王麗娟，劉欣，王紅霞，劉熒，呂娜，李皓

隨著我國人口老齡化程度的加重，癡呆嚴重影響老年人的社會功能及身體健康。據統(tǒng)計預計到2050 年，全球老年癡呆癥患者將達1.3億[1]。而我國隨著老齡化及獨居老人增多，癡呆的發(fā)生率逐年增加，目前我國癡呆人群達900多萬[2]。輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是正常老化和老年癡呆之間的過渡狀態(tài)，雖然沒有影響日常生活功能，但存在不同程度的認知功能損害，給個人及家庭帶來極大困憂。在MCI人群中向癡呆轉歸危險性遠遠高于正常人群[3]，是開展癡呆防治研究的重點干預人群。賈建平教授[4]2014年報道我國65歲以上老年人群中MCI患病率為20.8%。早期識別MCI，尋找可干預的危險因素，防止和延緩MCI向癡呆方向的發(fā)展尤為重要。目前對于認知障礙治療有效藥物不多，針對非藥物治療-認知康復訓練是近年研究熱點，多項研究發(fā)現給予認知功能訓練可提升患者認知功能，提高生活質量[5]。本研究通過對MCI患者進行健康宣教、危險因素控制、計算機輔助認知訓練，探討綜合認知干預模式對MCI患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2017年4月～2018年11月在中關村醫(yī)院神經內科住院、門診、體檢中心就診患者100例，入組標準：年齡≥60歲；符合2003年國際工作組制定MCI的診斷標準[6]：患者或知情人報告或臨床醫(yī)師發(fā)現認知的損害；存在1個或多個認知領域損害的客觀證據；復雜的工具性日常能力輕微損害，但保持獨立的日常生活能力；未達到癡呆診斷；蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)評分≤25分；知情同意，愿意參加本研究者。排除標準：嚴重的神經功能缺損或伴有精神障礙、嚴重器官病變，如肝腎功能衰竭等不能參加認知訓練患者；以前參加過認知訓練患者；嚴重的阿爾茨海默病或腦炎、中毒、外傷導致的認知功能下降；嚴重焦慮抑郁或中途退出實驗。隨機將100例患者分為2組各50例。2組之間在性別、年齡、文化程度、疾病類型、不良習慣、居住情況、家庭收入之間差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組患者一般資料的比較 例，(%)

1.2 方法 對照組：給予健康宣教及危險因素控制。干預組：在健康宣教，危險因素控制基礎上，結合MCI不同認知領域受損(單領域遺忘型MCI、多領域遺忘型MCI、單領域非遺忘型MCI、多領域非遺忘型MCI)，由醫(yī)生及康復醫(yī)師制定個體化訓練方案。應用計算機輔助的認知康復模塊進行計算機輔助訓練，每周3次，每次30min，共6個月。訓練內容包括：①注意力訓練：專注力、警惕性、注意廣度、注意選擇、注意轉移、注意分配；②記憶力訓練：圖形及拓撲記憶、工作記憶、圖片再認、路徑回憶、情景記憶、面容記憶；③知覺訓練；④單側忽略訓練；⑤思維及計算力訓練。訓練過程中根據患者情況設定參數，訓練內容由簡單到復雜，由易到難，循序漸進。該系統(tǒng)具有15種專業(yè)認知訓練模型，25種訓練模式，覆蓋注意、記憶、思維、計算、知覺等多方面，同時可提供跟蹤式個性化參數功能，為不同患者保存各自的訓練參數，保證訓練簡便快捷，并定期收集反饋信息。每次訓練30min，每周3次,共6個月。

1.3 評定標準 入組患者在干預前、干預后3、6、12個月后隨訪進行蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)評分，該量表包括：視空間與執(zhí)行、命名、記憶力、注意力、語言、抽象、延遲回憶、定向力7項不同領域測評，總分30分,以MoCA得分≤25 分評定為存在MCI,教育年限≤12 年者可加1分，分值越高提示認知功能越好，由經專業(yè)培訓后人員進行標準化評定。同時，2組治療前及治療12個月后分別進行工具性日常生活能力量表(Instrumental Activity of Daily Living，IADL)測評，該量表包括日常生活8項內容：上街購物；外出購物；食物烹飪；家務維持；洗衣服；使用電話能力；服用藥物；處理財務能力，共24分，分值越高，獨立日常生活功能越好。

2 結果

在治療3、6、12個月后，干預組MoCA值均明顯高于干預前及同時間對照組(P<0.01)，在治療6個月、12個月后對照組MoCA值較干預前明顯升高(P<0.01)，2組之間存在交互作用(F=158.6，P<0.01)，見表2。

治療12個月后，2組IADL評分均明顯高于治療前(P<0.01)，且治療組的IADL明顯高于對照組(P<0.01)，見表3。

表2 2組干預前后MoCA評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

表3 2組治療前后IADL評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

3 討論

MCI 是發(fā)生癡呆的高危人群，隨著科技的發(fā)展，計算機輔助認知功能訓練以其獨特的精準化、多樣化、個性化、情景模擬等優(yōu)點逐漸取代傳統(tǒng)認知訓練模式。且多項研究發(fā)現在計算機輔助訓練過程中，MCI患者通過學習數字化的程序，對不同認知領域的缺損進行個體化刺激與訓練，得到患者廣泛的認可與接受[7]。在本次研究中，大部分患者可準時、定期來門診完成認知訓練任務。雖然MCI患者是發(fā)生癡呆的危險人群，但有些研究發(fā)現部分MCI患者認知功能可轉歸為正常水平，而只有4%左右的人群發(fā)展為癡呆患者。其中，壓力降低、MMSE分值、主觀認知功能提高是MCI人群轉歸正常的預測因子。而高齡、低教育水平、合并代謝性疾病是向癡呆進展的危險因素[8]。與既往研究發(fā)現MCI發(fā)生的危險因素：年齡、性別(女性)、學歷、農村等因素大致相符[9]。針對以上研究提示我們應早期重視預防因素：減輕工作及生活壓力，參加有氧運動、健康飲食、繼續(xù)教育、提升認知功能關注度，可有效減少MCI的發(fā)生[10-11]。

本研究對MCI人群進行計算機輔助訓練6個月，結果顯示在干預組與對照組的MoCA值到顯著升高，認知功能得到明顯改善。其中，治療組平均提高3.5分，對照組平均提高0.9分，干預組明顯高于對照組，且干預組與對照組之間存在交互作用；治療3個月、6個月、12個月時干預組中MoCA分值明顯高于對照組，進一步說明計算機輔助認知功能訓練結合危險因素控制的綜合干預措施可顯著提高MCI患者認知功能?？紤]與大腦可塑性有關，計算機輔助認知訓練通過聽、說、讀、寫等方面感知覺反復刺激，激活以前存在的認知儲備或建立新的神經網絡，促進神經環(huán)路建立及激發(fā)神經儲備的釋放[12]。在認知訓練過程中可產生對海馬、右下頂葉、額葉、顳枕葉等部位神經電活動[13-14]。本研究訓練內容包括：記憶力、注意力、偏側忽略、思維、計算力等領域訓練，模式包括圖形及拓撲記憶、工作記憶、圖片再認、路徑回憶、情景記憶、面容記憶、專注力、警惕性、注意廣度、注意選擇、注意轉移、注意分配、思維及計算力訓練等?？梢栽诓煌J知領域給予刺激，提高認知功能。在12個月隨訪時IADL量表評估中發(fā)現計算機輔助認知訓練組IADL明顯升高?？紤]與MCI患者認知水平升高，自信心增強，積極參加社會活動，更好地規(guī)劃與安排自己的生活有一定關系[15]。本研究發(fā)現在危險因素控制、健康宣教合并計算機輔助認知功能訓練綜合干預后，MCI患者的整體認知功能得到有效改善，與既往研究一致[16-19]。提示我們對MCI患者應進行綜合干預管理策略，尤其對MCI轉向癡呆高危人群是非常有必要的，可有效減少或延緩認知功能下降和向癡呆的轉化，對老年人群日常生活及健康狀況產生長久積極的影響。

同時，多項研究發(fā)現對于認知功能正常的老年人，給予綜合的非藥物認知功能干預可通過危險因素的一級預防，健康生活習慣、有氧運動、飲食改變、體重控制、積極參與社會活動等方式有效改善老年人生活質量，降低癡呆的發(fā)生[5,20]。雖然既往研究對MCI人群的認知訓練方式不一樣、干預時間不一樣，但得到結果都是可以肯定的，對老年人認知功能的改善有重要作用，可大大減低癡呆的治療與照料成本，減輕社會負擔。

綜上所述，計算機輔助認知功能訓練對MCI人群有著積極作用，對MCI人群進行綜合干預策略，不僅減少心腦血管疾病的發(fā)生，減緩MCI患者向癡呆患者的轉化，同時可有望將部分MCI人群恢復正常認知功能。在提高老年人自尊心、減輕心理壓力、提升幸福指數、提高獨立自主生活能力有著重要意義。本項研究可以為醫(yī)護人員對MCI患者治療提供新的思路。因本研究樣本例數偏少，需要更大樣本、更長時間的干預及隨訪的隊列研究進一步證實。