīng)行為測(cè)定（Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA）進(jìn)行評(píng)估。待早產(chǎn)兒胎齡糾正至40周時(shí)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)包括27項(xiàng)行為能力及20項(xiàng)神經(jīng)反射，總分37分以上為正常。評(píng)估檢查在光線半暗且安靜的環(huán)境中實(shí)施，提前將患兒置于該環(huán)境中適應(yīng)30 min后再進(jìn)行測(cè)試。所有檢查在10 min內(nèi)完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒喂養(yǎng)指標(biāo)比較 住院期間，觀察組純母乳喂養(yǎng)率為90.1%，大于對(duì)照組的55.5%。兩組患兒喂養(yǎng)指標(biāo)比較詳見表1。

表1 兩組患兒喂養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組患兒體格發(fā)育情況比較 見表2。

表2 干預(yù)后兩組患兒體格發(fā)育情況比較

2.3 兩組患兒NBNA神經(jīng)行為測(cè)定得分比較 見表3。

表3 兩組患兒NBNA神經(jīng)行為測(cè)定得分比較

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒早期干預(yù)的必要性 早產(chǎn)兒出生后因器官系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，大多需要實(shí)施監(jiān)護(hù)。相對(duì)于居家護(hù)理環(huán)境而言，監(jiān)護(hù)室的燈光、噪聲、護(hù)理操作等不良刺激以及疼痛感受都會(huì)對(duì)患兒情感及心理造成嚴(yán)重的負(fù)面影響，不利于早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，極易導(dǎo)致早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育障礙，并影響其體格發(fā)育［6］。故有超過50%的早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒存在遠(yuǎn)期認(rèn)知與行為功能障礙［7］。但因早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期認(rèn)知行為功能障礙在嬰幼兒期無特異性表現(xiàn)，往往不被重視，大多直至學(xué)齡期出現(xiàn)學(xué)業(yè)和社會(huì)適應(yīng)性突出影響后方被識(shí)別，但此時(shí)已錯(cuò)過了神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)［8］。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率明顯升高，各種遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙逐漸顯現(xiàn)出來。故尋找一種可積極促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)、體格發(fā)育的方法勢(shì)在必行。

3.2 袋鼠式護(hù)理對(duì)早產(chǎn)兒發(fā)育影響的機(jī)制 袋鼠式護(hù)理作為一種新生兒護(hù)理干預(yù)模式，可有效改善新生兒的能量代謝、睡眠、呼吸與循環(huán)等功能，同時(shí)利于增進(jìn)母嬰關(guān)系［9］。KMC要求新生兒與母體長(zhǎng)時(shí)間大面積皮膚接觸，通過皮膚感知，在母嬰之間傳達(dá)聽、視、行為等相關(guān)信息，刺激早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，激發(fā)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)，提高神經(jīng)行為信息傳遞效率［10］。同時(shí)，皮膚感受刺激又可促進(jìn)患兒體內(nèi)生長(zhǎng)激素及兒茶酚胺等相關(guān)激素的分泌，提高機(jī)體糖、脂、蛋白質(zhì)、碳水化合物等能量物質(zhì)的代謝，增加早產(chǎn)兒攝奶量，促進(jìn)其機(jī)體發(fā)育［11］。此外，KMC還能通過大腦皮層反射促進(jìn)患兒胃腸道蠕動(dòng)，增加新陳代謝率，提高其機(jī)體免疫功能［12］。

3.3 袋鼠式護(hù)理對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)及發(fā)育的效果 此次研究結(jié)果顯示，觀察組平均加奶速度大于對(duì)照組，達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)日齡亦早于對(duì)照組。這提示，針對(duì)極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒實(shí)施袋鼠式護(hù)理，能顯著提高患兒母乳喂養(yǎng)效率，改善患兒的營養(yǎng)支持。同時(shí)，干預(yù)后兩組患兒體格發(fā)育及NBNA神經(jīng)行為測(cè)定結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒身長(zhǎng)、體重及頭圍增長(zhǎng)情況均顯著大于對(duì)照組；且行為能力、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、非條件反射、一般反應(yīng)能力得分也均明顯高于對(duì)照組。這也說明袋鼠式護(hù)理可有效改善極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的行為能力，對(duì)促進(jìn)其神經(jīng)系統(tǒng)和機(jī)體發(fā)育有積極作用。但關(guān)于袋鼠式護(hù)理對(duì)早產(chǎn)兒生理指標(biāo)影響的短期研究仍有一定爭(zhēng)議。如，有研究報(bào)告顯示，與非袋鼠式護(hù)理相比，袋鼠式護(hù)理期間，患兒會(huì)出現(xiàn)更頻繁的氧飽和度下降和正常呼吸功能減弱［13］。也有研究認(rèn)為，兩種護(hù)理方式對(duì)患兒生理指標(biāo)的影響并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［14］。而另有研究報(bào)道，KMC期間患兒發(fā)生氧飽和度下降或心動(dòng)過緩的頻率更少［15］。這也提示我們，在KMC過程中，若出現(xiàn)患兒血氧飽和度下降頻繁、患兒極度煩躁且不能安撫、明顯紫紺等情況時(shí)，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師并予積極處理，及時(shí)中止KMC，并將患兒抱回暖箱。本研究中，皆在早產(chǎn)兒生命體征平穩(wěn)時(shí)開始實(shí)施KMC，并在實(shí)施前5 min、干預(yù)過程中、干預(yù)后5 min分別進(jìn)行患兒體溫監(jiān)測(cè)，未出現(xiàn)低體溫、血氧飽和度下降等狀況。生理穩(wěn)定性的不確定性可能成為更廣泛應(yīng)用KMC的障礙，因此還需要更進(jìn)一步的研究論證。

4 小結(jié)

針對(duì)極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的袋鼠式護(hù)理，能有效提高患兒的母乳喂養(yǎng)效率，促進(jìn)其體格及行為能力發(fā)展，且干預(yù)過程中不良反應(yīng)少、安全性高，有一定臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。