隨著我國人口老齡化進程的加快，缺血性心臟病中致死性最強的急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的發(fā)病率逐年升高[1]。致死性ACS病人中80%是65歲以上的老年病人[2]。ACS的危險因素在不同民族、年齡、地域人群中的相對重要性存在一定差異[3-4]。研究證實血清胱抑素 C(Cystatin C，CysC)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、膽紅素與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展關系密切[5-7]。本研究旨在探討新疆地區(qū)維吾爾族老年ACS病人CysC、ALT、膽紅素水平與冠狀動脈病變嚴重程度的關系，從而為新疆地區(qū)維吾爾族老年ACS病人的積極干預及早期診治提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月1日—2016年12月31日在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院診斷為ACS并住院行冠狀動脈造影，且年齡≥65歲的維吾爾族病人150例為ACS組，年齡65～93(71.29±5.20)歲；同期以胸悶和胸痛等不典型癥狀在我院住院行冠狀動脈造影排除ACS且年齡≥65歲的維吾爾族病人70例為非ACS組，年齡65～78(70.11±3.76)歲。納入標準：①不穩(wěn)定型心絞痛，為近1個月內新發(fā)的心絞痛或1個月內心絞痛惡化加重，即心絞痛分級至少增加1級，或至少達到Ⅲ級[加拿大心血管病學會(Canadian Cardiovascular Society，CCS)分級]，以及休息時發(fā)作的心絞痛，心電圖有至少兩個相鄰導聯(lián)出現(xiàn)新的或動態(tài)的ST段或T波改變，肌鈣蛋白T(cTnT)檢查正常(正常值<0.05 μg/L)；②急性心肌梗死，為胸痛持續(xù)時間>20 min，起病24 h內，心電圖有至少兩個相鄰導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高或壓低或cTnT>0.1 μg/L；③冠狀動脈造影或血管超聲或心肌顯像證實為ACS；④住院期間行冠狀動脈造影檢查，病史、血液學檢查資料及手術記錄完整。排除標準：①患先天性心臟病、大動脈疾病、心肌病、血管先天發(fā)育異常、重癥感染、嚴重肝腎功能不全、肝炎等疾病的病人；②在外科手術、介入治療等醫(yī)療行為中發(fā)生的急性心肌梗死；③維吾爾族以外的其他民族病人。

1.2 方法 收集病人性別、年齡、體質指數(shù)(BMI)、吸煙史、冠心病家族史、高血壓病史、糖尿病史以及合并腦血管疾病史等基本資料和既往病史，高血壓病、糖尿病、高脂血癥、腦血管疾病的診斷分別采用“2010年中國高血壓防治指南”“2013年歐洲心臟病學會糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病診療指南”“中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)”“中國腦血管疾病分類2015”[8-11]。病人入院次日早晨于禁食禁水12 h后抽取靜脈血送檢驗科，采用全自動生化分析儀檢測CysC、ALT、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)等生化指標。冠狀動脈評價方法：采用Judkin′s 法多體位投照行冠狀動脈造影檢查，根據(jù)美國心臟協(xié)會(AHA)冠狀動脈血管圖像分段評價標準和Gensini積分系統(tǒng)對每支血管病變程度進行定量評定計算總積分[12]，Gensini積分=∑(冠狀動脈狹窄程度×病變部位系數(shù))。根據(jù)Gensini積分將病人分為低分組(0～29分)45例、中分組(30～59分)44例、高分組(≥60分)61例，比較各組CysC、ALT、TBIL、DBIL、IBIL水平，并分析其與Gensini積分的相關性。

2 結 果

2.1 ACS組與非ACS組臨床資料比較(見表1)

2.2 維吾爾族老年ACS病人不同Gensini積分組臨床資料比較 維吾爾族老年ACS病人 Gensini積分低分組、中分組、高分組組間年齡、性別、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨著Gensini積分增加，維吾爾族老年ACS病人CysC、ALT水平升高，TBIL、IBIL水平降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表1 非ACS組與ACS組臨床資料的比較

表2 維吾爾族老年ACS病人不同Gensini評分組臨床資料比較

2.3 維吾爾族老年ACS病人Gensini積分與CysC、ALT、膽紅素水平的相關性 采用Spearman相關分析發(fā)現(xiàn)，Gensini積分與CysC、ALT均呈正相關(r值分別為0.574、0.415，P均<0.001)，與TBIL、IBIL呈負相關(r=-0.360，P<0.001；r= -0.163，P=0.047)。

2.4 維吾爾族老年ACS病人CysC、ALT、膽紅素水平對冠狀動脈病變程度的影響 以CysC、ALT、TBIL、IBIL水平為自變量，以Gensini積分(低、中分=0，高分=1)為因變量，采用Logistic回歸分析代入回歸方程，排除混雜因素后得到：CysC、ALT水平升高，TBIL、IBIL水平降低是導致維吾爾族老年ACS病人Gensini積分升高的危險因素，其中CysC與高Gensini積分關系最密切。詳見表3。

表3 CysC、ALT、膽紅素水平對冠狀動脈病變的Logistic回歸分析

3 討 論

病理解剖、影像學檢查以及冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈病變的程度、范圍和累及冠狀動脈的支數(shù)隨著年齡增長而增加，致死性ACS病人中80%是65歲以上的老年病人[2]。已有研究表明，新疆地區(qū)維吾爾族急性冠脈綜合征的發(fā)病率高于當?shù)貪h族人群，冠狀動脈病變程度及危險因素也存在一定的差異[2，13-15]。

以往研究表明，CysC 參與和調節(jié)炎癥過程，減少細胞外基質降解，導致血管壁重構，從而促進動脈粥樣硬化的發(fā)展[16]。高CysC可以從蛋白質代謝水平直接影響血管內壁，與動脈硬化斑塊的穩(wěn)定性相關，可能對心臟、血管有毒性作用[17]。Kiyosue等[18]研究發(fā)現(xiàn)，CysC與冠心病的發(fā)生、發(fā)展相關，但僅體現(xiàn)在年齡>65歲的老年受試者中，CysC可能是老年ACS病人獨立的危險因素。ALT影響冠狀動脈狹窄程度的機制尚不明確。有研究認為ALT是機體潛在炎性標志物，其水平升高可提示肝臟炎癥。非酒精性脂肪性肝病在長期胰島素抵抗狀態(tài)下，胰島素抑制胰酶作用被破壞，肝臟脂肪沉積過多，使肝臟脂肪變性。脂肪組織釋放大量炎性因子，加重肝損傷，加速全身炎癥反應及冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生[19-20]。膽紅素在肝細胞內經(jīng)過復雜的化學反應代謝轉變而成，是血紅蛋白及其他血紅素蛋白中的血紅素在巨噬細胞或其他網(wǎng)織內皮細胞及肝細胞中的代謝產(chǎn)物，過去一直被認為是一種有毒的代謝廢物，僅用于臨床診斷肝膽疾病。近年來研究發(fā)現(xiàn)，膽紅素是體內強有力的內源性抗氧化劑，循環(huán)中不同類型的膽紅素均是有效的抗氧化物質，可清除超氧自由基的損傷和保護人體低密度脂蛋白對抗超氧化損傷，從而防止和降低動脈硬化的發(fā)生[21]。研究證明，低血清膽紅素可能阻礙膽固醇的溶解和經(jīng)膽汁清除，從而增加血清膽固醇水平，血清總膽紅素水平與高血壓和動脈粥樣硬化性疾病呈負相關[22]。

Gensini積分是對冠狀動脈病變程度評估的一種非常有效的方法，在積分評估系統(tǒng)中兼顧到冠狀動脈狹窄的部位和程度，冠狀動脈病變越嚴重，Gensini積分越高。本研究根據(jù)Gensini積分將病人分為低分組、中分組、高分組，發(fā)現(xiàn)隨著Gensini積分增加，CysC、ALT水平升高，TBIL、IBIL水平降低。 Gensini積分與CysC、ALT呈正相關，與TBIL、IBIL呈負相關。通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)CysC、ALT水平升高，TBIL、IBIL水平降低是導致維吾爾族老年ACS病人Gensini積分升高的危險因素，其中CysC與高Gensini積分關系最密切。這充分說明CysC、ALT水平升高，TBIL、IBIL水平降低與維吾爾族老年ACS病人冠狀動脈病變嚴重程度相關。CysC、ALT水平升高，TBIL、IBIL水平降低是維吾爾族老年ACS病人冠狀動脈病變程度加重的危險因素，與朱楨燕等[23-25]研究結果一致。

綜上所述，維吾爾族老年ACS病人CysC、ALT水平升高，TBIL、IBIL水平降低是冠狀動脈病變程度加重的危險因素，上述指標對維吾爾族老年ACS病人冠狀動脈病變嚴重程度具有較可靠的預測價值。在臨床工作中對維吾爾族老年ACS病人進行CysC、ALT、TBIL、IBIL水平的檢測，早期進行干預治療，對預防急性冠脈事件的發(fā)生具有重要臨床意義。由于本研究為回顧性研究，樣本量有限，上述研究結果需加大樣本量，必要時設計前瞻性的臨床研究進一步驗證。