缺血性卒中后認(rèn)知損害是首發(fā)或復(fù)發(fā)的缺血性卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知損害。有研究表明，我國缺血性卒中后認(rèn)知損害的發(fā)病率高達(dá)37.9%，嚴(yán)重影響卒中病人的生活質(zhì)量[1]。由于腎臟與腦組織有著類似的血流動(dòng)力學(xué)特征，都屬于高容量低阻力器官，因此影響腎臟微血管病變的因素，亦有可能對腦產(chǎn)生類似的影響[2]。有研究表明，慢性腎臟病是認(rèn)知損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。但是目前關(guān)于缺血性卒中病人腎濾過功能指標(biāo)與認(rèn)知損害的關(guān)系方面的研究并不多見。本研究旨在分析缺血性卒中病人腎小球?yàn)V過率(GFR)和尿微量白蛋白與認(rèn)知損害的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 選取2015年5月—2017年5月我院收治的初發(fā)急性缺血性腦卒中病人86例。其中男55例，女31例；年齡54～76(67.22±11.47)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且為初次發(fā)??；②年齡18～80歲；③入院到起病時(shí)間<3 d；④頭顱CT或磁共振(MRI)證實(shí)為急性缺血性卒中且病變部位與新發(fā)癥狀相吻合；⑤入院神經(jīng)功能評(píng)分(NIHSS評(píng)分)<20分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中病人；②卒中合并其他腦血管疾病，如腦腫瘤、顱內(nèi)血腫、顱腦外傷等疾病者；③非首次發(fā)病者；④同時(shí)合并癡呆、帕金森病、腦梗死后遺癥及嚴(yán)重脫髓鞘病變等可影響認(rèn)知的疾病者；⑤長期服用改善智能藥物者；⑥無法完成神經(jīng)心理測試者。本研究所有入選研究對象均知情同意并簽署知情同意書，研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)討論通過。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)心理學(xué)測試 所有入選研究對象均在入組時(shí)(發(fā)病后3個(gè)月)，進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測試以評(píng)估其認(rèn)知功能狀態(tài)，其中神經(jīng)心理學(xué)測試項(xiàng)目包括蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表(Montrea Lcognitive Assessment scale，MoCA)、臨床癡呆量表(Clinical Dementia Rating，CDR) 及日常生活能力評(píng)估量表(Activities of Daily Living，ADL)。其中MoCA評(píng)分必須考慮被評(píng)估者的受教育程度，如被評(píng)估者受教育年限低于12年，可在總分基礎(chǔ)上加1分以校正受教育程度偏倚[6]。上述神經(jīng)心理學(xué)測試均由相同的經(jīng)驗(yàn)豐富、受過良好培訓(xùn)的神經(jīng)心理測試師進(jìn)行(對本研究內(nèi)容不知曉)。根據(jù)上述神經(jīng)心理學(xué)測試結(jié)果將缺血性卒中病人分為認(rèn)知障礙組和無認(rèn)知障礙組。認(rèn)知障礙判定標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙相關(guān)的主訴或癥狀；②MoCA評(píng)分<25分或CDR=0.5，且ADL評(píng)分<23分。認(rèn)知障礙組32例，其中男20例，女12例；年齡(67.92±10.54)歲。無認(rèn)知障礙組54例，其中男35例，女19例；年齡(65.52±10.72)歲。

1.2.2 標(biāo)本采集 所有研究對象在入組時(shí)晨起空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周肘靜脈血10 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀(奧林巴斯全自動(dòng)分析儀，日本)檢測血清總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FBG)、尿素氮、肌酐等指標(biāo)。并根據(jù)簡化腎臟病膳食改良試驗(yàn)公式計(jì)算GFR，GFR [mL/(min·1.73 m2)]=186×血肌酐 (mg/dL)-1.154×年齡-0.203，如研究對象為女性則乘以0.742。所有研究對象取清晨清潔中段尿10 mL，采用西門子DCA Vantage 分析儀散射比濁法(西門子公司，德國)測定尿微量白蛋白、免疫球蛋白G、轉(zhuǎn)鐵蛋白、α1微球蛋白、β2微球蛋白。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組GFR、尿微量蛋白水平比較 認(rèn)知障礙組MoCA評(píng)分、GFR水平顯著低于無認(rèn)知障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；認(rèn)知障礙組尿微量白蛋白、免疫球蛋白G、轉(zhuǎn)鐵蛋白、α1微球蛋白、β2微球蛋白水平顯著高于無認(rèn)知障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

組別例數(shù)MoCA評(píng)分(分)GFR(mL/min)尿微量白蛋白(mg/L)轉(zhuǎn)鐵蛋白(mg/L)免疫球蛋白G(mg/L)β2微球蛋白(mg/L)α1微球蛋白(mg/L)認(rèn)知障礙組 3220.48±2.5171.24±9.3828.54±6.553.86±0.697.31±1.671.71±0.7217.96±3.52無認(rèn)知障礙組5426.85±1.7287.47±9.5221.43±5.752.92±0.775.52±1.720.95±0.6214.33±3.25P0.0140.0000.0090.0130.0210.0360.025

2.3 認(rèn)知功能評(píng)分與GFR、尿微量蛋白水平的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示：缺血性卒中病人MoCA評(píng)分與GFR水平呈顯著正相關(guān)(r=0.721，P<0.001)，而與尿微量白蛋白、免疫球蛋白G、轉(zhuǎn)鐵蛋白、α1微球蛋白、β2微球蛋白水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。詳見表3。

表3 缺血性卒中病人MoCA評(píng)分與GFR、尿微量蛋白水平的相關(guān)性

3 討 論

缺血性卒中后認(rèn)知損害主要體現(xiàn)在注意力、執(zhí)行能力、處理速度以及空間記憶等方面，執(zhí)行能力下降主要包括抽象推理能力、工作記憶、言語流暢性及認(rèn)知靈活性等方面的受損[7-8]，認(rèn)知功能的下降可導(dǎo)致卒中的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸不佳，增加病人和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，研究認(rèn)知損害的發(fā)病機(jī)制以及臨床預(yù)測因素對控制和延緩認(rèn)知損害的發(fā)生具有極為重要的意義。GFR是判斷腎功能常用的有效指標(biāo)之一，也能夠反映腎臟血管微循環(huán)情況，而尿微量蛋白目前被認(rèn)為是反應(yīng)腎血管微循環(huán)的重要指標(biāo)[9-10]。

本研究結(jié)果表明，缺血性卒中認(rèn)知障礙病人GFR水平顯著低于無認(rèn)知障礙者，而尿微量蛋白水平則顯著高于無認(rèn)知障礙者， MoCA評(píng)分與GFR呈正相關(guān)，而與尿微量蛋白水平呈負(fù)相關(guān)。說明GFR和尿微量蛋白水平的高低與缺血性卒中病人認(rèn)知損害的程度有關(guān)聯(lián)?？赡芘c以下因素有關(guān)：①在血流動(dòng)力學(xué)特征方面，腎臟與腦具有一定程度上的共性，具體表現(xiàn)為兩者的血管床阻力均較低，對血壓波動(dòng)均有較高的敏感性，因此一旦存在相關(guān)的高危因素，則極易導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙以及發(fā)生透明樣變等病理改變，而這些變化恰恰是腎臟以及腦相關(guān)血管病變共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)[11-12]。某些導(dǎo)致微血管發(fā)生病理改變的因素作用在腎臟時(shí)表現(xiàn)為GFR值的降低以及尿微量蛋白水平的升高，而作用在腦中則表現(xiàn)為認(rèn)知功能的損害。②腦微出血是缺血性卒中后出現(xiàn)的重要病理改變，也是導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的重要原因之一[13]。有研究表明缺血性腦血管病病人GFR的下降與腦內(nèi)微出血的高出現(xiàn)率以及范圍擴(kuò)大相關(guān)[14]。有文獻(xiàn)報(bào)道腦微出血范圍的擴(kuò)大與其認(rèn)知損害的程度呈正比，且呈現(xiàn)明顯的累積效應(yīng)[15]。此外對于腔隙性梗死灶、白質(zhì)疏松、微出血以及增大的血管間隙等在缺血性卒中病人常見的腦小血管病變，有研究表明GFR和尿微量蛋白與其認(rèn)知損害程度呈顯著相關(guān)性。因此缺血性卒中病人的GFR和尿微量蛋白一方面可以反映腎功能狀態(tài)，另一方面可能與認(rèn)知功能有關(guān)[16]。

綜上所述，缺血性卒中病人GFR以及尿微量蛋白水平與其發(fā)生認(rèn)知損害密切相關(guān)。由于GFR和尿微量蛋白等指標(biāo)檢測較為簡便，而神經(jīng)心理評(píng)估費(fèi)時(shí)費(fèi)力，因此可作為認(rèn)知損害早期的預(yù)警指標(biāo)。