劉 壘 張俊忠 楊文龍 劉 洋 于夢(mèng)雅 劉方銘

（1山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，濟(jì)南250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250014）

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED)是當(dāng)前治療腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)相比，PTED具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但仍有部分病人PTED術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)存在腰腿痛癥狀加重的癥狀，這是由于摘除術(shù)后在神經(jīng)根周?chē)l(fā)生的一過(guò)性水腫，發(fā)生神經(jīng)病理性疼痛，該癥狀需在1個(gè)月至1年內(nèi)自行恢復(fù)[1]，臨床上稱(chēng)之為術(shù)后“反跳痛”。導(dǎo)致反跳痛的因素有很多[2,3]，尤其是極外側(cè)突出病人由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，穿刺路徑較為困難，更易出現(xiàn)“反跳痛”。本研究發(fā)現(xiàn)近年來(lái)極外側(cè)突出癥病人比例上升，猜測(cè)主要與人口老齡化加劇、現(xiàn)代生活方式的改變以及可能存在的前期LDH微創(chuàng)手術(shù)造成極外側(cè)椎間盤(pán)的過(guò)度損傷等因素有關(guān)。因此，臨床上出現(xiàn)“反跳痛”現(xiàn)象明顯增加。此現(xiàn)象不僅嚴(yán)重影響病人術(shù)后康復(fù)效果及睡眠質(zhì)量，還會(huì)降低病人對(duì)術(shù)后效果的滿(mǎn)意度，從而影響醫(yī)患關(guān)系。我科嘗試應(yīng)用普瑞巴林（樂(lè)瑞卡）緩解PTED術(shù)后疼痛，發(fā)現(xiàn)其有效改善術(shù)后反跳痛的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

選取2017年12月至2018年6月在山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科收治的行脊柱內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)的腰椎間盤(pán)突出病人62例，其中男35例，女27例；年齡在18～75歲，平均51.4±3.3歲；病程3～24月，平均9.0±6.2月；病人均為單一節(jié)段椎間盤(pán)突出，其中L4-5節(jié)段18例，L5-S1節(jié)段44例；病人均為單側(cè)神經(jīng)根性疼痛，其中左側(cè)疼痛26例，右側(cè)疼痛36例。采用隨機(jī)抽簽法，將所有病人隨機(jī)分為治療組（33例）和對(duì)照組（29例）。兩組在性別、年齡、病程、病變節(jié)段等一般資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見(jiàn)表1）。所有病人簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)相一致者；②受到正規(guī)的3個(gè)月以上的保守治療沒(méi)有效果且癥狀屢次發(fā)作者；③影像學(xué)資料證實(shí)為單純腰椎間盤(pán)突出，排除骨性椎管狹窄者；④自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心、肝、腎等重要臟器病變；②對(duì)本次研究中的藥物禁忌；③臨床資料部分缺失；④先天性免疫力低下或免疫功能缺陷病人；⑤結(jié)核、腫瘤等嚴(yán)重疾病病人

2.治療方法

病人術(shù)前均行CT下椎間盤(pán)造影、MRI、肌電圖等檢查，從而明確椎間盤(pán)突出的部位、大小、形態(tài)以及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周?chē)M織的關(guān)系。明確診斷后均由同一醫(yī)師（本文第一作者）主刀完成PTED手術(shù)。對(duì)于術(shù)后反跳痛，兩組病人均給予臥床休息，治療組應(yīng)用樂(lè)瑞卡（普瑞巴林，75 mg，每日2次，口服）治療，而對(duì)照組口服扶他林（雙氯芬酸鈉，75 mg，每日2次，口服）治療，兩組病人連續(xù)治療2周。

表1 兩組病人一般資料

3.觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

采用視覺(jué)模擬疼痛(visual analogue scale, VAS)評(píng)分表以及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index, PSQI)分別對(duì)所有病人在治療前以及治療后第3、7、14天進(jìn)行評(píng)分。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(D)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜ 0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.VAS比較：兩組病人治療前VAS疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.468)；組間比較：對(duì)照組中有6例病人于術(shù)后第2～3天出現(xiàn)“反跳痛”，VAS在4～6分之間，病人訴疼痛可忍受，故未作其他處理，而后疼痛逐漸好轉(zhuǎn)；而治療組所有病人均未訴術(shù)后疼痛加重。第3、7、14 天的VAS 治療組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；組內(nèi)比較：兩組病人治療后與治療前相比，對(duì)比有明顯差異（P＜ 0.05，見(jiàn)表2）。

2.PSQI評(píng)分比較：兩組病人治療前PSQI睡眠質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.420)；組間比較：治療后第3、7、14 天的 PSQI評(píng)分治療組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)；組內(nèi)比較：兩組病人治療后與治療前相比，對(duì)比有明顯差異（P＜ 0.05，見(jiàn)表 3）。

3.兩組病人在治療過(guò)程中均為觀察到有明顯并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)疾患，它是一種因椎間盤(pán)退行性變，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的綜合征[4]，臨床表現(xiàn)為腰腿痛、坐骨神經(jīng)痛。其好發(fā)于青壯年人群，尤其多見(jiàn)于久坐、久站及重體力勞動(dòng)者。

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡是近年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)展最為迅速的脊柱微創(chuàng)技術(shù)[5]，近些年P(guān)TED微創(chuàng)技術(shù)更加成熟，其已能達(dá)到或接近開(kāi)放手術(shù)的治療效果，并且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。它在保證受壓神經(jīng)根充分減壓的前提下不破壞脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，保證術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性；另外PTED手術(shù)術(shù)口僅7 mm，對(duì)受累組織損傷極小，使得術(shù)后恢復(fù)快[6]，因此更易成為被病人接受的治療方法。盡管PTED可有效解除神經(jīng)根受到的機(jī)械性壓迫，從而改善受壓神經(jīng)根的血液供應(yīng)，但該技術(shù)仍存在較大風(fēng)險(xiǎn)，如貼近出行根；損傷出行根并發(fā)癥可能性較大；靠近肌層，不易固定，更易出血。所以術(shù)后殘存的炎癥因素及自身免疫因素仍然存在[7,8]，這就是部分病人術(shù)后出現(xiàn)反跳痛的主要原因。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后反跳痛更易發(fā)生在病變節(jié)段在L5-S1的極外側(cè)突出病人中，考慮與術(shù)中置管可能對(duì)背根神經(jīng)節(jié)造成機(jī)械刺激以及L5-S1椎間盤(pán)極外側(cè)區(qū)域靠近骶骨翼的特殊解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。鐘遠(yuǎn)鳴等研究發(fā)現(xiàn)[9]：PTED治療腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)，病變節(jié)段神經(jīng)鞘內(nèi)注射曲安奈德可有效預(yù)防病人術(shù)后反跳痛的發(fā)生。本研究嘗試應(yīng)用樂(lè)瑞卡治療PTED術(shù)后反跳痛，治療效果符合預(yù)期。

表2 兩組病人VAS疼痛評(píng)分比較(D)

表2 兩組病人VAS疼痛評(píng)分比較(D)

*P ＜ 0.05，與治療前相比

14治療組 33 6.4±1.1 2.8±0.8* 2.3±0.5* 1.0±0.6*對(duì)照組 29 6.6±1.3 3.3±0.9* 2.7±0.6* 1.3±0.6*t 0.730 2.136 2.626 2.416 P 0.468 0.037 0.011 0.019組別 例數(shù) 治療前 治療后（天）3 7

表3 兩組病人PSQI睡眠質(zhì)量評(píng)分比較(D)

表3 兩組病人PSQI睡眠質(zhì)量評(píng)分比較(D)

*P ＜ 0.05，與治療前相比

14治療組 33 15.1±2.3 8.5±2.7* 3.4±1.6* 1.2±0.9*對(duì)照組 29 15.6±2.2 10.2±2.5* 4.6±2.1* 1.9±1.0*t 0.804 2.453 2.522 2.802 P 0.420 0.017 0.014 0.007組別 例數(shù) 治療前治療后（天）3 7

普瑞巴林屬于神經(jīng)遞質(zhì) GABA 結(jié)構(gòu)衍生物，可以經(jīng)血腦屏障調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)電壓依賴(lài)性鈣通道，從而控制鈣離子的內(nèi)流，對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)起到有效控制作用，抑制中樞敏化從而控制疼痛[10]。并且它不同于阿片類(lèi)，對(duì)阿片類(lèi)受體無(wú)活性，不改變環(huán)加氧酶活性，因此具有不良反應(yīng)小、安全性高的優(yōu)勢(shì)。國(guó)外已經(jīng)有普瑞巴林用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道[11,12]。對(duì)于PTED術(shù)后發(fā)生的神經(jīng)病理性疼痛，多伴有睡眠障礙。研究發(fā)現(xiàn)疼痛程度越嚴(yán)重，疼痛引起的睡眠障礙越嚴(yán)重，同時(shí)疼痛引起的睡眠不足和睡眠障礙又會(huì)增加疼痛敏感性和易感性[13,14]。Roth 等對(duì)記錄有普瑞巴林對(duì)睡眠作用的文獻(xiàn)進(jìn)行了匯總，結(jié)論顯示普瑞巴林不僅僅是通過(guò)其鎮(zhèn)痛、抗焦慮或抗驚厥作用來(lái)間接影響睡眠狀況，它也能直接對(duì)睡眠產(chǎn)生影響，但目前普瑞巴林對(duì)睡眠的作用機(jī)制并未完全明確，也可能與其對(duì)鈣通道的調(diào)控作用有關(guān)[15]。另外，有少數(shù)病人術(shù)后反跳痛比術(shù)前的腰腿疼痛程度更加嚴(yán)重，因此抑制術(shù)后反跳痛對(duì)術(shù)后康復(fù)效果有著重要意義，否則造成手術(shù)效果不佳及疼痛加劇等不良預(yù)后，甚至影響醫(yī)患關(guān)系。本研究中，利用樂(lè)瑞卡鎮(zhèn)痛的作用，嘗試將其應(yīng)用到PTED術(shù)后反跳痛中，觀察其在術(shù)后鎮(zhèn)痛及改善睡眠質(zhì)量中的作用，發(fā)現(xiàn)治療3、7、14天后，病人的VAS疼痛評(píng)分以及PSQI睡眠質(zhì)量評(píng)分較治療前明顯下降，且較對(duì)照組優(yōu)勢(shì)明顯，其鎮(zhèn)痛及改善睡眠質(zhì)量的作用優(yōu)于對(duì)照組。以上結(jié)果表明可見(jiàn)，樂(lè)瑞卡治療PTED術(shù)后反跳痛療效較好，而且安全性較高，值得推廣應(yīng)用。

綜上所述，PTED術(shù)后反跳痛應(yīng)用樂(lè)瑞卡鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意，且能夠有效改善睡眠質(zhì)量，為臨床多模式鎮(zhèn)痛方案提供了一種新的選擇。但本研究也存在樣本量小， 樣本范圍局限，隨訪時(shí)間短的局限。對(duì)不同的骨科手術(shù)方法的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及在長(zhǎng)期療效中的作用等方面還需進(jìn)一步研究。