孔莉，林智

痙攣是腦卒中偏癱患者的常見癥狀和后遺癥之一[1-2]。偏癱所致的肢體運動功能障礙，是影響患者日常生活活動能力和生命質(zhì)量的主要因素之一；而肌痙攣可引起關(guān)節(jié)攣縮和運動模式異常，加重患者運動功能障礙[3]。傳統(tǒng)的痙攣康復(fù)模式是以醫(yī)院內(nèi)康復(fù)治療為主。這個模式有一些缺陷，妨礙了痙攣的持續(xù)康復(fù)治療，一旦患者回歸家庭，康復(fù)治療難以延續(xù)。本項研究通過觀察腦卒中偏癱患者肢體痙攣的家庭康復(fù)治療療效，從而證明在專業(yè)康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下家庭痙攣康復(fù)的模式是醫(yī)院康復(fù)治療的有效補充模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2015年12月本院神經(jīng)內(nèi)科收治且符合上述標準的腦卒中患者116例，入選標準：符合1995年中華醫(yī)學(xué)會全國第4次腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標準，并經(jīng)頭顱CT和或MRI確診[4]；偏癱側(cè)肢體經(jīng)改良Ashworth肌痙攣評定達到1級及以上[5]；年齡<80歲；簽署知情同意書。排除標準：出院后不能回歸家庭(需轉(zhuǎn)至其他病房入住的)，或者家屬沒有時間或不能配合康復(fù)訓(xùn)練；合并有嚴重肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病及骨關(guān)節(jié)??；因精神障礙或嚴重癡呆不能配合訓(xùn)練以及病情不穩(wěn)定的患者。既往腦外傷遺留有上肢功能障礙者；其它因素造成的肢體功能障礙。按隨機數(shù)字表分為對照組(常規(guī)觀察組57)和觀察組(接受家庭觀察組59例)。研究過程中，對照組失訪4例，患者死亡(與康復(fù)治療無關(guān))，觀察組失訪5例，其中1例死亡(與康復(fù)治療無關(guān))，4例患者家屬不配合治療。將2組隨訪完整患者數(shù)據(jù)納入最終統(tǒng)計。2組患者所有基線資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 方法 腦卒中患者準備入組的待病情穩(wěn)定后，均給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療和早期康復(fù)治療。常規(guī)早期康復(fù)治療：主要為良肢位的擺放、患肢被動運動和感覺刺激、早期床上坐位平衡訓(xùn)練等；使用神經(jīng)促進技術(shù)，誘發(fā)肢體的隨意運動；盡早開始主動訓(xùn)練，強調(diào)患者主動嘗試運動患肢；每天訓(xùn)練45min，每周5d?；颊呙?d接受1次肌張力評估，一旦患者肌張力增高，偏癱側(cè)肢體經(jīng)改良Ashworth肌痙攣評定達到Ⅰ級及以上，即按隨機數(shù)字表分為對照組(常規(guī)觀察組)和觀察組(接受家庭觀察組)，2組患者都開始使用抗痙攣藥物樞芬治療，劑量每天3次，每次1粒。患者出院前肌張力仍未明顯增高，不選入組。已入組患者出院后，2組患者仍然繼續(xù)使用抗痙攣藥物樞芬治療，劑量同上。對照組患者按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)隨訪至入組后半年(對照組患者使用抗痙攣藥物，并在神經(jīng)內(nèi)科門診隨訪)。觀察組患者出院后在家中繼續(xù)進行長期的康復(fù)訓(xùn)練，包括對家屬和患者進行必要的培訓(xùn)，使其學(xué)會基本的抗痙攣康復(fù)訓(xùn)練方法和原則；患者主要進行患側(cè)肢體單獨的或者在健側(cè)肢體協(xié)助下的康復(fù)訓(xùn)練，包括牽張練習(xí)、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、作業(yè)治療，并進行ADL訓(xùn)練；康復(fù)醫(yī)師或康復(fù)治療師每2周家訪1次，指導(dǎo)和調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案。家庭康復(fù)治療持續(xù)到入組后6個月。

1.3 評定標準 2組患者分別于入組前、入組后1個月、3個月和6個月進行評估。采用改良的Ashworth評定量表評定2組患者的痙攣程度(分為0～Ⅳ級，分別記為0～5分)；采用簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)評定2組患者的運動功能(總運動積分，總分100分)[6]；采用改良的Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)評定2組患者的日常生活活動能力(滿分100分)[7]。所有評估均由1位受專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師于雙盲狀態(tài)下進行。

2 結(jié)果

入組前及入組1個月后，2組患者的Ashworth痙攣量表分級評分、FMA及MBI評分，組間及組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組患者在入組后3、6個月，Ashworth痙攣量表分級、FMA評分及MBI評分與入組前比較均明顯提高(P<0.05)。觀察組患者在入組后3個月，Ashworth痙攣量表分級與入組前比較明顯提高(P<0.05)，達到高峰，在入組后6個月，Ashworth痙攣量表分級又降低，但與入組前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組患者在入組后3及6個月，F(xiàn)MA及MBI評分較入組前明顯提高(P<0.01)。入組后3及6個月后，2組患者的Ashworth痙攣量表分級評分、FMA及MBI評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后Ashworth痙攣量表分級和FMA、MBI評分比較

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組同時間點比較，cP<0.01

3 討論

腦卒中后由于中樞性運動抑制失調(diào)，使α運動神經(jīng)元和γ運動神經(jīng)相互抑制、相互作用失調(diào)，造成γ運動神經(jīng)元占優(yōu)勢。上運動神經(jīng)元受損，下行抑制信號減弱，下運動神經(jīng)元過度興奮，導(dǎo)致骨骼肌張力增高，運動困難，尤其是在進行快速牽伸時尤為明顯。臨床上出現(xiàn)以上肢屈肌和下肢伸肌為主的肌張力增高，形成偏癱特有的痙攣模式，并且妨礙上下肢的運動和日常生活活動能力。不正確的康復(fù)訓(xùn)練和不進行康復(fù)訓(xùn)練均可導(dǎo)致痙攣進一步加重，所以要提高患者家屬及臨床醫(yī)生的康復(fù)意識[8-11]。

表1 入組時2組患者一般資料比較

抗痙攣的藥物能減輕肌張力增高的癥狀，但是不能直接改善運動障礙[12-15]。近年來的一些臨床研究證實對于腦卒中后的肢體痙攣進行正規(guī)的持續(xù)一段時間的康復(fù)訓(xùn)練和物理治療是能改善患者的痙攣程度的[16-19]。但是由于患者出院后，大部分患者的康復(fù)訓(xùn)練就停止了，所以肢體痙攣的康復(fù)通常不能持續(xù)下去。

本項研究中，對照組患者出院后只使用抗痙攣藥物改善痙攣，而觀察組出院后在抗痙攣藥物使用的同時，堅持家庭抗痙攣康復(fù)訓(xùn)練，雖然抗痙攣康復(fù)不能徹底阻止肌張力的進一步增高，但是，觀察組患者的痙攣上升程度和對照組相比較輕，并且在一段時間的康復(fù)訓(xùn)練后，痙攣程度比入組后3個月有所減輕。在入組3個月以后，觀察組的患者的痙攣等級與對照組比較已經(jīng)有了比較顯著的改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；并且觀察組患者的肢體的運動能力和日常生活活動能力在入組后3個月和6個月后也較對照組有較顯著的改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。本實驗說明，在康復(fù)醫(yī)師或治療師的指導(dǎo)下，患者出院后在服用抗痙攣藥物的同時堅持抗痙攣康復(fù)訓(xùn)練是切實有效的，比單獨服用抗痙攣藥物能更好地改善肌張力的增高，更好地改善了患者的肢體運動功能和日常生活活動能力。

抗肢體痙攣康復(fù)訓(xùn)練需要照顧者的共同參與，照顧者在腦卒中患者康復(fù)中的能起到重要作用。他們照顧患者的基本生活和協(xié)助進行康復(fù)訓(xùn)練。本項研究結(jié)果證實了患者在家庭中進行抗痙攣康復(fù)訓(xùn)練，彌補了了傳統(tǒng)模式的缺陷，不需長期住院，不需花費大量經(jīng)費，不需治療師一對一進行訓(xùn)練，且又能保證患者長期、有質(zhì)量的進行康復(fù)治療。從而證明腦卒中偏癱痙攣患者家庭康復(fù)治療模式是1種患者依從性高、成本低、效益大、患者和家屬均負擔(dān)得起的有效模式。該模式能作為住院康復(fù)治療的有效補充，我們在以后的康復(fù)工作中可以對家庭康復(fù)治療模式加以推廣。