王麗娟，劉欣，王紅霞，劉熒，呂娜，李皓

隨著我國(guó)人口老齡化程度的加重，癡呆嚴(yán)重影響老年人的社會(huì)功能及身體健康。據(jù)統(tǒng)計(jì)預(yù)計(jì)到2050 年，全球老年癡呆癥患者將達(dá)1.3億[1]。而我國(guó)隨著老齡化及獨(dú)居老人增多，癡呆的發(fā)生率逐年增加，目前我國(guó)癡呆人群達(dá)900多萬(wàn)[2]。輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是正常老化和老年癡呆之間的過(guò)渡狀態(tài)，雖然沒(méi)有影響日常生活功能，但存在不同程度的認(rèn)知功能損害，給個(gè)人及家庭帶來(lái)極大困憂(yōu)。在MCI人群中向癡呆轉(zhuǎn)歸危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群[3]，是開(kāi)展癡呆防治研究的重點(diǎn)干預(yù)人群。賈建平教授[4]2014年報(bào)道我國(guó)65歲以上老年人群中MCI患病率為20.8%。早期識(shí)別MCI，尋找可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，防止和延緩MCI向癡呆方向的發(fā)展尤為重要。目前對(duì)于認(rèn)知障礙治療有效藥物不多，針對(duì)非藥物治療-認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是近年研究熱點(diǎn)，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)給予認(rèn)知功能訓(xùn)練可提升患者認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量[5]。本研究通過(guò)對(duì)MCI患者進(jìn)行健康宣教、危險(xiǎn)因素控制、計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練，探討綜合認(rèn)知干預(yù)模式對(duì)MCI患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2017年4月～2018年11月在中關(guān)村醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院、門(mén)診、體檢中心就診患者100例，入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合2003年國(guó)際工作組制定MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：患者或知情人報(bào)告或臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)認(rèn)知的損害；存在1個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域損害的客觀證據(jù)；復(fù)雜的工具性日常能力輕微損害，但保持獨(dú)立的日常生活能力；未達(dá)到癡呆診斷；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)評(píng)分≤25分；知情同意，愿意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損或伴有精神障礙、嚴(yán)重器官病變，如肝腎功能衰竭等不能參加認(rèn)知訓(xùn)練患者；以前參加過(guò)認(rèn)知訓(xùn)練患者；嚴(yán)重的阿爾茨海默病或腦炎、中毒、外傷導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降；嚴(yán)重焦慮抑郁或中途退出實(shí)驗(yàn)。隨機(jī)將100例患者分為2組各50例。2組之間在性別、年齡、文化程度、疾病類(lèi)型、不良習(xí)慣、居住情況、家庭收入之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料的比較 例，(%)

1.2 方法 對(duì)照組：給予健康宣教及危險(xiǎn)因素控制。干預(yù)組：在健康宣教，危險(xiǎn)因素控制基礎(chǔ)上，結(jié)合MCI不同認(rèn)知領(lǐng)域受損(單領(lǐng)域遺忘型MCI、多領(lǐng)域遺忘型MCI、單領(lǐng)域非遺忘型MCI、多領(lǐng)域非遺忘型MCI)，由醫(yī)生及康復(fù)醫(yī)師制定個(gè)體化訓(xùn)練方案。應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助的認(rèn)知康復(fù)模塊進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練，每周3次，每次30min，共6個(gè)月。訓(xùn)練內(nèi)容包括：①注意力訓(xùn)練：專(zhuān)注力、警惕性、注意廣度、注意選擇、注意轉(zhuǎn)移、注意分配；②記憶力訓(xùn)練：圖形及拓?fù)溆洃洝⒐ぷ饔洃?、圖片再認(rèn)、路徑回憶、情景記憶、面容記憶；③知覺(jué)訓(xùn)練；④單側(cè)忽略訓(xùn)練；⑤思維及計(jì)算力訓(xùn)練。訓(xùn)練過(guò)程中根據(jù)患者情況設(shè)定參數(shù)，訓(xùn)練內(nèi)容由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由易到難，循序漸進(jìn)。該系統(tǒng)具有15種專(zhuān)業(yè)認(rèn)知訓(xùn)練模型，25種訓(xùn)練模式，覆蓋注意、記憶、思維、計(jì)算、知覺(jué)等多方面，同時(shí)可提供跟蹤式個(gè)性化參數(shù)功能，為不同患者保存各自的訓(xùn)練參數(shù)，保證訓(xùn)練簡(jiǎn)便快捷，并定期收集反饋信息。每次訓(xùn)練30min，每周3次,共6個(gè)月。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 入組患者在干預(yù)前、干預(yù)后3、6、12個(gè)月后隨訪(fǎng)進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)評(píng)分，該量表包括：視空間與執(zhí)行、命名、記憶力、注意力、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶、定向力7項(xiàng)不同領(lǐng)域測(cè)評(píng)，總分30分,以MoCA得分≤25 分評(píng)定為存在MCI,教育年限≤12 年者可加1分，分值越高提示認(rèn)知功能越好，由經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)后人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定。同時(shí)，2組治療前及治療12個(gè)月后分別進(jìn)行工具性日常生活能力量表(Instrumental Activity of Daily Living，IADL)測(cè)評(píng)，該量表包括日常生活8項(xiàng)內(nèi)容：上街購(gòu)物；外出購(gòu)物；食物烹飪；家務(wù)維持；洗衣服；使用電話(huà)能力；服用藥物；處理財(cái)務(wù)能力，共24分，分值越高，獨(dú)立日常生活功能越好。

2 結(jié)果

在治療3、6、12個(gè)月后，干預(yù)組MoCA值均明顯高于干預(yù)前及同時(shí)間對(duì)照組(P<0.01)，在治療6個(gè)月、12個(gè)月后對(duì)照組MoCA值較干預(yù)前明顯升高(P<0.01)，2組之間存在交互作用(F=158.6，P<0.01)，見(jiàn)表2。

治療12個(gè)月后，2組IADL評(píng)分均明顯高于治療前(P<0.01)，且治療組的IADL明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表2 2組干預(yù)前后MoCA評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.01

表3 2組治療前后IADL評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.01

3 討論

MCI 是發(fā)生癡呆的高危人群，隨著科技的發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練以其獨(dú)特的精準(zhǔn)化、多樣化、個(gè)性化、情景模擬等優(yōu)點(diǎn)逐漸取代傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練模式。且多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練過(guò)程中，MCI患者通過(guò)學(xué)習(xí)數(shù)字化的程序，對(duì)不同認(rèn)知領(lǐng)域的缺損進(jìn)行個(gè)體化刺激與訓(xùn)練，得到患者廣泛的認(rèn)可與接受[7]。在本次研究中，大部分患者可準(zhǔn)時(shí)、定期來(lái)門(mén)診完成認(rèn)知訓(xùn)練任務(wù)。雖然MCI患者是發(fā)生癡呆的危險(xiǎn)人群，但有些研究發(fā)現(xiàn)部分MCI患者認(rèn)知功能可轉(zhuǎn)歸為正常水平，而只有4%左右的人群發(fā)展為癡呆患者。其中，壓力降低、MMSE分值、主觀認(rèn)知功能提高是MCI人群轉(zhuǎn)歸正常的預(yù)測(cè)因子。而高齡、低教育水平、合并代謝性疾病是向癡呆進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[8]。與既往研究發(fā)現(xiàn)MCI發(fā)生的危險(xiǎn)因素：年齡、性別(女性)、學(xué)歷、農(nóng)村等因素大致相符[9]。針對(duì)以上研究提示我們應(yīng)早期重視預(yù)防因素：減輕工作及生活壓力，參加有氧運(yùn)動(dòng)、健康飲食、繼續(xù)教育、提升認(rèn)知功能關(guān)注度，可有效減少M(fèi)CI的發(fā)生[10-11]。

本研究對(duì)MCI人群進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練6個(gè)月，結(jié)果顯示在干預(yù)組與對(duì)照組的MoCA值到顯著升高，認(rèn)知功能得到明顯改善。其中，治療組平均提高3.5分，對(duì)照組平均提高0.9分，干預(yù)組明顯高于對(duì)照組，且干預(yù)組與對(duì)照組之間存在交互作用；治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)干預(yù)組中MoCA分值明顯高于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練結(jié)合危險(xiǎn)因素控制的綜合干預(yù)措施可顯著提高M(jìn)CI患者認(rèn)知功能?？紤]與大腦可塑性有關(guān)，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練通過(guò)聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)等方面感知覺(jué)反復(fù)刺激，激活以前存在的認(rèn)知儲(chǔ)備或建立新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)神經(jīng)環(huán)路建立及激發(fā)神經(jīng)儲(chǔ)備的釋放[12]。在認(rèn)知訓(xùn)練過(guò)程中可產(chǎn)生對(duì)海馬、右下頂葉、額葉、顳枕葉等部位神經(jīng)電活動(dòng)[13-14]。本研究訓(xùn)練內(nèi)容包括：記憶力、注意力、偏側(cè)忽略、思維、計(jì)算力等領(lǐng)域訓(xùn)練，模式包括圖形及拓?fù)溆洃?、工作記憶、圖片再認(rèn)、路徑回憶、情景記憶、面容記憶、專(zhuān)注力、警惕性、注意廣度、注意選擇、注意轉(zhuǎn)移、注意分配、思維及計(jì)算力訓(xùn)練等?？梢栽诓煌J(rèn)知領(lǐng)域給予刺激，提高認(rèn)知功能。在12個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)IADL量表評(píng)估中發(fā)現(xiàn)計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練組IADL明顯升高?？紤]與MCI患者認(rèn)知水平升高，自信心增強(qiáng)，積極參加社會(huì)活動(dòng)，更好地規(guī)劃與安排自己的生活有一定關(guān)系[15]。本研究發(fā)現(xiàn)在危險(xiǎn)因素控制、健康宣教合并計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練綜合干預(yù)后，MCI患者的整體認(rèn)知功能得到有效改善，與既往研究一致[16-19]。提示我們對(duì)MCI患者應(yīng)進(jìn)行綜合干預(yù)管理策略，尤其對(duì)MCI轉(zhuǎn)向癡呆高危人群是非常有必要的，可有效減少或延緩認(rèn)知功能下降和向癡呆的轉(zhuǎn)化，對(duì)老年人群日常生活及健康狀況產(chǎn)生長(zhǎng)久積極的影響。

同時(shí)，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于認(rèn)知功能正常的老年人，給予綜合的非藥物認(rèn)知功能干預(yù)可通過(guò)危險(xiǎn)因素的一級(jí)預(yù)防，健康生活習(xí)慣、有氧運(yùn)動(dòng)、飲食改變、體重控制、積極參與社會(huì)活動(dòng)等方式有效改善老年人生活質(zhì)量，降低癡呆的發(fā)生[5,20]。雖然既往研究對(duì)MCI人群的認(rèn)知訓(xùn)練方式不一樣、干預(yù)時(shí)間不一樣，但得到結(jié)果都是可以肯定的，對(duì)老年人認(rèn)知功能的改善有重要作用，可大大減低癡呆的治療與照料成本，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)MCI人群有著積極作用，對(duì)MCI人群進(jìn)行綜合干預(yù)策略，不僅減少心腦血管疾病的發(fā)生，減緩MCI患者向癡呆患者的轉(zhuǎn)化，同時(shí)可有望將部分MCI人群恢復(fù)正常認(rèn)知功能。在提高老年人自尊心、減輕心理壓力、提升幸福指數(shù)、提高獨(dú)立自主生活能力有著重要意義。本項(xiàng)研究可以為醫(yī)護(hù)人員對(duì)MCI患者治療提供新的思路。因本研究樣本例數(shù)偏少，需要更大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間的干預(yù)及隨訪(fǎng)的隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí)。