李雪明，劉孟，吳建賢

坐站-站坐轉移是人們?nèi)粘Ｉ罨顒又凶畛Ｒ姷墓δ芑顒又籟1]。腦卒中后，患者的平衡功能降低包括姿勢異常，體重分布不對稱，感覺障礙，同時伴有重心轉移能力下降。腦卒中偏癱患者坐-站轉移、床-椅轉移、椅-浴轉移、椅-廁轉移等體位轉移活動是日常生活活動中最常用的基本功能活動，其中坐站-站坐轉移是完成床-椅轉移、椅-廁轉移等體位轉移的基礎[2]。

目前有研究發(fā)現(xiàn)[3]，腦卒中偏癱患者在坐-站轉移過程中雙下肢負重存在不對稱性，且負重不對稱越大，跌倒風險也就越高。有文獻報道足位(足的位置)可影響腦卒中患者坐-站轉移時雙下肢負重的不對稱性[3-6]，患足置后能提高坐-站轉移時下肢負重的對稱性；有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者站-坐轉移時雙下肢負重存在不對稱性，患足置后能提高站-坐轉移時下肢負重的對稱性[7-8]；有研究表明增加腦卒中患者雙下肢負重的對稱性訓練，有利于下肢功能的恢復及平衡功能的提高[9-11]。本研究通過調(diào)整腦卒中偏癱患者患足的位置來改變坐站-站坐轉移時雙下肢負重的對稱性，對其進行坐站-站坐轉移訓練，觀察其訓練對患者平衡能力以及ADL能力的影響，為臨床腦卒中的康復治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年6月～2018年4月在我院住院的腦卒中偏癱患者共48例，納入標準：腦卒中首次發(fā)病1個月內(nèi)伴有單側偏癱的腦出血或腦梗死患者；能獨立坐30min；根據(jù)Brunnstrom分期下肢為III期；患側下肢感覺輕度減退；不能獨自完成坐站-站坐轉移。所有研究對象均簽署知情同意書。排除標準：腦卒中合并骨折、關節(jié)炎癥、腫瘤等導致無法完成坐站-站坐轉移者；腦卒中后合并精神認知障礙患者；合并其他影響患者平衡功能的疾病，如小腦病變、帕金森病、周圍神經(jīng)損傷等。根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分成2組各24例，2組患者的年齡、性別、偏癱類型、病程、身高及體重均無統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 2組患者訓練前一般資料比較

1.2 方法 2組患者在生命體征平穩(wěn)后，均接受常規(guī)康復治療，包括偏癱肢體綜合訓練、平衡功能訓練及日常生活活動訓練。對照組給予常規(guī)的雙足平行位進行坐站-站坐訓練；觀察組患者采用患足置后下坐站-站坐訓練。坐站-站坐轉移訓練時，患者要求坐在可調(diào)節(jié)的座椅上，椅子高度為患者小腿長；雙手叉握，兩足寬度與肩寬一致，治療師站在患者患側給予患者適當輔助，反復練習，并逐漸減少輔助；2組患者訓練均采用“一對一”的訓練方式，每次訓練30min，每日訓練1次，每周5個工作日，持續(xù)4周。2組均設置3種不同難度的訓練方案，在此基礎上進行坐站-站坐轉移訓練。觀察組雙足平行位，方案一：健足踝背伸15°；方案二：健足踝背伸10°；方案三：健足踝背伸5°。對照組患足均與健足齊平，方案一：雙側踝背伸15°；方案二：雙側踝背伸10°；方案三：雙側踝背伸5°。2組的方案一至方案三，難度逐漸遞增。訓練中，均以患者自身適宜的速度進行，遵循因人而異、由易到難、循序漸進的原則。

1.3 評定標準 在訓練前及訓練4周后3d內(nèi)評估所有患者坐位動靜態(tài)平衡功能、改良Barthel指數(shù)評定量表(modified Barthel Index，MBI)及Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)；在訓練4周后3d內(nèi)測試所有患者坐站-站坐轉移測試。①坐位平衡測試系統(tǒng)(型號：AL-600)可以被用來測試靜態(tài)平衡功能，該系統(tǒng)是基本壓力傳感器，通過接觸面的壓力分布計算壓力中心點的軌跡及包圍的面積，并能通過顯示屏實時反映壓力中心的位置。靜態(tài)平衡測試是通過患者保持坐位靜止狀況下壓力中心點的軌跡長(center of pressure sway length,CoP-SL)以及壓力中心軌跡包圍的最大面積(center of pressure sway areas,CoP-SA)。②MBI：包括大便控制、小便控制、進食、穿衣、修飾、如廁、轉移、步行、上下樓梯、洗澡10個方面的內(nèi)容，總分為100分，分數(shù)越高，ADL越強[12]。③BBS[13]：它包括14項內(nèi)容，每項評分0～4分，總分56分，分值越高，平衡功能越好。④坐站-站坐轉移測試：要求患者脫鞋襪并坐在一可調(diào)節(jié)的鋪有壓力墊的無扶手的座椅上，調(diào)整椅子高度至患者小腿長，大腿的中點與椅子前緣對齊；軀干保持直立，雙上肢抱于胸前，雙足平放在地上，雙側踝背伸10°，兩足尖平行，與肩同寬，讓患者站起。記錄坐-站轉移的時間、每只足的平均負重(weight-bearing,WB)；待30s后，再讓患者坐下，并記錄站-坐轉移時間、每只足的平均負重。所有測試前讓患者進行測試內(nèi)容講解以及2～3次的預測試，待其了解相關的要求及熟悉此過程后開始正式采集，患者均以自身適宜速度進行，每人每項測試3次，并取其平均值。下肢負重的不對稱性(weight-bearing asymmetry,WBasym)[7]是患側下肢平均負重與健側下肢平均負重的比值；當WBasym為1，表示雙下肢負重完全對稱。WBasym=患側下肢平均負重/健側下肢平均負重。

2 結果

2.1 平衡功能及ADL比較 訓練后，2組患者CoP-SL較訓練前明顯降低(P<0.01)，2組患者CoP-SA、BBS及MBI較訓練前明顯提高(P<0.01)；觀察組的BBS及MBI評分更高于對照組(P<0.01)，2組的坐位平衡比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2組患者訓練前后坐位平衡、BBS及MBI評定比較

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

2.2 坐站-站坐轉移比較 訓練4周后，觀察組完成坐-站轉移所需的時間、健側下肢負重、WBasym均明顯低于對照組(P<0.01)，患足負重明顯高于對照組(P<0.01)。觀察組完成站-坐轉移所需的時間、健/患側下肢負重、WBasym與對照組相比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2組患者訓練后完成坐站-站坐各參數(shù)比較

與對照組比較，aP<0.01

3 討論

卒中后，患者患肢的控制能力下降，患者在日常生活活動中更多的通過健側肢體代償，導致人體的重心偏向健側，出現(xiàn)雙下肢負重的不對稱。然而，這種不對稱負重的后果是健側肢體被過度使用，而同時患側肢體則出現(xiàn)廢用性的肌肉萎縮，不利于患側肢體運動功能的恢復[14]。Bobath認為腦卒中偏癱患者在從坐位到站立位的體位轉換過程中重心偏向健側，會加重患側下肢伸髖伸膝等肌群肌張力，不利于患側下肢功能的恢復[2]；而本研究中將患足置后不僅增加患側下肢負重，降低了雙下肢負重的不對稱性，而且可以看作是1種抗伸肌痙攣的體位。

坐-站轉移與站-坐轉移下肢參與的肌群活動方向是完全不同的。坐-站轉移是1種下肢伸髖、伸膝、踝、跖屈肌群間向心性收縮的加速上升過程，坐-站轉移所需時間是反映坐-站轉移的快慢；一些研究表明坐-站轉移所需的時間越短，完成坐-站轉移的能力越佳[1]；有研究發(fā)現(xiàn)有跌倒史的腦卒中偏癱患者雙下肢負重的對稱性及足底壓力峰較無跌倒史的患者小[1]；說明腦卒中偏癱患者完成坐-站轉移時雙下肢負重對稱性越好，完成坐-站轉移的穩(wěn)定性較好。而站-坐轉移是1種下肢伸髖伸膝踝跖屈肌群間離心性收縮的減速下降過程。站-坐轉移所需的時間或許并不能很好地反映站-坐轉移；本研究2組患者訓練后，表3提示觀察組完成坐-站轉移的時間短于對照組，也間接說明觀察組完成坐-站轉移的穩(wěn)定性較好；而2組完成站-坐轉移所需的時間并無明顯差異(見表3)，這可能與在站-坐過程中不僅與下肢肌肉力量有關還與肌肉間的協(xié)調(diào)性有關，一個快速的坐下可能反映下肢肌肉間的控制較差。

腦卒中的康復治療主要聚焦于糾正姿勢的不對稱、不對稱性負重、重心向患側以及通過視覺、聽覺、軀體感覺反饋式對稱性運動。Chen 等[1]研究發(fā)現(xiàn)通過對稱性負重式訓練可以減少腦卒中偏癱患者跌倒的次數(shù)；表3結果提示通過將患足置后，增加患側下肢的負重，提高雙下肢負重的對稱性進行坐站-站坐轉移訓練，觀察組患者的雙下肢負重的對稱性以及平衡能力要優(yōu)于對照組；有研究報道[15-16]，卒中后超過50%的患者存在本體感覺障礙，而本體感覺與人體姿勢穩(wěn)定性、運動功能的恢復以及生活質量等密切相關。本體感覺在維持人體姿勢穩(wěn)定及運動控制中起著關鍵的作用。本研究觀察組患者可能通過加強患側下肢本體感覺的輸入，傳遞到中樞的神經(jīng)沖動增多，激起神經(jīng)系統(tǒng)皮質的特異性反應，引起受損腦神經(jīng)組織在結構和功能上重組和重塑，進而恢復或代償失去功能。另外，同時，患足置后增加患側膝踝關節(jié)屈曲角度，從而增加了患側膝踝關節(jié)力矩，進而增強了患側下肢肌肉功能。Anabe`le 等[17]的研究顯示腦卒中偏癱患者坐-站轉移時伸膝肌群的強度與下肢負重的對稱性密切相關。這一結果也暗示腦卒中偏癱患者坐站/站坐轉移時下肢負重的對稱性越高，伸膝肌群的肌力越好。

BBS是目前評估日常生活活動中動靜態(tài)平衡能力的最常用指標；ADL反映日常生活活動能力。從表2可以看出，2組患者訓練后，BBS以及MBI均明顯提高，這說明對早期腦卒中偏癱患者進行輔助下坐站-站坐轉移訓練，有利于平衡功能以及ADL的提高，這與Elizabeth等[18]的研究結果一致。本研究的結果表明，訓練后觀察組的BBS以及MBI要高于對照組(見表2)，這與觀察組患者下肢功能優(yōu)于對照組有關；BBS評估項目中如站立、轉身、交替踏臺階等均與下肢功能有關。MBI評估項目中轉移、用廁、洗澡均涉及坐站-站坐轉移，且行走、上下樓梯也均與下肢功能有關。也間接說明觀察組患者的患側下肢控制能力優(yōu)于對照組。

有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者軀干的位置隨足位的變化而變化[19]，當雙足平行時完成坐-站轉移，軀干向健側方向移動；當患足置后，軀干先向患側移動再向健側移動；人體的頭-上肢-軀干占體重大部分(約70%)，故患足置后，軀干偏向患側，患側下肢負重增加。在本研究中，我們通過檢測坐位的動靜態(tài)平衡來反映軀干控制能力；研究結果表2表明2組患者的坐位平衡能力無明顯差異，說明在不同足位下進行坐站-站坐轉移訓練對軀干的控制能力的提高無區(qū)別。

在本研究中，與常規(guī)坐站-站坐轉移訓練相比，觀察組坐站-站坐轉移訓練，可以降低坐站-站坐轉移時雙下肢負重的不對稱性，增強患側下肢本體感覺的輸入，增加患側下肢肌肉收縮的負荷及關節(jié)力矩，促進患側下肢功能的改善，提高患者的平衡功能以及ADL能力，加快疾病恢復進程，也有利于縮短康復治療周期，節(jié)約醫(yī)療費用、醫(yī)療資源。這些對腦卒中的康復治療有很好的臨床意義。然而本研究是樣本量較小，未來將進行多中心大樣本來驗證本研究的結果；另外，本研究僅評估患者在醫(yī)療機構的平衡功能狀況，下一步將進行出院后患者定期隨訪。