劉晶晶 吳群紅 梁超 鄭統(tǒng)

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，哈爾濱，150081

隨著醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，“以患者為中心”的理念日益深入人心，衛(wèi)生服務(wù)提供者和衛(wèi)生行政管理部門愈加重視患者的體驗(yàn)與需求，并通過(guò)定期開展患者滿意度調(diào)查來(lái)實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的目的[1]。滿意度是衡量衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)[2-3]，而衛(wèi)生服務(wù)利用是衛(wèi)生服務(wù)需求者實(shí)際利用衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量，可以反映衛(wèi)生服務(wù)提供者為滿足人群健康所需而提供的衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量[4],衛(wèi)生服務(wù)需求與衛(wèi)生資源配置的相互制約會(huì)影響衛(wèi)生服務(wù)利用結(jié)果[5]。2016年整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策的出臺(tái)推動(dòng)了三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合與銜接，目前我國(guó)醫(yī)保整合改革主要分為2種模式：三保合一(城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合3大醫(yī)保制度統(tǒng)一)和三保合二(城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保2項(xiàng)制度統(tǒng)一)。醫(yī)保整合工作取得了顯著進(jìn)展，同時(shí)也凸顯了2種整合模式的不公平性。

本研究依托國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果，從居民衛(wèi)生服務(wù)利用滿意度著手，了解我國(guó)醫(yī)保整合改革現(xiàn)狀，對(duì)醫(yī)保整合地區(qū)和未整合地區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)利用滿意度情況進(jìn)行比較分析，找出現(xiàn)行醫(yī)保整合改革的成效和不足，為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保改革方案和促進(jìn)衛(wèi)生體制改革提供決策參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

采用分層隨機(jī)整群抽樣方法,抽取2013年全國(guó)第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)中醫(yī)保整合地區(qū)與醫(yī)保非整合地區(qū)的患病、衛(wèi)生服務(wù)利用和滿意度相關(guān)信息。

1.2 研究方法

對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的滿意度由一道題確定：“您對(duì)此次就診總體滿意程度如何”，答案分為滿意、一般和不滿意。為了邏輯回歸建模需要，將答案重新分為兩類：滿意和不滿意(包括一般和不滿意)。其中滿意賦值為1，不滿意賦值為0。對(duì)醫(yī)保整合地區(qū)與未整合地區(qū)、三保合一地區(qū)與三保合二地區(qū)在不同職業(yè)狀態(tài)和戶口性質(zhì)下的滿意度差異進(jìn)行橫向交錯(cuò)比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)患病、衛(wèi)生服務(wù)利用和滿意度信息進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，卡方檢驗(yàn)用于整合醫(yī)保與未整合醫(yī)保之間、三保合一與三保合二之間的衛(wèi)生服務(wù)利用滿意度的比較。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)保整合地區(qū)與未整合地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用基本情況

調(diào)查結(jié)果顯示，三保合二地區(qū)居民門診應(yīng)就診而未就診的比例最高，達(dá)16.8%；三保合一地區(qū)門診應(yīng)就診而未就診的比例最低，占10.2%。此外，相對(duì)于三保合一地區(qū)和三保合二地區(qū)，醫(yī)保未整合地區(qū)的應(yīng)住院而未住院的比重和住院率均最高，分別為2.0%和8.6%。見表1。

表1 醫(yī)保整合地區(qū)與未整合地區(qū)患病及就診情況(n，%)

2.2 醫(yī)保整合地區(qū)與未整合地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用滿意度

在門診衛(wèi)生服務(wù)利用方面，醫(yī)保未整合地區(qū)居民對(duì)門診衛(wèi)生服務(wù)利用的滿意度最高，為77.4%。在住院衛(wèi)生服務(wù)利用方面，三保合一地區(qū)居民對(duì)住院衛(wèi)生服務(wù)利用的滿意度最高，為70.2%，其次是未整合地區(qū)(67.8%)和三保合二地區(qū)(66.3%)。見圖1。

圖1 醫(yī)保整合地區(qū)與未整合地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用滿意度情況(%)

2.3 醫(yī)保整合地區(qū)與未整合地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用滿意度比較

整合地區(qū)其他就業(yè)狀態(tài)(在校學(xué)生、失業(yè)和無(wú)業(yè))的門診利用滿意度高于未整合地區(qū)，而住院利用滿意度低于未整合地區(qū)。整合地區(qū)城市和農(nóng)村居民的門診利用滿意度均低于未整合地區(qū)；城市居民的住院利用滿意度低于未整合地區(qū)，而農(nóng)村居民的住院利用滿意度高于未整合地區(qū)。無(wú)論是門診還是住院，農(nóng)村居民的滿意度均高于城市居民。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 醫(yī)保整合地區(qū)與未整合地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用滿意度比較

注：*在校學(xué)生、失業(yè)和無(wú)業(yè)。

三保合一地區(qū)其他就業(yè)狀態(tài)(在校學(xué)生、失業(yè)和無(wú)業(yè))的門診利用滿意度和住院利用滿意度均高于三保合二地區(qū)。三保合一地區(qū)城市居民的住院利用滿意度遠(yuǎn)高于三保合二地區(qū)，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三保合一地區(qū)與三保合二地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用滿意度比較分析

注：*在校學(xué)生、失業(yè)和無(wú)業(yè)。

3 討論

3.1 不同醫(yī)保整合狀況地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用滿意度不同

三保合一地區(qū)住院衛(wèi)生服務(wù)利用滿意度最高(70.2%)，高于未整合地區(qū)(67.8%)。究其原因，與醫(yī)保整合制度設(shè)計(jì)和實(shí)施效果是分不開的。三保合一地區(qū)在制度設(shè)計(jì)上凸顯出一定的優(yōu)越性，如設(shè)置較高的封頂線，發(fā)生的住院費(fèi)用在基礎(chǔ)報(bào)銷超額后還會(huì)享受二次報(bào)銷；大病保險(xiǎn)項(xiàng)目較多，更好地滿足了參保人的需求，例如東莞等地在基本醫(yī)療保險(xiǎn)外還設(shè)置了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人如果符合社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄或診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的基本醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)還可享受到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不同水平的補(bǔ)助。相比較而言，實(shí)施醫(yī)保整合制度，使得醫(yī)保制度的覆蓋范圍有了一定程度的擴(kuò)大，提高了居民參保權(quán)利以及相關(guān)醫(yī)保待遇的平等性，特別是住院費(fèi)用的補(bǔ)償水平得到了明顯提高，而這些實(shí)施效果進(jìn)一步提升了居民在衛(wèi)生服務(wù)利用方面的受益程度[6]。

3.2 不同就業(yè)狀態(tài)之間衛(wèi)生服務(wù)利用滿意度不同

整合地區(qū)其他就業(yè)狀態(tài)(在校學(xué)生、失業(yè)和無(wú)業(yè))的門診利用滿意度高于未整合地區(qū)，而住院利用滿意度低于未整合地區(qū)；三保合一地區(qū)其他就業(yè)狀態(tài)的門診利用滿意度和住院利用滿意度均高于三保合二地區(qū)，這主要取決于各地醫(yī)保整合制度的設(shè)計(jì)和實(shí)施情況。我國(guó)醫(yī)保的“碎片化”問(wèn)題不僅體現(xiàn)在城鄉(xiāng)之間，同時(shí)體現(xiàn)在不同就業(yè)狀態(tài)下的不同階層之間。就醫(yī)療保障水平而言，階層越高的人群，其獲得的醫(yī)療保障水平相應(yīng)較高，社會(huì)底層人群只能獲得較低水平的醫(yī)療保障，無(wú)業(yè)、失業(yè)人群則更是處于無(wú)保障或者低保障的狀態(tài)[7]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)三大醫(yī)保的覆蓋率已達(dá)96%以上，然而，其中有10%的人群存在重復(fù)參保行為，個(gè)別省份的重復(fù)參保率甚至超過(guò)了30%[8]。重復(fù)參保導(dǎo)致的直接后果就是約有近2億人群沒(méi)有得到有效的醫(yī)療保障，而這些人群大多是失業(yè)、非正規(guī)就業(yè)的低收入人群。去階層化是我國(guó)實(shí)行醫(yī)療保障制度的初衷，這也是實(shí)行醫(yī)保整合制度的重要目標(biāo)之一。以廣東省東莞市為例，通過(guò)實(shí)行制度、管理、標(biāo)準(zhǔn)全統(tǒng)一的醫(yī)保整合模式，基本建立起了涵蓋企事業(yè)單位職工、城鄉(xiāng)居民、退休人群、靈活就業(yè)人群、失業(yè)人群等的全民醫(yī)療保障體系，有效解決了醫(yī)療保障制度的階層“碎片化”問(wèn)題[9]。

3.3 城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生服務(wù)利用滿意度不同

研究發(fā)現(xiàn)，在門診衛(wèi)生服務(wù)利用滿意度方面，未整合地區(qū)城鄉(xiāng)居民滿意程度高于其他地區(qū)，這可能與醫(yī)保整合改革初期成效顯現(xiàn)較慢有關(guān)，城鄉(xiāng)之間比較發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用滿意度高于城市居民，這可能與農(nóng)村居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的期望較低而易滿足有關(guān)[10]。事實(shí)上，我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)使城鄉(xiāng)差異較為明顯，城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生資源配置趨于失衡，大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)、優(yōu)秀醫(yī)生和高精尖醫(yī)療設(shè)備越發(fā)集中在城市地區(qū)，使得城市居民能較為方便地獲得優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)。此外，我國(guó)原有的基本醫(yī)療保障制度是以身份為界限、城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保障制度，這種城鄉(xiāng)差異化的基本醫(yī)療保障制度導(dǎo)致了居民醫(yī)療保障覆蓋和衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平，進(jìn)而造成健康結(jié)果的不公平[11]。醫(yī)保整合改革就是要打破這種城鄉(xiāng)分割的壁壘，優(yōu)化資源配置，達(dá)成城鄉(xiāng)一體化，保障城鄉(xiāng)居民享有同等基本醫(yī)療待遇，實(shí)現(xiàn)公平正義[12-13]。