隨著社會的發(fā)展及生活方式的改變，冠心病已成為威脅人們健康的常見疾病。且其發(fā)病率仍在增長，危害極較大。冠狀動脈狹窄是冠心病的主要機制之一，而冠狀動脈粥樣硬化則是冠狀動脈狹窄的主要原因。在臨床救治中，復(fù)通狹窄冠狀動脈、恢復(fù)冠狀動脈血供、改善心肌缺血、挽救心肌細(xì)胞，可迅速有效緩解病情[1]。經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)由于復(fù)通狹窄冠狀動脈效果確切、創(chuàng)傷輕微、操作簡便，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。然而，如術(shù)后處置不當(dāng)，約1/5冠狀動脈支架植入病人在術(shù)后3～6個月內(nèi)會出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄，從而引起心肌缺血、心絞痛發(fā)作。因此，對冠狀動脈支架植入術(shù)后病人早期實施綜合性康復(fù)干預(yù)至關(guān)重要[2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月—2015年7月在我院行冠狀動脈支架植入術(shù)的119例病人。其中男83例，女36例；年齡37～72歲；冠心病病史3個月至15年；心功能Ⅰ～Ⅲ級；植入支架1～3個；合并高血壓病67例，糖尿病43例；文化程度：本科以上11例，專科38例，高中或中專53例，初中及以下17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合歐洲心臟病協(xié)會冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②第一次接受冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)，且手術(shù)成功；③心臟康復(fù)危險度為中、低危[4]；④無其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、運動系統(tǒng)疾病或精神障礙，可正常訓(xùn)練、溝通、交流。將119例病人分為對照組(56例)與干預(yù)組(63例)。兩組性別、年齡、病程、癥狀、病情、并發(fā)癥、文化程度、高危因素、工作狀況、煙酒史及各項常規(guī)檢查等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有病人自愿參加本研究，簽署知情同意書，經(jīng)我院倫理學(xué)委員會審核符合相關(guān)規(guī)定。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術(shù)后完全制動12 h，臥床3 d后開始在病床上行功能鍛煉。由醫(yī)護人員進行專病健康教育，常規(guī)行康復(fù)護理，根據(jù)病情應(yīng)用硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、抗血小板、β受體阻滯劑、他汀類等藥物，囑病人按相關(guān)疾病康復(fù)原則自行安排康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后常規(guī)隨訪6個月，定期復(fù)查血脂、血糖、肝功能、凝血功能、心電圖等。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組基礎(chǔ)上，給予早期綜合性康復(fù)干預(yù)。①培訓(xùn)干預(yù)員：病人住院期間主管住院醫(yī)師擔(dān)任干預(yù)員，共3名。從健康教育、康復(fù)訓(xùn)練、生活干預(yù)、心理干預(yù)、生活質(zhì)量量表評判等方面對干預(yù)員進行培訓(xùn)。②健康教育：由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的干預(yù)員組織實施，形式包括健康講座、印發(fā)健康宣傳指導(dǎo)書面建議、一對一健康輔導(dǎo)等，內(nèi)容包括早期綜合性康復(fù)干預(yù)的重要性、疾病終身治療的必要性及冠心病病因、機制、臨床表現(xiàn)、治療原則、預(yù)防方法、生活常識等。③康復(fù)運動：從術(shù)后12 h開始，術(shù)后3 d以內(nèi)，協(xié)助病人緩慢下床行走，每次5～10 min，適當(dāng)休息，運動與休息交替進行；術(shù)后第4天至術(shù)后1個月，以室內(nèi)緩慢步行為主，每次5 ～10 min，每日3～4次；如能耐受可行室外步行，每次5～10 min，休息10～15 min后，重復(fù)2～3次，或上下樓梯運動，1～2層樓，適當(dāng)休息；術(shù)后1個月后，病人采取步行、騎車、跳舞、體操、太極等運動形式，逐漸增加運動量，以心率提升幅度達(dá)到最快心率與靜息心率差值的50%～80%為宜，以病人不覺勞累為度，每次30～60 min，每周2～4次。以上運動過程中，如果病人自覺胸痛、胸悶或其他不適，則即刻結(jié)束運動，專人陪同來院診治。④生活干預(yù)：術(shù)后早期的進食原則為流食、少食多餐、溫?zé)徇m中，終生限制熱量攝入，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。戒煙戒酒、按時就餐、早睡早起。⑤心理干預(yù)：邀請病人參與制定康復(fù)計劃，使其主動配合康復(fù)干預(yù)。及時發(fā)現(xiàn)、消除病人的恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，及時解決病人心理問題，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后6個月比較兩組病人心絞痛發(fā)作情況、疾病認(rèn)知情況、血脂水平、生活質(zhì)量、心功能等。疾病認(rèn)知情況采用冠心病病人健康教育認(rèn)知缺陷問卷，共23道題，內(nèi)容包括對冠心病知識、出院指導(dǎo)、健康生活方式3個方面的認(rèn)知缺陷，得分越高則提示健康教育及認(rèn)知高危因素水平越差。生活質(zhì)量評定采用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)，內(nèi)容包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個方面[5]。心功能評估采用6分鐘步行試驗(6-minute walk test，6MWT)，囑病人沿走廊盡快來回直線行走，記錄6 min內(nèi)最長行走距離。如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作、難以忍受的呼吸困難等中止試驗指證，則立即停止試驗并給予相應(yīng)醫(yī)療處置。根據(jù)行走距離評估心功能分級：健康人一般6 min步行400～700 m，<150 m為重度心功能不全；150～425 m為中度心功能不全；426～550 m為輕度心功能不全。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗或秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心絞痛發(fā)作情況比較 干預(yù)組心絞痛發(fā)作率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組心絞痛發(fā)作情況比較 例(%)

與對照組比較，1)P<0.05

2.2 兩組疾病認(rèn)知得分比較(見表2)

組別例數(shù) 得分 干預(yù)組 63 55.26±9.631)對照組56 71.32±10.16

與對照組比較，1)P<0.05

2.3 兩組血脂水平比較(見表3)

組別例數(shù) 總膽固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)低密度脂蛋白(g/L)載脂蛋白A(g/L)載脂蛋白B(g/L)干預(yù)組 635.06±0.78 1.57±0.60 1.32±0.29 1.10±0.72 2.13±0.191.08±0.19 對照組 565.63±1.09 1.84±0.58 1.09±0.26 2.27±0.26 1.19±0.241.13±0.21P<0.05<0.05 <0.05 <0.05<0.05 >0.05

2.4 兩組生活質(zhì)量得分比較(見表4)

組別例數(shù)生理機能軀體疼痛生理職能一般健康狀況精力社會功能情感職能精神健康干預(yù)組 6373.67±14.8951.68±12.6772.06±15.89 66.03±11.95 57.13±13.2173.06±12.4642.03±12.7575.28±12.30對照組5663.28±8.36 36.46±14.62 62.76±11.9750.06±12.67 42.07±12.78 55.32±11.85 32.17±9.38 63.16±13.25P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.5 兩組心功能比較(見表5)

表5 兩組心功能比較 例

注：兩組心功能比較，P<0.05

3 討 論

冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)通過重建動脈局部、迅速解除冠狀動脈狹窄，能夠改善心肌血供及其微循環(huán)，達(dá)到有效緩解冠心病的作用，其療效確切，已得到臨床廣泛認(rèn)可[6]。然而，手術(shù)僅限于動脈局部重建，無法改變、阻斷動脈粥樣硬化進程，無法逆轉(zhuǎn)冠心病的病理過程，無法徹底根除發(fā)生心血管事件的危險因素[7]。同時，介入手術(shù)操作還可能傷及動脈血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞部分受損脫落，引發(fā)血小板附壁、聚集，血管內(nèi)膜增殖增厚，增加動脈管腔狹窄風(fēng)險；另外，支架本身也可能會引起冠狀動脈再狹窄[8]。因此，術(shù)后仍可能出現(xiàn)心血管事件再發(fā)。所以，在冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)后早期進行綜合康復(fù)干預(yù)非常重要。

冠心病病人的早期綜合康復(fù)干預(yù)是指應(yīng)用目的明確、作用協(xié)同的健康教育、康復(fù)運動、飲食指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、服藥指導(dǎo)、監(jiān)測生理指標(biāo)等多種綜合性干預(yù)措施，使病人心臟功能最大程度康復(fù)，預(yù)防心血管事件發(fā)生，并改善疾病預(yù)后、提高生活質(zhì)量、回歸社會生活的綜合舉措，是心臟病分級預(yù)防的重要組成部分。綜合康復(fù)干預(yù)可通過全方位的干預(yù)措施，使冠心病病人的身體、心理、社會功能處于最佳狀態(tài)，起到穩(wěn)定、延緩，甚至在一定程度上逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進程的作用，達(dá)到降低疾病致殘率、致死率的目的[9]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組接受以康復(fù)運動為主要內(nèi)容的早期綜合性康復(fù)干預(yù)后，心絞痛發(fā)作率較對照組顯著降低。缺乏運動是冠心病的主要病因之一，而科學(xué)的康復(fù)運動則可通過降低內(nèi)皮素水平、降低血小板活性、提高纖溶酶活性、防止血小板附壁聚集形成血栓，確保動脈血流通暢，降低心血管事件風(fēng)險，達(dá)到預(yù)防、治療冠心病的作用[10]?？祻?fù)運動還可通過消退動脈硬化斑塊、增加冠狀動脈血管內(nèi)徑、建立冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，逐步改善心肌供氧[11]?？祻?fù)運動還促使骨骼肌利用氧氣效能增加，病人運動狀態(tài)下所需血流減少、必須心輸出量下降、心臟負(fù)擔(dān)大幅減輕、心肌耗氧量降低，心臟能得到有效保護[12]。干預(yù)組疾病認(rèn)知方面較對照組顯著改善，這也是干預(yù)組術(shù)后心絞痛發(fā)作率低的重要原因之一。干預(yù)組血脂水平優(yōu)于對照組，提示早期綜合性康復(fù)干預(yù)對于控制血脂效果顯著?？茖W(xué)的康復(fù)運動使病人體內(nèi)脂肪消耗、乳糜和極低密度脂蛋白分解增加，高密度脂蛋白含量增加；由于健康教育到位，干預(yù)組病人對疾病認(rèn)知更準(zhǔn)確，對防治方案依從性更好，飲食控制更加科學(xué)規(guī)范。膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、載脂蛋白B與冠狀動脈硬化、冠狀動脈狹窄有關(guān)系；高密度脂蛋白可通過限制動脈血管平滑肌細(xì)胞攝取膽固醇、抑制膽固醇蓄積、促進易沉淀膽固醇游離出動脈壁等機制[13]，降低心臟事件發(fā)生概率；載脂蛋白A則通過促進膽固醇代謝，阻止動脈硬化的發(fā)生發(fā)展。在反映生活質(zhì)量的生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康等8個方面，干預(yù)組均顯著優(yōu)于對照組?？祻?fù)運動能改善病人心肌缺血癥狀，降低心血管不良事件發(fā)生率，提升心功能，提高運動耐力，使病人生活舒適度得到提升；早期綜合性康復(fù)干預(yù)能使病人全面、系統(tǒng)地獲取冠心病健康教育知識，主動糾正不良生活方式，理性對待疾病，科學(xué)鍛煉。干預(yù)組心功能水平顯著優(yōu)于對照組，表明早期綜合康復(fù)干預(yù)能改善心功能。

綜上所述，早期綜合性康復(fù)干預(yù)使冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)后病人在心臟康復(fù)及生活質(zhì)量提升方面顯著獲益。