譚笑 王佳慧 張鑫 鄭統(tǒng) 李葉 吳群紅 于淼

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，哈爾濱，150081

醫(yī)保整合實施前，我國三大基本醫(yī)療保險制度的覆蓋率于2012年就已經(jīng)大于96%，幾乎實現(xiàn)了醫(yī)療保險全覆蓋[1]。然而，三大制度之間以及各個地區(qū)的施行和管理碎片化問題嚴(yán)重[2]。為解決上述問題，國務(wù)院于2007年開始在試點地區(qū)進(jìn)行醫(yī)保整合，并與2016年在全國范圍內(nèi)正式推行。整合的模式主要有2種，第1種 “三保合一”，即將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合3個制度進(jìn)行整合；第2種“三保合二”，將三大基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合二者進(jìn)行整合。醫(yī)保整合的目的是為了減輕居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為災(zāi)難性衛(wèi)生支出是衡量居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效指標(biāo)。因此，本研究對比醫(yī)保整合地區(qū)與未整合地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出與因病致貧的發(fā)生情況，分析其影響因素，了解目前疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重人群的特征，為完善醫(yī)保整合工作提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究中的數(shù)據(jù)來源于2013年國家第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，該調(diào)查每5年進(jìn)行一次，調(diào)查采取多階段分層整群隨機抽樣的方法，共調(diào)查醫(yī)保整合家庭12034戶，其中三保合一930戶，三保合二11104戶。

1.2 研究方法

本研究災(zāi)難性衛(wèi)生支出及相關(guān)指標(biāo)的計算方法采用世界衛(wèi)生組織推薦的算法，即當(dāng)一個家庭過去1年的醫(yī)療衛(wèi)生自付費用達(dá)到或超過除食品支出外全部支出的40%，該家庭則發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出[3]，其中經(jīng)濟(jì)五分組法是將每個家庭人均總支出進(jìn)行排序后，以20%、40%、60%和80%為百分位點將家庭經(jīng)濟(jì)水平劃分為5個組，從低到高依次為：最貧困組、較貧困組、一般組、較富裕組、最富裕組[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用Excel 2013和SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，用描述性分析法介紹調(diào)查對象的基本情況，使用logistic模型分析與醫(yī)保整合地區(qū)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出具有相關(guān)性的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查對象的平均年齡為41.2歲?；谑澜缧l(wèi)生組織算法要求，災(zāi)難性衛(wèi)生支出涉及所有指標(biāo)皆以家庭為單位。見表1。

2.2 災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況

從總體災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率來看，醫(yī)保整合地區(qū)的發(fā)生率(12.9%)低于未整合地區(qū)的發(fā)生率(13.6%)。但在貧困組和一般組，醫(yī)保整合地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高于非醫(yī)保整合地區(qū)；而在富裕組，醫(yī)保整合地區(qū)發(fā)生率低于非醫(yī)保整合地區(qū)。說明在同樣條件下，醫(yī)保整合實施效果在富裕組更好，經(jīng)濟(jì)保護(hù)能力更強。同時，最富裕組災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率略高于較富裕組。在兩類地區(qū)中，即便是經(jīng)濟(jì)水平最好的一組，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率也處于較高水平。見表2。

表1 調(diào)查對象基本情況

表2 不同經(jīng)濟(jì)分組下災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率(%)

2.3 因病致貧發(fā)生情況

對于因病致貧發(fā)生情況來說，仍然是醫(yī)保整合地區(qū)的發(fā)生率(4.4%)低于未整合地區(qū)(6.1%)，無論是整合地區(qū)還是未整合地區(qū)，因病致貧的發(fā)生率與經(jīng)濟(jì)水平都呈反方向變化。醫(yī)保未整合地區(qū)的貧困率要高于醫(yī)保整合地區(qū)。只有在經(jīng)濟(jì)最貧困組中醫(yī)保整合地區(qū)的因病致貧發(fā)生率高于未整合地區(qū)，其他經(jīng)濟(jì)分組下整合地區(qū)均低于未整合地區(qū)。見表3。

表3 不同經(jīng)濟(jì)分組下因病致貧情況(%)

2.4 醫(yī)保整合地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響因素分析

結(jié)合邏輯回歸結(jié)果，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)自變量都與災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生相關(guān)。首先是家庭特征相關(guān)變量：家庭規(guī)模越大，家庭人員分擔(dān)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的能力就越強，遭受災(zāi)難性衛(wèi)生支出的可能性就越??；男戶主、沒有職業(yè)保障的戶主或文化水平較低的戶主更容易使整個家庭承受嚴(yán)重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；戶主醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工時，該醫(yī)保類型對家庭的經(jīng)濟(jì)保護(hù)能力最強。其次是衛(wèi)生服務(wù)需求與利用類指標(biāo)：家中有60歲以上老人增加了家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，OR值為1.498；家中沒有慢性病病人或沒有住院病人是保護(hù)因素。除此之外，家庭的經(jīng)濟(jì)水平也是重要的影響因素之一。而對不同地區(qū)的家庭則表現(xiàn)為：相對于城市家庭而言，農(nóng)村家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險更高，是城市家庭的1.288倍；東部地區(qū)家庭抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的能力最強，其次是中部地區(qū)。見表4。

3 討論

整體來看，災(zāi)難性衛(wèi)生支出和因病致貧這2項衡量疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的指標(biāo)表明醫(yī)保整合地區(qū)較未整合地區(qū)來說經(jīng)濟(jì)保護(hù)能力更強，但無論是整體還是最富裕組家庭中這2項指標(biāo)的發(fā)生率與世界范圍內(nèi)其他國家相比仍然處于一個較高的水平[5-7]。因此，雖然醫(yī)保整合對抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險問題帶來了一定的幫助，但對于脆弱人群的保護(hù)力度仍然不足，主要體現(xiàn)在以下2個方面。

3.1 對貧困及農(nóng)村地區(qū)人群提供的保護(hù)不足

我國是農(nóng)業(yè)人口大國，而農(nóng)村地區(qū)人口普遍經(jīng)濟(jì)水平較低，這樣的人口特征決定了農(nóng)村人口的健康狀況關(guān)乎整個國家衛(wèi)生體系的發(fā)展態(tài)勢與整體人群健康水平。本研究中，醫(yī)保整合地區(qū)的農(nóng)村地區(qū)家庭承受著更大的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。同時，在最貧困組與較貧困組中，醫(yī)保整合地區(qū)居民因病致貧率較非醫(yī)保整合地區(qū)高，邏輯回歸結(jié)果也顯示出最貧困組、較貧困組與一般組較最富裕組發(fā)生風(fēng)險均更高。而農(nóng)村地區(qū)居民普遍經(jīng)濟(jì)條件較差，收入水平較低導(dǎo)致家庭抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險能力較弱。這一結(jié)論與王曉蕊、鄭慶偲等人的研究一致[8-9]。究其原因，首先，由于我國長期存在的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)造成城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡，使得農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)水平較低，因此抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的能力較弱；其次，2013年階段醫(yī)保整合處于改革初期，對農(nóng)村地區(qū)的整合效果可能沒有顯現(xiàn)出來；不僅如此，農(nóng)村地區(qū)居民的醫(yī)療費用報銷水平很難達(dá)到政策要求的75%以上[10]，政府對農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生支出投入太少，2013年城鄉(xiāng)所獲得的衛(wèi)生費用相差懸殊，城市為23645億元，而農(nóng)村僅為8024億元，幾乎只占城市所獲得投入的1/3[11]。

3.2 對衛(wèi)生服務(wù)需求量大的人群提供的保護(hù)不足

研究顯示，家中有60歲以上的老人會加重一個家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)風(fēng)險；家中患慢性病的成員人數(shù)越少，家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險就越低，沒有慢性病人的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的可能性是家中慢性病人數(shù)為2人以上的0.439倍，沒有住院病人的家庭是家中住院病人人數(shù)為2人以上的0.090倍。家庭成員中有老年人口、慢性病人、住院病人的家庭衛(wèi)生服務(wù)需求要明顯高于普通家庭，相應(yīng)產(chǎn)生疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的風(fēng)險也更高。該結(jié)論與國內(nèi)外許多學(xué)者的研究結(jié)論一致[12-14]。我國老齡化越來越嚴(yán)重，預(yù)計在2012-2050近40年時間里，老年人口比重將由14.3%增長到34.1%[15]。老年人患慢性病者居多，老年人口比例的激增不僅給老年人自身帶來生理和心理上的負(fù)擔(dān)，更對贍養(yǎng)老人的青年們帶來很大的壓力。因此，這一情況將會帶來更加嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，超出居民承受能力。在制度設(shè)計中應(yīng)優(yōu)先考慮家中有老年人、慢性病患者或住院患者等衛(wèi)生服務(wù)需求量大的家庭，這有助于有效緩解居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重的現(xiàn)象。

表4 醫(yī)保整合地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出邏輯回歸分析