李宇青

（寧德市閩東醫(yī)院，福建 寧德 355000）

我國(guó)將3次或3次以上在妊娠28周前的胎兒丟失稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）［1］。臨床上復(fù)發(fā)性流產(chǎn)大約占所有妊娠的1%～5%［2］。RSA的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而上升，研究表明，既往自然流產(chǎn)史是導(dǎo)致后續(xù)妊娠失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，曾有3次以上連續(xù)自然流產(chǎn)史的患者再次妊娠后胚胎丟失率接近40%，這種流產(chǎn)被定義為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）。 URSA 由于病因不明確，使得其在治療措施方面也受到一定局限影響，對(duì)于如何幫助患者改變自身妊娠情況來(lái)說(shuō)目前是臨床上待解決的一大難題。本研究采取壽胎丸合四物湯加減治療URSA，臨床治療效果以及患者免疫功能的變化，研究如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［3］中關(guān)于RSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中有關(guān)滑胎的脾腎兩虛癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者月經(jīng)周期正常在28～32 d，年齡22～40歲；③有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史；④ 患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并有心、肝、腎等重要器官有嚴(yán)重障礙；② 合并有精神疾病；③ 夫妻雙方或其中一人有染色體分析異常；④患者自身有免疫系統(tǒng)疾病。

1.5 一般資料 選取2016年6月—2018年7月我院收治的URSA患者70例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組各35例。對(duì)照組年齡22～33歲，平均（28.1±4.9）歲；流產(chǎn) 2～5 次，平均（2.7±0.4）次；流產(chǎn)周數(shù) 2～17 周，平均（6.4±2.8）周。觀察組年齡 23～35歲，平均（29.2±2.1）歲；流產(chǎn) 2～6次，平均（2.8±0.6）次；流產(chǎn)周數(shù) 2～18周，平均（6.8±2.2）周。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 黃體酮膠囊（浙江愛生藥業(yè)有限公司），每次100 mg口服，每日3次，服用時(shí)間在受孕后持續(xù)3個(gè)月。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合壽胎丸合四物湯加減治療，藥物組成：菟絲子24 g，桑寄生18 g，杜仲 12 g，續(xù)斷 12 g，阿膠 6 g，白芍 10 g，當(dāng)歸 9 g，熟地 12 g，丹參 12 g，鹿角霜 12 g，黨參 15 g，水煎服，每日1劑，每日2次，服用療程同對(duì)照組一樣。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 指標(biāo)檢測(cè) 應(yīng)用FACSCalibur流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司）進(jìn)行檢測(cè)2組治療前后CD3＋、CD4＋、CD8＋等免疫功能指標(biāo)；采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)2組治療前后血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素 10（IL-10）、D-二聚體（D-D）水平。

2.2.2 妊娠情況 觀察2組治療后的妊娠結(jié)局情況。

2.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)家醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］擬定。① 治愈：成功分娩，胎兒發(fā)育好；② 好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有改善；③ 無(wú)效：流產(chǎn)。總有效率即治愈率以及好轉(zhuǎn)率之和。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較（n，%）

3.2 2組妊娠情況比較 見表2。

表2 2組患者妊娠情況比較（n，%）

3.3 2組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 見表3。

3.4 2組治療前后細(xì)胞免疫相關(guān)因子水平比較見表4。

表3 2組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（）

表3 2組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，1） P＜0.05。

時(shí)間治療前治療后治療前治療后CD3＋76.85±5.31 73.98±5.141）78.60±5.32 70.13±5.161）組別對(duì)照組觀察組n 35 35 CD4＋60.24±6.68 53.85±6.131）58.67±6.73 50.48±6.091）CD8＋30.94±5.36 33.85±5.701）29.83±5.46 35.28±5.751）

表4 2組治療前后細(xì)胞免疫相關(guān)因子水平比較（）

表4 2組治療前后細(xì)胞免疫相關(guān)因子水平比較（）

注：與治療前比較，1） P＜0.05。

時(shí)間治療前治療后治療前治療后TNF-α／（ng／L）424.37±126.52 315.46±67.311）426.26±123.57 257.58±53.471）組別對(duì)照組觀察組n 35 35 IL-10／（pg／mL）456.49±125.89 473.28±126.741）454.34±127.58 707.69±130.891）D-D／（μg／mL）1.61±0.40 0.89±0.371）1.59±0.43 0.59±0.261）

4 討 論

在現(xiàn)今社會(huì)因素與環(huán)境改變的雙重影響下，女性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率持續(xù)增加，而其中多數(shù)患者的流產(chǎn)原因還不能得到明確的診斷，這不僅給患者無(wú)形中帶來(lái)了很大的心理及身體壓力，同時(shí)對(duì)患者家屬及家庭也造成了一定的傷害，繼而影響患者再次受孕或者妊娠成功。黃體酮在女性懷孕早期可以對(duì)胎兒的發(fā)育起到一定的支持和保護(hù)作用，同時(shí)可以鎮(zhèn)定子宮，保護(hù)子宮內(nèi)膜［5］。本研究中可以發(fā)現(xiàn)對(duì)不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者給予黃體酮的基礎(chǔ)上聯(lián)合壽胎丸合四物湯加減的治療，復(fù)發(fā)流產(chǎn)的概率明顯降低。黃體酮雖然對(duì)患者的治療有效，但僅僅只是片面性，對(duì)于不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)黃體酮單獨(dú)給藥還不能達(dá)到很好的治療結(jié)局。治療中，重視孕前的調(diào)理，找出病因，消除隱患，在用藥期間實(shí)時(shí)監(jiān)控患者的各項(xiàng)身體指標(biāo)，做好患者的健康宣教，及時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。直至抱嬰成功。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在中醫(yī)范疇內(nèi)屬于“滑胎”，主要病機(jī)為腎虛則固攝無(wú)權(quán)，氣血不足則子宮失固。胎元不固，則屢孕屢墮。壽胎丸的配方中菟絲子平補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，其性柔潤(rùn)，壯先天之本；桑寄生和續(xù)斷補(bǔ)肝腎，安胎強(qiáng)骨，從而使得胎氣平穩(wěn)；阿膠滋陰補(bǔ)血，四藥合用補(bǔ)腎安胎力強(qiáng)［6］。四物湯即當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地，都是活血補(bǔ)血之物，有血瘀、血熱的患者在此基礎(chǔ)上適當(dāng)增減活血、清熱藥物，如三七粉、雞血藤、連翹、垂盆草等，以適應(yīng)不同患者體質(zhì)，針對(duì)個(gè)體給予最佳治療方式。在本研究中，觀察組在給藥后妊娠成功的概率大大增加，同時(shí)治療流產(chǎn)患者的治愈率也高于對(duì)照組，就說(shuō)明對(duì)于不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療方式觀察組的用藥效果要優(yōu)于單黃體酮治療的方法。

在本研究中結(jié)果顯示，給藥后患者 CD3＋、CD4＋、CD8＋明顯得到改變，說(shuō)明在藥物干預(yù)后可改善患者的細(xì)胞免疫功能，保護(hù)妊娠。TNF-α屬于Th1細(xì)胞因子，由單核巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生，它的活動(dòng)場(chǎng)所在血管內(nèi)皮細(xì)胞，通過(guò)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞破壞從而導(dǎo)致血管損傷和血栓形成。在女性孕期它會(huì)阻抑胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)，如果超出正常指標(biāo)，可能會(huì)對(duì)胎兒的正常發(fā)育造成一定影響［7］。IL-10是Th2細(xì)胞因子，可以抑制Th1細(xì)胞分泌來(lái)達(dá)到減小炎癥的目的，同時(shí)還能起到保護(hù)妊娠的作用，當(dāng)其受到抑制時(shí)則可能引發(fā)流產(chǎn)。D-D值的升高提示患者存在血栓風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，患者給藥后TNF-α和D-D水平明顯下降，同時(shí)IL-10的值有所提升，治療得到明顯改善，則說(shuō)明此時(shí)Th1和Th2細(xì)胞因子達(dá)到一種平衡狀態(tài)，可以保護(hù)妊娠，提高妊娠成功的幾率。除了以上提到的采取藥物治療的方式以外，預(yù)防也是一種重要的治療方式，當(dāng)排除可知的流產(chǎn)原因時(shí)，首要檢查就應(yīng)該做一個(gè)全套的系統(tǒng)性檢查，尤其是免疫和凝血方面，可以盡早幫助患者排除病因，采取治療手段。同時(shí)注重懷孕前的中醫(yī)論治，補(bǔ)腎健脾以達(dá)到強(qiáng)沖任的目的，改善母體的情況，做到“未病先防、預(yù)培其損”。

綜上，在治療不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)時(shí)采用壽胎丸合四物湯加減法治療的效果明顯，并且對(duì)免疫功能的調(diào)節(jié)起到一定作用。