梁志強(qiáng)，李志鵬，李 強(qiáng)，林昀展，鄭和泉，蔡勇君，蔣清錦（龍海市中醫(yī)院，福建 龍海 363100）

高處墜落著地時(shí)產(chǎn)生的縱向壓力是導(dǎo)致跟骨骨折的主要損傷機(jī)制，跟骨受到距骨向下撞擊而發(fā)生骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占到其中的 3 ／4［1］，手術(shù)治療是其主要手段。本研究分別采用傳統(tǒng)外側(cè)L型切口鋼板內(nèi)固定和經(jīng)跗骨竇入路多枚空心釘內(nèi)固定兩種手術(shù)方法治療并比較其臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診療指南——骨科分冊(cè)》［2］中跟骨骨折的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 影像學(xué)確診為新鮮跟骨骨折；② 年齡≥18歲；③ 單側(cè)閉合跟骨骨折；④ SandersⅡ型及簡(jiǎn)單的SandersⅢ型跟骨骨折，跟骨內(nèi)側(cè)骨折無明顯移位。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 外側(cè)壁嚴(yán)重粉碎性骨折；② 病理性跟骨骨折；③ 精神類疾病以及不能完成隨訪者。

1.4 一般資料 選取2016年10月—2018年6月于本院就診的跟骨骨折患者50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為釘板組和空心釘組各25例。釘板組男21例，女 4例；年齡 27～61歲，平均（45.96±2.14）歲；骨折分型：SandersⅡ型21例，SandersⅢ型4例?？招尼斀M男23例，女2例；年齡26～61歲，平均（45.80±1.99）歲；骨折分型：SandersⅡ型 22例，SandersⅢ型3例。2組性別、年齡、骨折分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法 2組患者術(shù)前均予以中藥內(nèi)服外敷消腫，腫消后手術(shù)。2組患者均未植骨，術(shù)后均未行石膏固定。2組術(shù)中施以同樣的骨折復(fù)位操作，即：于跟骨結(jié)節(jié)打一斯氏針，在屈膝跖屈位下向后下方向進(jìn)行牽引，糾正跟骨嵌插、結(jié)節(jié)上移，向外撥開外側(cè)壁骨片，用一骨剝插至塌陷的關(guān)節(jié)面下方直接對(duì)塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬撥復(fù)位，自跟骨結(jié)節(jié)后外上方斜下45°鉆入1枚粗斯氏針至塌陷的關(guān)節(jié)面下方行進(jìn)一步撬撥，直視至關(guān)節(jié)面平整，外翻內(nèi)移足跟骨以恢復(fù)軸線，術(shù)中均行軸位和側(cè)位C臂透視，復(fù)位滿意后克氏針臨時(shí)固定。

2.1.1 釘板組 采用傳統(tǒng)外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定術(shù)：切開皮膚直接至骨面后行骨膜下剝離，將外側(cè)皮瓣向上掀起，暴露骨折斷端后進(jìn)行骨折復(fù)位操作，鋼板螺釘固定。

2.1.2 空心釘組 采用經(jīng)跗骨竇入路多枚空心釘內(nèi)固定：取3～5 cm跗骨竇切口，切開腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘后即可顯露塌陷的后關(guān)節(jié)面，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，應(yīng)用同法進(jìn)行骨折復(fù)位操作，通過定位導(dǎo)向器經(jīng)外側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨下向載距突方向精確鉆入導(dǎo)針，并旋入1枚空心釘固定，再用1枚或2枚空心螺釘經(jīng)皮自足跟后外下方朝前內(nèi)上鉆入固定載距突，根據(jù)需要用2枚空心釘經(jīng)皮從跟骨結(jié)節(jié)后上鈄向前下鉆入固定，擠壓復(fù)位膨出的外側(cè)壁，并作一輔助小切口，由外向內(nèi)打入1枚加墊片的空心釘固定。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 術(shù)后評(píng)分 采用VAS評(píng)分、AOFAS踝-足評(píng)分和末次隨訪Bohler角進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。①VAS評(píng)分，0～10分。0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。② AOFAS踝-足評(píng)分，滿分100分，分?jǐn)?shù)愈高足功能恢復(fù)愈好。優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。③ Bohler角：跟骨后關(guān)節(jié)面最高點(diǎn)分別向跟骨結(jié)節(jié)和前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線所形成的夾角。

2.2.2 術(shù)后住院時(shí)間 觀察2組術(shù)后住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。術(shù)后住院時(shí)間以手術(shù)當(dāng)日到出院日的天數(shù)計(jì)算，骨折愈合以X線片下骨折線消失為準(zhǔn)。

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察2組術(shù)后早期并發(fā)癥如切口感染、皮瓣壞死、腓腸神經(jīng)損傷等發(fā)生情況。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分及跟骨Bohler角比較 見表1。

表1 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分及跟骨Bohler角比較（）

表1 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分及跟骨Bohler角比較（）

注：與術(shù)前比較，1） P＜0.05；與釘板組比較，2） P＜0.05。

時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后VAS 評(píng)分 ／分6.72±0.84 8.96±0.20 6.88±0.73 6.32±0.152）AOFAS 評(píng)分 ／分27.36±3.64 86.88±1.151）26.28±2.59 90.20±0.971）2）跟骨 Bohler角／°9.68±5.49 31.88±1.741）10.03±4.82 31.73±1.601）組別釘板組空心釘組n 25 25

3.2 2組術(shù)后住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較 見表2。

表2 2組術(shù)后住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較（）

表2 2組術(shù)后住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較（）

注：與釘板組比較，1）P＜0.05。

組別釘板組空心釘組n 25 25術(shù)后住院時(shí)間／d 12.76±3.97 7.32±0.561）骨折愈合時(shí)間／周12.56±0.36 12.00±0.33

3.3 兩組術(shù)后早期并發(fā)癥情況比較 見表3。

表3 2組術(shù)后早期并發(fā)癥情況比較（n，%）

4 討 論

傳統(tǒng)外側(cè)切口釘板固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，因暴露充分、固定可靠，目前仍在臨床上普遍應(yīng)用，但術(shù)后皮瓣壞死、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高［3］，給醫(yī)患雙方帶來較大的麻煩和痛苦。對(duì)于大部分的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，經(jīng)跗骨竇入路空心釘固定可以達(dá)到與傳統(tǒng)外側(cè)L形切口同樣的復(fù)位效果，并取得滿意的療效［4-5］，而跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定不翻開足跟外側(cè)皮瓣，少破壞皮瓣血運(yùn)，使皮膚切口感染、皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)減少［6］。本研究對(duì)比分析這兩種不同的手術(shù)方式治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，結(jié)果表明，跗骨竇入路多枚空心釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)外側(cè)切口釘板固定相比，復(fù)位固定效果、骨折愈合時(shí)間相當(dāng)，但術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后足部功能恢復(fù)更佳。

跗骨竇切口由Hospodar等［7］提出，是在外踝尖下方一橫指做一橫切口。研究發(fā)現(xiàn)，腓腸神經(jīng)在外踝的解剖位置，距離外踝后緣（7±4）mm下行，距離外踝尖為（12±7）mm［8］，且腓腸神經(jīng)在外踝下方沿腓骨長(zhǎng)短肌腱表面走行［9］，故跗骨竇切口容易損傷腓腸神經(jīng)，術(shù)中需仔細(xì)操作，為了避免神經(jīng)損傷，可在切口后方顯露游離腓腸神經(jīng)并加以保護(hù)。

運(yùn)用關(guān)節(jié)面下方的排釘技術(shù)，經(jīng)外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨下向載距突鉆入的空心釘，能有效牢靠固定關(guān)節(jié)面骨折，起支撐塌陷關(guān)節(jié)面的作用，維持后關(guān)節(jié)面的高度和Gissane角，自足跟后外下方固定載距突的空心釘，起到維持正常跟骨軸線的作用，防止跟骨內(nèi)翻，從跟骨結(jié)節(jié)后上鈄向前下鉆入固定的空心釘可防止跟骨結(jié)節(jié)上移，維持Bohler角。由外向內(nèi)鉆入的空心釘固定跟骨體外側(cè)壁骨片，防止外側(cè)壁術(shù)后再膨隆，維持正常的跟骨寬度，這樣通過置入多枚空心釘對(duì)骨折進(jìn)行有效牢靠的固定。

經(jīng)跗骨竇入路多枚空心釘內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ跟骨骨折是一種微創(chuàng)、行之有效的手術(shù)方式，復(fù)位效果好，固定有效可靠，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥發(fā)生率低、足部功能恢復(fù)佳的優(yōu)點(diǎn)。