H型高血壓是伴高同型半胱氨酸血癥的特殊類型高血壓，近幾年，諸多研究顯示高同型半胱氨酸、高血壓，二者具有強(qiáng)烈協(xié)同作用，其心腦血管病的發(fā)生較單純高血壓高約5倍，較正常人高25～30倍[1]，引起了廣泛關(guān)注。本研究重點探討H型高血壓與急性心肌梗死(AMI)病人病情及預(yù)后的相關(guān)性，希望指導(dǎo)臨床及早預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2018年10月在我院心內(nèi)科就診的H型高血壓合并AMI病人128例，其中男82例，女46例；年齡(63.17±11.34)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：H型高血壓病人既往有高血壓病史未檢測及干預(yù)，此次入院化驗同型半胱氨酸(Hcy)>10 μmol/L，近期未服用葉酸及B族維生素或類似藥物，無嚴(yán)重肝腎功能障礙及甲狀腺功能減退、嚴(yán)重貧血者；AMI病人包括ST段抬高及非ST段抬高心肌梗死病人，心肌酶譜增高>2倍以上。

1.2 方法 收集所有研究對象的臨床資料，包括年齡、性別、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心電圖等。所有研究對象均于入院次日清晨空腹抽取外周血5 mL，化驗心肌酶譜及氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、Hcy水平(采用酶法測定)。所有病人均在入院1周時評估心臟彩超及測定左心功能。所有病人冠狀動脈造影檢查均在本院導(dǎo)管室進(jìn)行，包括急診及常診，應(yīng)用GE數(shù)字減影機(jī)，用Judkins法經(jīng)右手橈動脈或右股動脈穿刺，多角度、多體位投照，由兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對冠狀動脈病變進(jìn)行判斷，有疑義時請主任醫(yī)師決定，判斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈造影顯示左主干、左前降支、左回旋支或右冠狀動脈至少一支管腔狹窄>50%。冠狀動脈病變Gensini積分計算：①冠狀動脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)病變計0分，狹窄<25%計1分，狹窄25%～<50%計2分，50%～<75%計4分，75%～<90%計8分，90%～99%計16分，完全堵塞計32分。②將冠狀動脈分為15段，對每段進(jìn)行檢查，左主干1段，發(fā)現(xiàn)病變則在原有得分×5；左前降支分5段，近段×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段×1，第一對角支×1，第二對角支×0.5；左回旋支分5段，近段×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段×1，第一鈍緣支×0.5，第二鈍緣支×0.5；右冠狀動脈分4段，近段×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段×1，后降支病變×1。每例病人冠狀動脈病變程度的最終積分為各分支之和[2]。分析血漿Hcy水平與血壓、心肌酶、心功能、Gensini評分及預(yù)后的相關(guān)性

2 結(jié) 果

2.1 不同冠狀動脈狹窄程度病人Hcy水平比較 狹窄程度<50%的病人Hcy水平低于狹窄程度≥50%的病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

狹窄程度例數(shù)Hcy<50%7116.32±8.23≥50%5725.48±9.06

注：t=-5.983，P=0.000

2.2 血清Hcy水平與各指標(biāo)間相關(guān)性分析 血清Hcy與肌酸激酶同工酶(CKMB)、肌鈣蛋白I(TnI)、NT-proBNP、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均具有正相關(guān)性。詳見圖1～圖5。

圖1 Hcy與CKMB的相關(guān)性(r=0.861，P=0.000)

圖2 Hcy與TnI的相關(guān)性(r=0.857，P=0.000)

圖3 Hcy與NT-proBNP的相關(guān)性(r=0.736，P=0.000)

圖4 Hcy與LVEDD的相關(guān)性(r=0.708，P=0.000)

圖5 Hcy與LVEF的相關(guān)性(r=-0.746，P=0.000)

2.3 血清Hcy水平與Gensini評分的相關(guān)性(見圖6)

圖6 Hcy與Gensini評分的相關(guān)性(r=0.544，P=0.000)

2.4 SBP與CKMB、TnI、NT-proBNP、LVEDD、Gensini評分的相關(guān)性(見圖7～圖11)

圖7 SBP與CKMB的相關(guān)性(r=-0.722，P=0.000) 圖8 SBP與TnI的相關(guān)性 (r=-0.750，P=0.000)

圖9 SBP 與NT-proBNP的相關(guān)性(r=-0.707，P=0.000) 圖10 SBP與LVEDD的相關(guān)性 (r=-0.601，P=0.000)

圖11 SBP與Gensini評分的相關(guān)性(r=-0.675，P=0.000)

2.5 血清Hcy水平與SBP、DBP的相關(guān)性(見圖12、圖13)

圖12 Hcy與SBP的相關(guān)性(r=-0.739，P=0.000) 圖13 Hcy與DBP的相關(guān)性(r=-0.710，P=0.000)

2.6 不同Hcy水平病人不良事件發(fā)生情況(見表2)

表2 不同Hcy水平病人不良事件發(fā)生情況 例(%)

注：Z=11.133，P=0.011

3 討 論

近年來，H型高血壓防治作為國家十二五、十三五重大科研項目，與缺血性心臟病、腦卒中、腎功能不全密切相關(guān)。大量研究表明，H型高血壓即高Hcy、高血壓在導(dǎo)致心血管事件發(fā)生方面二者具有明顯協(xié)同作用。國際同型半胱氨酸研究協(xié)作組的薈萃分析表明，Hcy每升高5 μmol/L缺血性心臟病風(fēng)險升高33%，Hcy每降低3 μmol/L可以減少11%的缺血性心臟病發(fā)病風(fēng)險[3]。Ghosh等[4]研究顯示，Hcy能預(yù)測斑塊穩(wěn)定性，易損斑塊炎癥反應(yīng)導(dǎo)致Hcy升高。Esteghamati等[5]發(fā)現(xiàn)H型高血壓病人極易發(fā)生發(fā)展至冠心病，且遠(yuǎn)期冠心病不良結(jié)局發(fā)生概率倍增。本研究探討H型高血壓病人發(fā)生心肌梗死時各項指標(biāo)的相關(guān)性，闡述H型高血壓與AMI病情的相關(guān)性，以及早干預(yù)，改善預(yù)后。

目前研究認(rèn)為，血清Hcy是一種含硫氨基酸，在細(xì)胞內(nèi)由蛋氨酸代謝脫甲基后形成，高Hcy致冠心病機(jī)制：Hcy可通過氧化作用產(chǎn)生一系列活性氧中間產(chǎn)物來促進(jìn)一氧化氮的降解與抑制一氧化氮的合成，從而致使血管功能異常[6]；高Hcy具有血管毒性，可通過自身氧化生成超氧化物和過氧化氫，使血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)血栓形成，內(nèi)皮素分泌增加，脂質(zhì)代謝紊亂，刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，加重動脈粥樣硬化；打破血液系統(tǒng)的凝血抗凝血系統(tǒng)的平衡，激化血栓形成；破壞機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡，引起血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致并加重心肌梗死[7]；有研究提示，Hcy水平升高可影響斑塊形態(tài)，增加斑塊面積[8]。

本研究結(jié)果顯示，冠狀動脈狹窄程度與Hcy水平有關(guān)系，血清Hcy越高，冠狀動脈病變越重，這說明血清Hcy升高可視為急性冠狀動脈綜合征的一個重要危險因素。隨著血清Hcy增高，心肌梗死病情加重，不良事件發(fā)生率升高。Hcy不僅可用于判斷冠心病的發(fā)生及其嚴(yán)重程度，還可用于判斷急性冠脈綜合征和冠狀動脈介入治療的預(yù)后[9]。2014年Ma等[10]探討高同型半胱氨酸血癥與AMI短期預(yù)后的相關(guān)性得出高Hcy組心力衰竭、心臟破裂、死亡的發(fā)生率和總心血管事件較正常Hcy組顯著增加。因此，高水平Hcy對心血管疾病發(fā)生風(fēng)險具有重要的預(yù)測作用，提醒臨床及早預(yù)防。

本研究結(jié)果顯示，H型高血壓病人發(fā)生心肌梗死時，血清Hcy越高，心肌酶越高，即心肌梗死面積越大，心功能越差，NT-proBNP越高，1周心臟彩超評估LVEF越低，LVEDD越大，冠狀動脈病變越重，評分越高，提示預(yù)后越差。Schaffer等[11]研究證實H型高血壓與冠心病心肌梗死、病變嚴(yán)重程度呈顯著相關(guān)性，Hcy水平越高，嚴(yán)重病變發(fā)生率越高，病情越重。有研究提示，Hcy水平可影響斑塊形態(tài)，增加斑塊面積[12]。歐洲的集中行動項目的一個病例對照研究證明了Hcy水平和男女冠狀動脈病變風(fēng)險的連續(xù)性關(guān)系[13]。呂偉等[14]研究H型高血壓合并急性冠脈綜合征病人入院2 h血漿NT-proBNP水平顯著高于對照組，說明H型高血壓病人發(fā)生心肌梗死、心力衰竭概率更大。血清Hcy水平與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，Hcy水平越高，冠狀動脈病變越重，心肌缺血程度越重，心功能損害就重。早在2003年，Vasan等[15]就研究證實血清Hcy水平可預(yù)測冠心病病人心力衰竭的風(fēng)險。文獻(xiàn)報道Hcy可通過增加基質(zhì)金屬蛋白酶活性及膠原蛋白表達(dá)來誘導(dǎo)左心室肥大及心肌纖維化，增加肥大細(xì)胞浸潤，冠狀小動脈增厚，導(dǎo)致心室重構(gòu)和減少冠狀動脈血流，從而導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生[16]。高Hcy導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷還可以引起舒張因子、收縮因子比例失調(diào)，血管舒縮功能障礙引起此類病人平素血壓升高[17]，進(jìn)而導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，一旦心肌梗死發(fā)生很快發(fā)生心力衰竭。本研究結(jié)果表明，Hcy越高，發(fā)生心肌梗死時病情越重，血壓反而降低，越容易發(fā)生心源性休克。從而也支持了心力衰竭發(fā)生后泵功能衰竭、心輸出量減少。提示：臨床工作中應(yīng)預(yù)防心功能不全的發(fā)生，早期應(yīng)用利尿劑、重組人腦利鈉肽甚至主動脈球囊反搏等。本研究Hcy水平與血壓呈負(fù)相關(guān)，研究對象是高Hcy合并心肌梗死病人，血壓反而降低是因為H型高血壓病人發(fā)生心肌梗死病情重，泵衰竭后心輸出量減少導(dǎo)致血壓降低。

綜上所述，Hcy水平與冠心病心肌梗死嚴(yán)重程度相關(guān)，H型高血壓與急性心肌梗死病情及預(yù)后密切相關(guān)，積極平穩(wěn)降壓的同時干預(yù)Hcy水平，可有效減少心血管事件發(fā)生率。