劉軍超 謝 平 候念果 艾登斌

（青島市市立醫(yī)院麻醉手術(shù)科疼痛二科 青島市疼痛臨床研究治療中心，青島 266011）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 (knee osteoarthritis, KOA) 常見于60歲以上女性，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍疼痛和關(guān)節(jié)運動功能障礙。膝關(guān)節(jié)疼痛的治療方法主要包括物理治療、口服藥物、膝關(guān)節(jié)藥物注射治療以及手術(shù)治療[1]。疼痛科對于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療最常用的方法是膝關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射以及膝關(guān)節(jié)周圍痛點注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，臨床上治療的病人疼痛緩解明顯，但維持時間短；另外消炎鎮(zhèn)痛液一般混合糖皮質(zhì)激素，對于一些糖尿病病人的血糖影響較大。膝關(guān)節(jié)痛點射頻熱凝術(shù)[2]以及膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)的射頻熱凝術(shù)的臨床應(yīng)用為緩解膝關(guān)節(jié)周圍疼痛提供了新的治療手段，我科最近運用B超引導(dǎo)下隱神經(jīng)射頻熱凝術(shù)準確地對隱神經(jīng)分支進行熱凝，對于膝關(guān)節(jié)前、內(nèi)側(cè)痛為主的膝骨關(guān)節(jié)炎病人取得了良好的療效?，F(xiàn)總結(jié)如下：

方 法

1.一般資料

以2018年2 月至 2018 年8月在我科住院，按照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準診斷為KOA的病人60例為研究對象，且入選病人膝關(guān)節(jié)周圍疼痛區(qū)域主要位于膝關(guān)節(jié)前部及內(nèi)側(cè)。按隨機數(shù)字表分為觀察組（O 組，n= 30）和對照組（C 組，n=30）。兩組病人對其治療方案及治療中可能存在的風(fēng)險均知情同意。

排除標準：①關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而成骨性強直者；②膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形及患肢有血管神經(jīng)損傷史者；③并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)者，如膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、化膿、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、急性外傷者感染、梅毒性神經(jīng)病等；④合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病及精神病病人；⑤有驚厥病史者；⑥妊娠期及哺乳期婦女。

2.治療方法

O 組行B超引導(dǎo)下隱神經(jīng)射頻熱凝術(shù)加關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（生化學(xué)工業(yè)株式會社，批號為5ZD01Z）。方法：病人仰臥，患膝關(guān)節(jié)稍屈，腘窩墊一薄枕，常規(guī)消毒鋪巾，B超探頭套無菌保護套，應(yīng)用超聲整體探查隱神經(jīng)收肌管至髕下支區(qū)域，選擇髕骨上緣（隱神經(jīng)）、髕骨中央（隱神經(jīng)）、髕骨下緣（隱神經(jīng)髕下支）平面，2 ml 0.5% 利多卡因作局部麻醉，超聲探頭與下肢長軸垂直，利用平面內(nèi)穿刺技術(shù)穿刺進長 15 cm，工作裸露端為 10 mm 的射頻針，針尖經(jīng)過皮膚、皮下組織、縫匠肌周圍組織，到達并穿刺進入隱神經(jīng)或隱神經(jīng)髕下支（見圖1），期間避開血管；到達預(yù)定位置后連接射頻儀，依次給予頻率 50 Hz，電壓 0.5 V感覺電刺激，誘發(fā)出膝部內(nèi)側(cè)或髕骨下方放散性串麻感；給予2 Hz，1.5 V電刺激，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉規(guī)律跳動，從針尖給予1%利多卡因1 ml局麻；調(diào)節(jié)溫度，給予每點50°、60°各120 s射頻熱凝；熱凝結(jié)束，拔針貼敷貼，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（ 阿爾治） 2.5 ml，以后每周注射玻璃酸鈉 1 次，共5次，觀察10 min，送返病室。

C 組單純行玻璃酸鈉注射 + 痛點注射治療，膝關(guān)節(jié)周圍痛點注射消炎鎮(zhèn)痛液（內(nèi)含復(fù)方倍他米松7 mg + 甲鈷胺 1 mg + 利多卡因 60 mg + 0.9% 氯化鈉 10 ml，共 15ml），膝關(guān)節(jié)周圍痛點注射每周一次，共兩次，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉 2.5 ml, 每周一次，共5 次。所有病人均不服用其他鎮(zhèn)痛藥物。

3.觀察指標

治療前、治療后 1 周、治療后 6 周、治療后 3月和治療后 6 月，記錄病人骨關(guān)節(jié)炎指數(shù) (western ontario and mcMaster universities osteoarthritis index,WOMAC) 、平路行走時VAS評分和不良反應(yīng)。WOMAC 評分量表也稱骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)：包括24 個問題，其中 5 個與疼痛有關(guān)，2 個與關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)，17 個與關(guān)節(jié)功能有關(guān)。WOMAC 評分每一個問題根據(jù)無、輕度、中度、重度、非常重相應(yīng)評0～4分，最少為0分，最多為96分，累計分數(shù)越高骨關(guān)節(jié)炎越嚴重，疼痛分數(shù)記錄時使用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評估。

圖1 B超下射頻針穿刺影像，細箭頭所指為穿刺針，粗箭頭所指為隱神經(jīng)

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 17.0 軟件統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差 (D)表示。治療前后組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜ 0.01 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般情況兩組病人年齡、病程、VAS 評分組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

2.兩組病人治療前后 WOMAC 量表各項評分比較（見表2）。O組治療后WOMAC評分和VAS評分均比治療前顯著降低 (P＜ 0.01)，治療6周及以后各項評分均顯著低于 C 組 (P＜ 0.01)。C組治療后3月及治療后6月的WOMAC評分與治療前相比無明顯差異。

表1 兩組病人一般情況的比較(n = 30,D)

表1 兩組病人一般情況的比較(n = 30,D)

組別 平均年齡 性別比例(M/F) 病程O組 65.4±8.2 4/26 5.5±1.2 C 組 66.1±8.5 3/27 5.7±1.1

表2 兩組病人治療前后 WOMAC 量表和VAS評分(n = 30,D)

表2 兩組病人治療前后 WOMAC 量表和VAS評分(n = 30,D)

*P ＜ 0.01，與治療前比較；△P ＜ 0.01，組間相應(yīng)時間點之間比較

組別 項目 治療前 治療后1周 6周 3月 6月O 組 VAS 6.3±1.3 1.5±0.8* 1.9±1.0* 2.1±1.1* 2.4±1.3*WOMAC 54.2±5.1 20.2±3.5* 24.6±3.8* 27.3±5.5* 28.4±5.8*C組 VAS 6.4±1.1 1.5±0.9* 2.9±1.3*△ 5.9±1.4△ 6.2±1.5△WOMAC 53.0±4.6 20.4±3.3* 33.4±3.9*△ 49.7±5.1△ 50.1±6.2△

3.并發(fā)癥

兩組病人均未出現(xiàn)明顯的穿刺感染及下肢運動感覺障礙等嚴重并發(fā)癥。

討 論

臨床上對于使用射頻技術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎引起的慢性疼痛存在一定爭議。大量臨床實驗表明射頻技術(shù)是一種有效的治療神經(jīng)病理性疼痛的方法[3，4]，射頻熱凝治療已用于大部分的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，包括神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)[5～7]。而膝骨關(guān)節(jié)炎病人的慢性疼痛并非神經(jīng)病理性疼痛，使得射頻技術(shù)臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)（即神經(jīng)調(diào)節(jié)而不對神經(jīng)結(jié)構(gòu)有明顯損傷）得到質(zhì)疑，但臨床上已應(yīng)用射頻技術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎引起的慢性疼痛并取得了不錯的效果[2,8]。

隱神經(jīng)是股神經(jīng)最長的皮支，是一支純粹的感覺神經(jīng)，支配著小腿前內(nèi)側(cè)從膝到內(nèi)踝的皮膚感覺[9]。隱神經(jīng)在大腿近端 1/3 處自股神經(jīng)分出，在大腿處，隱神經(jīng)全程位于縫匠肌深面，與股動脈一起進入收肌管。隱神經(jīng)離開收肌管后與膝降動脈一起在縫匠肌深面沿膝內(nèi)側(cè)垂直下行。行至縫匠肌肌腱附近，即脛骨內(nèi)側(cè)髁水平時，在縫匠肌和股薄肌肌腱之間，隱神經(jīng)穿過深筋膜進入皮下組織[10]。隱神經(jīng)分支既支配局部皮膚、淺筋膜層，又分布于關(guān)節(jié)囊，并非單純的皮神經(jīng)。隱神經(jīng)在股內(nèi)側(cè)下端多分出上、下兩支，其中上支出現(xiàn)率60%，常被稱為“股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)”，下支出現(xiàn)率100%，為隱神經(jīng)髕下支。根據(jù)其在膝部分支不同可分為3型，I型僅分出髕下支；II型分支包括上支和髕下支，上支較少分支（常稱股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)），分布于膝上內(nèi)側(cè)皮膚；III型分支包括上支和髕下支，上支粗大，分出髕支、髕腱支，髕支支配支配髕骨表面皮膚，后者支配髕下區(qū)域呈分開手指狀分布于髕內(nèi)側(cè)支持帶、髕腱、髕骨下緣，并越過髕腱，至外側(cè)髕支持帶[11]。

為了緩解膝關(guān)節(jié)疼痛而進行的射頻治療一般都是依靠X線透視下的定位來完成的，它依賴于膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)的解剖位置[12,13]。與傳統(tǒng)的神經(jīng)X線透視相比，超聲可以直觀的顯示神經(jīng)血管束、軟組織結(jié)構(gòu)，以及更精確的神經(jīng)定位[14]。超聲引導(dǎo)下操作者能清楚觀察目標區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)，包括股動脈、縫匠肌、股骨及股內(nèi)側(cè)肌，實時掌握進針位置[15]。并且對病人幾乎無其他損傷。操作過程中，隱神經(jīng)淺出至皮下組織后，由于周圍組織的回聲與神經(jīng)之間的差別不大，超聲顯示困難，此時一般利用大隱靜脈為解剖標志，尋找靜脈周圍的隱神經(jīng)或其分支[16]。在B超下的操作以上述解剖理論為指導(dǎo)，沿隱神經(jīng)尋找其分支并進行射頻熱凝術(shù)，將B超下清晰顯示的隱神經(jīng)分支進行射頻熱凝術(shù)。觀察組的結(jié)果顯示，在射頻熱凝治療后1周、6周、3月、6月，病人的VAS評分及WOMAC評分與治療前有顯著性差異，說明膝關(guān)節(jié)隱神經(jīng)射頻熱凝術(shù)治療以膝關(guān)節(jié)前、內(nèi)側(cè)痛為主的膝骨關(guān)節(jié)炎效果明顯，能有效緩解膝骨關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)周圍疼痛，避免應(yīng)用口服鎮(zhèn)痛藥物帶來的不良反應(yīng)。

對入組的60例病人進行隨訪，數(shù)據(jù)顯示，治療后6 周時，對照組病人WOMAC評分以及VAS評分雖然較治療前仍有明顯改善，但與射頻熱凝組病人相比兩項評分均有顯著性差異，3個月及6個月的隨訪數(shù)據(jù)顯示兩者之間的治療效果差距更明顯。結(jié)果表明，隱神經(jīng)分支射頻能有效的緩解以膝關(guān)節(jié)前、內(nèi)側(cè)痛為主節(jié)的膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛，3個月及6個月的隨訪表明該治療方法作用更持久，較神經(jīng)阻滯治療效果好。B超引導(dǎo)下的隱神經(jīng)射頻熱凝術(shù)另一優(yōu)勢在于整個治療過程中未使用糖皮質(zhì)激素，對于病人的適應(yīng)癥更廣（適用于糖尿病病人和胃潰瘍病人），老年人中糖尿病病人或者是胃潰瘍病人占了很大的比例，在以前的治療過程中，為了緩解病人的疼痛，會以犧牲病人的血糖波動為代價，雖然血糖能夠通過增加胰島素用量來控制，但需要多日的觀察和調(diào)整用量，使病人的滿意度降低。而隱神經(jīng)射頻熱凝術(shù)則為該類病人提供了有效的的治療手段，增加病人滿意度。

總之，B超引導(dǎo)下隱神經(jīng)射頻熱凝術(shù)定位準確，對膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療效果持久，禁忌癥少，安全性高，為膝骨關(guān)節(jié)炎病人提供了新的治療方法。