擴張型心肌病是指以左心室擴張為特征[1]，并伴有收縮功能減退的一類心肌病，起病緩慢，病人在病情進展后出現(xiàn)心律失常、心力衰竭等臨床癥狀。有報道稱，近年來其發(fā)病率及死亡率呈逐年升高趨勢，隨著病情不斷進展，病人心功能減弱，其他系統(tǒng)功能也降低，西醫(yī)尚無特異性治療措施，主要通過強心、利尿、擴血管、干細胞治療和手術等方法改善病人心力衰竭癥狀，提高生活質(zhì)量[2]。有研究顯示，病人心力衰竭的發(fā)生可能與免疫功能失調(diào)有關[3]。中醫(yī)學根據(jù)病人證候，將其歸為“心悸” “胸痹”“飲證”的范疇，是由心腎氣虛、血瘀水停所致[4]，故治療采用益氣活血利水法。本研究采用自擬益氣活血利水方聯(lián)合曲美他嗪治療擴張型心肌病心力衰竭病人，觀察其對病人心肌功能和免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年1月—2017年10月收治的100例擴張型心肌病心力衰竭病人作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組50例。對照組，男33例，女17例；年齡49～77(61.59±9.70)歲；病程1～7(2.62±1.38)年；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級28例，Ⅳ12例。觀察組，男32例，女18例；年齡47～78(62.02±9.88)歲；病程1～6(2.35±1.26)年； NYHA心功能分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級29例，Ⅳ12例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考《心肌病診斷與治療建議》[5]制定的擴張型心肌病診斷標準：①具有胸悶、氣急、心悸等表現(xiàn)，并可伴有呼吸困難、下肢水腫；②體格檢查示：心率升高、心臟擴大，可聽見奔馬律、第三心音和第四心音；③超聲檢查示：男性左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)>5.5 cm，女性LVEDD>5.0 cm，左室射血分數(shù)(LVEF)<45%；④腦鈉肽>400 ng/L，磁共振檢查可以表現(xiàn)為心臟局限性肥厚。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]辨證為心腎氣虛、血瘀水停證。①主癥：心悸、氣短，動則尤甚；②次癥：胸悶、瀉下痞塊、尿少水腫、腹?jié)M納差、泡沫痰、自汗；③舌質(zhì)淡或暗紅，舌苔薄，脈細數(shù)。符合1項主證，2項以上次證以及舌脈象，即可診斷。

1.3 納入標準 ①符合西醫(yī)診斷標準以及中醫(yī)辨證；②心功能分級在Ⅱ級以上；③病人及家屬同意參與本次試驗，并簽署知情同意書，經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.4 排除標準 ①其他病因?qū)е碌男呐K擴大，如甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、糖尿病、缺血性心肌病；②合并其他心肌病，如風濕性心肌病、先天性心臟病等；③急性心力衰竭病人；④合并肝腎功能嚴重不全；⑤其他病因引起的心力衰竭；⑥有藥物過敏史；⑦有精神疾病史；⑧終末期心力衰竭病人。

1.5 方法 所有病人均給予常規(guī)治療，臥床休息，限制水鈉攝入及西藥標準化治療，包括貝那普利(上海新亞藥業(yè)閔行有限公司，生產(chǎn)批號20140523，10 mg)12.5 mg，口服，每日2次；單硝酸異山梨酯(魯南貝特制藥有限公司，生產(chǎn)批號20131021，20 mg)20 mg，每日2次；美托洛爾(珠海經(jīng)濟特區(qū)生物化學制藥廠，生產(chǎn)批號20130708，25 mg)12.5 mg，口服，每日2次；阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號20121124，20 mg)20 mg，口服，每日1次。對照組加用曲美他嗪[施維雅(天津)制藥有限公司，規(guī)格：20 mg]，20 mg，口服，每日3次。觀察組在對照組基礎上聯(lián)用自擬益氣活血利水方，藥物組成：黨參15 g，黃芪30 g，澤瀉15 g，丹參10 g，紅花10 g，豬苓15 g，茯苓15 g，葶藶子10 g，桂枝6 g，甘草6 g，上方加水500 mL，煎至100 mL，1 劑/日，分早、晚2次口服。4周為1療程，兩組均連續(xù)治療3個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 心肌功能 分別在治療前后，采用彩色多普勒超聲心動儀檢查病人LVEF、LVEDD、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)，并測量6 min步行距離(6MWT)。

1.6.2 免疫指標 分別于治療前后，抽取病人空腹靜脈血3 mL，使用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)檢測血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、轉化生長因子-β(TGF-β)的含量。操作嚴格按照試劑盒說明書進行，購于創(chuàng)祥生物科技有限公司。

1.6.3 中醫(yī)證候評分 在治療前后對病人心悸、氣短、胸悶等10項證候進行評分，分數(shù)越高癥狀越嚴重[7]。

1.6.4 不良反應 記錄不良反應發(fā)生情況。

1.7 療效評價 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]評價療效。①顯效：病人心力衰竭癥狀及體征基本消失，NYHA分級恢復到1級，心功能檢查明顯改善，中醫(yī)證候評分減少≥90%。②有效：病人心力衰竭癥狀及體征有所改善，NYHA分級改善1～2級，心功能檢查有所改善，中醫(yī)證候評分減少≥50%。③無效：病人病情無明顯變化，中醫(yī)證候評分減少<50%。④加重：病人癥狀及體征加重，NYHA分級心功能加重，中醫(yī)證候評分升高。

2 結 果

2.1 兩組治療前后心功能比較 治療后，觀察組LVEF、6MWT高于對照組，LVEDD、LVESV和LVEDV低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

組別例數(shù)時間 LVEF(%) LVEDD(mm) LVESV(mL) LVEDV(mL) 6MWT(m)對照組 50治療前36.52±2.79207.85±44.42131.21±32.38 4.42±0.87231.25±19.09治療后41.24±3.181)175.96±34.311)119.36±28.401) 2.65±0.561)315.59±28.621)觀察組 50治療前36.48±2.73205.18±42.56131.59±31.96 4.37±0.91238.37±18.74治療后44.76±3.591)2)156.32±29.261)2)93.65±24.441)2) 1.73±0.441)2)401.77±37.481)2)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.2 兩組治療前后免疫指標比較 治療后，兩組TNF-α、IL-6、TGF-β含量均明顯降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

組別 例數(shù)時間TNF-α(mg/L)IL-6(pg/mL)TGF-β(μg/L)對照組 50治療前11.36±3.19258.76±22.05338.49±25.70治療后8.14±2.201)204.66±18.241)185.45±14.271)觀察組50治療前11.30±3.23255.68±21.89336.71±25.01治療后4.76±1.011)2)182.92±14.301)2)133.66±11.391)2)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 治療后，觀察組中醫(yī)證候評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

2.4 兩組心絞痛療效比較 觀察組總有效率為94.00%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

組別例數(shù)治療前治療后對照組5018.68±4.319.15±2.161)觀察組5018.26±4.365.20±1.351)2)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

表4 兩組心絞痛療效比較

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較 對照組不良反應發(fā)生率為4.00%，觀察組不良反應發(fā)生率為10.00%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表5。病人經(jīng)對癥處理后均好轉。

表5 兩組不良反應發(fā)生情況比較

3 討 論

擴張型心肌病是臨床常見的心肌病之一，主要特征是左、右心室擴大，并伴有一系列心室功能減退的臨床表現(xiàn)[9]。在病情進展后，病人心室肌變薄、心肌細胞壞死，會出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等表現(xiàn)，心力衰竭不僅影響病人生活質(zhì)量，還會威脅病人生命，病死率較高[10]。臨床治療主要以對癥治療，改善病人癥狀為主，但選擇適合的藥物促進心臟重塑，逆轉心肌病變是研究的熱點。曲美他嗪是一類新型長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶(3-AKT)抑制劑，通過抑制3-AKT的活性，抑制了心肌細胞內(nèi)的脂肪酸氧化代謝，促進糖代謝，使心肌細胞能量代謝途徑得到優(yōu)化[11]，從而保護心肌細胞，提高心肌細胞能量利用，提高心肌收縮力，改善病人心力衰竭癥狀。

中醫(yī)學將擴張型心肌病心力衰竭歸為“心悸”“胸痹”“飲證”的范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載：“心脹者，煩心短氣，臥不安”。但關于其病因病機認識尚不統(tǒng)一，認為是其本為脾腎陽虛，標為水飲、瘀血、外邪和痰濁。外邪侵犯心肺，引起心悸；加入心陽不足，運化失調(diào)，引起心痛、水腫等。辨證為心腎氣虛、血瘀水停，故治療以益氣活血利水為主，本次使用自擬方，方中黨參有補血生津、補肺益氣的功效，現(xiàn)代藥理研究顯示，其具有增強機體免疫功能，增加心排血量的功能[12]。黃芪是補氣的良藥，具有益氣補中、補氣固表的作用。有研究顯示，黃芪能夠促進心肌細胞的DNA合成，促進心肌的修復[13]。澤瀉健脾利水；丹參活血祛瘀，清心除煩；紅花活血通經(jīng)，去瘀止痛；豬苓與茯苓利水滲濕；葶藶子有瀉肺降氣，祛痰平喘，利水消腫，泄熱逐邪的作用；桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣；最后加入甘草，調(diào)和諸藥，共奏活血利水、溫陽益氣的功效。

本研究結果顯示，觀察組LEVF、6MWT明顯高于對照組，LVEDD、LVESV與LVEDV均低于對照組(P<0.05)，與謝培怡等[14]的研究結果相符，說明益氣活血利水方能夠明顯改善病人心肌功能，增加心臟收縮能力。TNF-α、IL-6、TGF-β是常用的免疫指標，有研究發(fā)現(xiàn)，心臟變異會引起TNF-α、IL-6、TGF-β的異常升高，其含量與心力衰竭病情密切相關，參與心室重構、心肌壞死等病理過程[15]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組TNF-α、IL-6、TGF-β含量均明顯降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，說明聯(lián)合用藥能夠明顯降低TNF-α、IL-6、TGF-β含量，從而改善心臟病變。觀察組中醫(yī)證候評分低于對照組(P<0.05)，說明聯(lián)合用藥能改善病人臨床表現(xiàn)，提高生活質(zhì)量。觀察組心絞痛有效率為94.00%，高于對照組的80.00%(P<0.05)，說明聯(lián)用中藥益氣活血利水方能夠提高療效。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明加用中藥益氣活血利水方安全可靠，不會造成肝腎損傷。

綜上所述，益氣活血利水方聯(lián)合曲美他嗪治療擴張型心肌病心力衰竭，療效顯著，能夠明顯改善病人心功能，提高免疫功能，且不會增加用藥風險。