張曉琳 高敏 楊愛(ài)明

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科 浙江 杭州 310000）

開(kāi)胸被認(rèn)為是最痛苦的外科手術(shù)之一[1]。胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）與開(kāi)胸術(shù)相比，VATS的術(shù)后疼痛雖減少但仍不容忽視[2]。阿片類藥物是全麻的一大要素，因其副作用，減少阿片類藥物的使用已經(jīng)變得重要[3]。藥物和神經(jīng)阻滯等可減少術(shù)中阿片類藥物的使用[4]。

前鋸肌平面阻滯（serratus plane block，SPB）通過(guò)阻斷胸腔內(nèi)側(cè)壁肋間神經(jīng)的側(cè)支緩解疼痛[5]。該技術(shù)因簡(jiǎn)便安全，已被廣泛應(yīng)用于疼痛管理[6]。

然而，術(shù)中SPB的作用研究尚少。因此，我們研究了SPB對(duì)VATS術(shù)中阿片類藥物的使用、蘇醒時(shí)間和患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。50名ASA分級(jí)I～Ⅱ級(jí)、年齡20～75歲的患者在全身麻醉下接受三孔VATS肺葉切除術(shù)，排除有局麻藥過(guò)敏史、凝血功能異常、穿刺部位感染和全身感染者。

1.2 分組

50名患者隨機(jī)分為兩組，G組（n=25）接受常規(guī)全身麻醉，S組（n=25）全身麻醉誘導(dǎo)前在準(zhǔn)備間接受了SPB。數(shù)據(jù)由不知曉分組情況的麻醉醫(yī)師收集。

1.3 麻醉處理

SPB均由一名麻醉醫(yī)生實(shí)施。常規(guī)消毒鋪巾，腋中線處使用超聲高頻探頭識(shí)別第五肋，然后清晰地識(shí)別出前鋸肌和背闊肌。使用貝朗D型神經(jīng)叢刺激針，平面內(nèi)技術(shù)下將針置于前鋸肌和背闊肌之間的筋膜間隙，注射20ml 0.375%羅哌卡因。

常規(guī)監(jiān)測(cè)，異丙酚（2mg/kg）、瑞芬太尼（0.3～1.0mg /kg/min）、羅庫(kù)溴銨（0.8mg/kg）進(jìn)行全麻誘導(dǎo)后，給予雙腔支氣管插管；橈動(dòng)脈穿刺置管以連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓；術(shù)中通過(guò)調(diào)整異丙酚劑量來(lái)維持腦電雙頻指數(shù)（BIS） 40～60，調(diào)整瑞芬太尼劑量來(lái)維持血壓和心率在基線的70%～130%之間；每30分鐘給予羅庫(kù)溴銨（0.2mg/kg）。如遇難以通過(guò)調(diào)整異丙酚、瑞芬太尼劑量、液體治療來(lái)改善突然出現(xiàn)的低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速時(shí)，必要時(shí)給予適當(dāng)血管活性藥物。術(shù)畢給予所有患者舒更葡糖4mg/kg。BIS 80以上、意識(shí)清醒、自主呼吸及肌力完全恢復(fù)后拔管。

1.4 觀察指標(biāo)

本研究的主要觀察指標(biāo)是術(shù)中瑞芬太尼的使用情況。次要指標(biāo)是蘇醒時(shí)間、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、心率（heart rate，HR）和用于控制血壓和HR的搶救藥物劑量。SBP和HR的記錄時(shí)間設(shè)定為1h，因?yàn)轭A(yù)試驗(yàn)時(shí)平均手術(shù)時(shí)間（107.2min）小于2h。誘導(dǎo)前、劃皮時(shí)、劃皮后5min、15min、30min、60min時(shí)記錄SBP和HR。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

基于預(yù)試驗(yàn)計(jì)算樣本大小，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

本試驗(yàn)共入選50例患者。其中4例被排除：3例因轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)剔除（2例來(lái)自G組，1例來(lái)自S組），S組1例因發(fā)現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移停刀，因此最終納入46名患者。一般資料，麻醉和手術(shù)持續(xù)時(shí)間以及初始SBP和HR，各組之間沒(méi)有差異（表1）。術(shù)中瑞芬太尼使用量，與G組（1047.7±390.8mg）相比，S組（519.9±246.7mg）顯著降低（P＜0001）（表2）。蘇醒時(shí)間上，S組（10.8±4.6分鐘）較G組（14.9±6.1分鐘）明顯縮短（P=0.01）（表2）。在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)，各組之間的SBP和HR沒(méi)有顯著差異（表3和表4）。兩組之間用于控制血壓和HR的搶救藥物劑量沒(méi)有顯著差異。

沒(méi)有觀察到神經(jīng)阻滯相關(guān)的并發(fā)癥。

表1 一般資料比較（n=23,±s）

表1 一般資料比較（n=23,±s）

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表2 兩組術(shù)中瑞芬太尼使用量及術(shù)后蘇醒時(shí)間比較（n=23,±s）

表2 兩組術(shù)中瑞芬太尼使用量及術(shù)后蘇醒時(shí)間比較（n=23,±s）

注：術(shù)中瑞芬太尼用量及術(shù)后蘇醒時(shí)間上，顯著少于G組

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表3 不同時(shí)間點(diǎn)SBP（mmHg，n=23,±s）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)SBP（mmHg，n=23,±s）

注：在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)，各組之間的SBP沒(méi)有顯著差異。

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表4 不同時(shí)間點(diǎn)HR（bpm，n=23,±s）

表4 不同時(shí)間點(diǎn)HR（bpm，n=23,±s）

注：在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)，各組之間的HR沒(méi)有顯著差異。

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3.討論

在本研究中，我們證實(shí)在VATS肺葉切除術(shù)的患者中，全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下SPB與全麻相比，顯著降低了術(shù)中瑞芬太尼的使用量并縮短了蘇醒時(shí)間。兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)均穩(wěn)定，未出現(xiàn)局麻藥中毒、出血和感染等神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

在過(guò)去的二十年中，VATS作為開(kāi)胸手術(shù)的替代方案已被廣泛用于肺葉切除術(shù)。大量研究報(bào)道了VATS的優(yōu)點(diǎn)，包括較低的術(shù)后疼痛發(fā)生率，較短的住院時(shí)間，生活質(zhì)量的提高[7]。VATS雖可減輕術(shù)后疼痛，但其術(shù)后疼痛仍不可忽略[2]。最近的一項(xiàng)隨機(jī)研究報(bào)道，VATS組患者臨床相關(guān)疼痛的比例在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)明顯低于開(kāi)胸手術(shù)組；然而，VATS組中38%的患者仍有中度至重度疼痛[3]。超前鎮(zhèn)痛的觀點(diǎn)認(rèn)為在術(shù)前進(jìn)行疼痛控制更有效。超前鎮(zhèn)痛的目的是防止外周和中樞敏化，從而減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用量和術(shù)后疼痛。因此，區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)已被建議作為超前鎮(zhèn)痛的手段之一[8]。

硬膜外麻醉、椎旁和肋間神經(jīng)阻滯是胸部手術(shù)區(qū)域阻滯麻醉的常規(guī)技術(shù)。但是，這些阻滯方式都有各自的缺點(diǎn)。硬膜外阻滯可引起不必要的雙側(cè)神經(jīng)阻滯及交感神經(jīng)的阻滯，以及一些其它并發(fā)癥[7]。椎旁阻滯與硬膜外麻醉相比，低血壓、硬膜外血腫和膿腫的風(fēng)險(xiǎn)較低[9]。即使使用超聲，仍有氣胸和操作失敗的風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯的缺點(diǎn)有氣胸、持續(xù)時(shí)間短、需要阻斷多個(gè)神經(jīng)節(jié)段[10]。

SPB是一項(xiàng)緩解單側(cè)胸壁疼痛的新型區(qū)域阻滯技術(shù)[11]。局麻藥在超聲引導(dǎo)下于腋中線的第五肋水平注入前鋸肌平面，局麻藥沿著肋間神經(jīng)側(cè)支穿過(guò)的平面擴(kuò)散，從而阻滯單側(cè)胸壁神經(jīng)。

在本研究中，全麻復(fù)合SPB患者的術(shù)中瑞芬太尼使用量明顯低于全身麻醉的患者。這可能歸因于SPB的鎮(zhèn)痛作用，因而在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面SPB可能起到替代阿片類藥物的作用。SPB阻斷肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，由于傷害性傳入被阻斷，因此血壓和HR增加的交感神經(jīng)反應(yīng)減少，故SPB可減少瑞芬太尼的所需劑量而不會(huì)引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。該結(jié)果表明SPB在VATS肺葉切除術(shù)中有效維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的作用。

在這項(xiàng)研究中，兩組之間的血管活性藥物劑量沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究旨在比較全身麻醉復(fù)合SPB和單獨(dú)使用全身麻醉之間所需的阿片類藥物劑量。因此，控制術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)變化優(yōu)先使用瑞芬太尼以減少對(duì)其他變量的影響。僅當(dāng)使用瑞芬太尼和液體治療不能控制生命體征時(shí)，才使用血管藥物。

在本研究中，全麻復(fù)合SPB患者的蘇醒時(shí)間明顯短于單獨(dú)使用全麻的患者。阿片類藥物的副作用可能導(dǎo)致蘇醒延遲[11]。疼痛的控制與自主呼吸恢復(fù)有關(guān)，疼痛可能會(huì)導(dǎo)致拔管延遲。我們推測(cè)SPB患者的蘇醒時(shí)間很短，是因?yàn)橥晟频逆?zhèn)痛和較少的阿片類藥物使用量。

綜上，超聲引導(dǎo)下SPB可降低接受VATS的患者的術(shù)中阿片類藥物使用量。此外，蘇醒時(shí)間縮短，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性得以維持而且沒(méi)有觀察到阻滯相關(guān)并發(fā)癥。因此，超聲引導(dǎo)的SPB用于VATS鎮(zhèn)痛安全有效。