幸澤艇 王 梅 張春元 章 勇 張學(xué)學(xué) 張達(dá)穎△

（1中山市博愛(ài)醫(yī)院麻醉疼痛科，中山528403；2南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌330006）

頸椎病(cervical spondylosis, CS)發(fā)病率13.76%[1]，40～60歲為高發(fā)年齡，40～50歲組高于50～60歲組，且呈年輕化趨勢(shì)[2]。其中，神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy, CSR)在CS中發(fā)病率最高，約占CS的50%～60%[3]。Salemi等[4]認(rèn)為CSR多為頸椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的，同時(shí)Kuijper等[5]認(rèn)為多數(shù)CSR病人不需要開(kāi)放手術(shù)，微創(chuàng)治療技術(shù)在CSR中的治療日益成熟，正逐漸成為CSR的主要治療方法之一。現(xiàn)國(guó)內(nèi)臨床上已經(jīng)普遍使用膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療頸椎間盤(pán)突出癥，但圍術(shù)期因髓核溶解容易出現(xiàn)高張期，劑量過(guò)大容易導(dǎo)致椎間盤(pán)高度降低等，而射頻技術(shù)也用于椎間盤(pán)病變的治療中，如何評(píng)價(jià)兩者聯(lián)合運(yùn)用治療CSR的效果及安全性？2005年Carlisle等提出通過(guò)應(yīng)用磁共振成像 (magnetic resonance imaging, MRI) 測(cè)量突出物體積及其與椎管占比來(lái)指導(dǎo)手術(shù)，龔國(guó)華[6]報(bào)道了兩者聯(lián)合運(yùn)用與單純射頻熱凝術(shù)比較，采用MRI突出物體積變化來(lái)評(píng)價(jià)，部分學(xué)者采用X線[7]、CT[8]頸椎間盤(pán)高度變化來(lái)評(píng)價(jià)，而國(guó)內(nèi)外暫未見(jiàn)報(bào)道采用MRI測(cè)量突出物部位的三維立體數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)價(jià)該聯(lián)合手術(shù)治療方法的相關(guān)文獻(xiàn)。故本研究試圖通過(guò)利用MRI影像學(xué)三維測(cè)量聯(lián)合視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)、Odom評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)經(jīng)頸前外側(cè)入路射頻消融術(shù) (radiofrequency ablation, RA) 聯(lián)合小劑量膠原酶化學(xué)溶解術(shù) (collagenase chemonucleolysis, CC，簡(jiǎn)稱RC）治療CSR的效果及安全性，并試圖在臨床推廣運(yùn)用。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，病人自愿簽署知情同意書(shū)。

CSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①具有較典型的神經(jīng)根癥狀（手臂麻木、疼痛），其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域一致，體檢示壓頸試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；②影像學(xué)檢查所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)相符合；③除外頸椎以外病變（ 胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎及肺尖部腫瘤等）所致以上肢疼痛為主的疾患。

入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確的神經(jīng)根型頸椎病病人；年齡20～65歲；經(jīng)3個(gè)月嚴(yán)格保守治療無(wú)效；病人自愿并知情同意進(jìn)行本研究；能堅(jiān)持完成整個(gè)治療過(guò)程；根據(jù)胡有谷區(qū)域定位法[10]，選擇CSR中MRI示突出物在旁正中區(qū)（2區(qū)）或外側(cè)區(qū)（3區(qū)）及a或b域內(nèi)的病人；既往有干擾本手術(shù)治療的病人（如硬膜外消炎鎮(zhèn)痛藥液治療），必須經(jīng)過(guò)5天洗脫期。

參考金星等[11]的排除標(biāo)準(zhǔn)：CS其他類(lèi)型；突出物巨大或有明顯鈣化者；伴嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙如完全手下垂、上肢輕癱者；椎間盤(pán)炎或椎間隙感染者；骨性椎管或側(cè)隱窩狹窄者；椎管內(nèi)腫瘤、骨關(guān)節(jié)結(jié)核者；嚴(yán)重凝血功能障礙者；嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者；有明顯的社會(huì)心理疾病者；高血壓病人血壓未控制者；糖尿病病人血糖未控制者；安裝心臟起搏器者或伴有嚴(yán)重心功能不全者等。

所有病人ASA分級(jí)為I-II級(jí)，部分病人合并基礎(chǔ)疾病，經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療后均能耐受局部麻醉和手術(shù)。按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病人，隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，如因術(shù)中情況確實(shí)需要調(diào)整手術(shù)方式的均采用膠原酶化學(xué)溶解術(shù)，共納入25例CSR病人行射頻消融術(shù)聯(lián)合小劑量膠原酶化學(xué)溶解術(shù)（RC組），30例行膠原酶化學(xué)溶解術(shù)（M組）。觀察并記錄病人術(shù)前（入院時(shí)）、治療終末時(shí)及術(shù)后3～40個(gè)月的隨訪情況。

2.主要的儀器、材料

Somapho 1.5T超導(dǎo)磁共振機(jī)及PACS系統(tǒng)；大型C形臂機(jī)、數(shù)字減影系統(tǒng)；射頻控溫?zé)崮齼xR-2000B及穿刺針（北琪醫(yī)療科技有限公司，北京）。

3.主要的藥物

注射用膠原酶600 U粉針劑（國(guó)藥準(zhǔn)字H31022658，上海喬源生物制藥有限公司），造影劑：碘海醇注射液，商品名：歐乃派克（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000592，上海通用電氣藥業(yè)有限公司）。

4.手術(shù)操作及囑托

聯(lián)合組（RC組）：病人仰臥于DSA機(jī)床上，肩下墊一薄枕并用約束帶向下綁緊肩膀以便X線顯示下頸段。根據(jù)術(shù)前X線、MRI檢查及術(shù)中X線動(dòng)態(tài)觀察，初步確認(rèn)病變椎間盤(pán)，并在突出物對(duì)應(yīng)椎間盤(pán)間隙對(duì)側(cè)的胸鎖乳突肌及氣管間標(biāo)記穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒布巾后，局部浸潤(rùn)后選擇合適射頻穿刺針，在X線監(jiān)測(cè)下調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌?，通常是與中軸矢狀線成45°角，避開(kāi)周?chē)募谞钕?、迷走神?jīng)、氣管、食管等器官組織，一般可順利進(jìn)入間隙直至目標(biāo)位置，并經(jīng)影像證實(shí)。穿刺時(shí)針尖一般位于椎間盤(pán)中后1/3、椎體后緣近突出物處，給予造影劑碘海醇0.1～0.3 ml（平均約0.2 ml左右），造影并術(shù)中診斷。根據(jù)術(shù)前影像資料、突出物大小、術(shù)中顯影情況，DSA設(shè)備下再次確定穿刺深度、部位，調(diào)整針芯使其輻射范圍（半徑5 mm）必須為突出物組織，避免損失神經(jīng)，選擇射頻參數(shù)，置入射頻電極并測(cè)試。行感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)刺激，未誘發(fā)出四肢感覺(jué)及肌肉運(yùn)動(dòng)異感，給予70℃ 30 s × 1次；80℃ 30 s × 1 次；90℃ 60 s × 1 次；95℃ 90 s × 2次模擬連續(xù)射頻。射頻結(jié)束溫度下降至45～50℃后，拔出針芯。配制膠原酶600 U/1.2 ml，突出物內(nèi)給予小劑量膠原酶100 U/0.2 ml，拔針按壓后無(wú)出血送病房。

膠原酶組（M組）：未行射頻治療，穿刺方法基本同聯(lián)合組，穿刺到突出物內(nèi)注射藥物膠原酶200 U/0.4 ml。

圍術(shù)期絕對(duì)臥床，沙袋固定頸椎。根據(jù)病人情況進(jìn)行脫水消炎，術(shù)后7～10天開(kāi)始佩戴頸圍起床、適應(yīng)性鍛煉，2周后開(kāi)始鍛煉，先頸部活動(dòng)，后力量鍛煉，3月后可逐漸恢復(fù)勞動(dòng)。出院后頸托護(hù)頸1～1.5月，術(shù)畢1月以臥床休息為主，術(shù)后3月隨訪并復(fù)查MRI。

5.評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用VAS、MRI椎間孔孔徑 (intervertebral foramen diameter, IFD)、椎間盤(pán)高度 (intervertebral disc height, IDH)、突出物長(zhǎng)度 (protrusions length, PL) 及寬度 (protrusions width, PW)、突出物面積 (protrusion area, PA)及面積治療指數(shù)，觀察手術(shù)治療前、治療終末、術(shù)后3至40個(gè)月隨訪情況并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。兩組的術(shù)前、治療終末、術(shù)后3月、術(shù)后6月、術(shù)后1年的VAS分別為VAS1～5。研究者觀察記錄時(shí)，采用雙盲法，隱藏，由主刀醫(yī)師向病人解釋病情。

MRI圖像測(cè)量：通過(guò)在影像科MRI儀器的PACS系統(tǒng)軟件，在軸向MRI圖像上椎間盤(pán)突出物最大時(shí)，測(cè)量各項(xiàng)指標(biāo)，重復(fù)多次測(cè)量取均值，兩組病人的數(shù)據(jù)由同一人進(jìn)行測(cè)量。

根據(jù)Carlisle測(cè)量方法，本研究采用MRI突出物面積及其治療指數(shù)，使用PACS系統(tǒng)測(cè)量治療前與3個(gè)月后復(fù)查的MRI突出物面積，并計(jì)算突出物的治療指數(shù) =（治療后突出物面積-治療前突出物面積）/治療前突出物面積×100%（見(jiàn)圖1）。

根據(jù)Dabbs測(cè)量方法，采用MRI測(cè)量椎間盤(pán)高度（見(jiàn)圖2），椎間孔孔徑（見(jiàn)圖3）、突出物長(zhǎng)度及寬度（見(jiàn)圖4），其中椎間盤(pán)高度IDH =(Ha+Hp)/2，Ha椎間盤(pán)前側(cè)高度，Hp椎間盤(pán)后側(cè)高度（見(jiàn)圖2）。

圖1 突出物面積PAFig.1 Protrusion area (PA)

圖2 椎間盤(pán)高度IHDFig.2 Intervertebral disc height (IDH)

圖3 椎間孔孔徑IFDFig.3 Intervertebral foramen diameter (IFD)

圖4 突出物長(zhǎng)度PL及寬度PWFig.4 Protrusions length (PL) and protrusions width (PW)

Odom標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：無(wú)頸神經(jīng)根受壓癥狀，恢復(fù)原工作；良：仍遺留少許癥狀，不影響工作；可：癥狀明顯改善，但臨床檢查活動(dòng)仍有限制；差：術(shù)后癥狀與術(shù)前相比無(wú)改善或加重。術(shù)后隨訪，均進(jìn)行評(píng)價(jià)。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(D)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析（雙因素方差分析），當(dāng)資料滿足球?qū)ΨQ性等條件時(shí)可采用單因素方差分析法，兩組優(yōu)良率比較采用卡方檢驗(yàn)(X2)，按照α = 0.05水準(zhǔn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.本研究?jī)山M病人的性別、年齡、身高、體重、術(shù)前治療及合并癥等一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有病人注射造影劑時(shí)頸肩臂部均能復(fù)制出原來(lái)的癥狀、體征，并確定責(zé)任椎間盤(pán)。膠原酶組中有一例病人膠原酶化學(xué)溶解術(shù)后第一天未按照術(shù)后醫(yī)囑及護(hù)理要求，擅自起床，致溶解的髓核急性疝出卡壓神經(jīng)，立即開(kāi)放手術(shù)治療，已剔除。其他所有病人術(shù)后隨訪，均未發(fā)現(xiàn)有明顯并發(fā)癥、后遺癥。

2.兩組VAS病人治療終末、術(shù)后3月～1年時(shí)的疼痛評(píng)分較術(shù)前VAS1顯著降低（均P＜0.001），兩組中VAS2與VAS3、VAS4與VAS5間比較無(wú)差異。術(shù)后1.5～3.5年M組隨訪了11人，其VAS6為2.0±2.1；RC組隨訪了8人，其VAS6為1.3±1.0。與M組比較，RC組VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 5.234，P＜ 0.05），各時(shí)間點(diǎn)均較M組同期VAS?。ㄒ?jiàn)表1），則整體上RC治療后VAS更低。

3.MRI圖像

（1）RC組病人術(shù)后3個(gè)月時(shí)的椎間盤(pán)高度IDH2與術(shù)前IDH1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.001)。下降差值= IDH1-IDH2，下降值范圍為0～0.44 mm，平均下降0.15 mm (3.57%)，最大下降幅度為9.28%（見(jiàn)表2）。與M組術(shù)后3月比較，RC組IDH下降程度更輕 (P＜ 0.05)。

（2）RC組病人術(shù)后3個(gè)月時(shí)的椎間孔孔徑IFD2較術(shù)前IFD1顯著增大(P＜ 0.001)；與M組術(shù)后3月比較，RC組IFD無(wú)明顯差異（P＞ 0.05，見(jiàn)表2）。

（3）RC組病人術(shù)后3個(gè)月時(shí)的突出物矢狀位長(zhǎng)度PL2、寬度PW2較術(shù)前PL1、PW1均顯著減小（均P＜ 0.001）；與M組術(shù)后3月比較，RC組PL、PW無(wú)明顯差異（P＞ 0.05，見(jiàn)表2）。

（4）RC組25例CSR病人中，頸椎間盤(pán)突出消失0%～35%有1例，35%～75%有15例，75%～100%有9例。病人術(shù)后3個(gè)月時(shí)的突出物面積PA2比術(shù)前PA1顯著減?。≒＜ 0.001，見(jiàn)表2），PA1-PA2為34.29±14.91，平均治療指數(shù) =70.49%。與M組術(shù)后3月比較，RC組PA無(wú)明顯差異 (P＞ 0.05)。

4.治療效果

所有病例于微創(chuàng)手術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行電話等隨訪，部分病人隨訪達(dá)40個(gè)月，均采用Odom標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，計(jì)算優(yōu)良率（見(jiàn)表3）。與M組比較，RC組在各時(shí)間點(diǎn)的優(yōu)良率均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪18～40個(gè)月的兩組病人，膠原酶組共11人（優(yōu)5人、良3人、可2人、差1人），優(yōu)良率72.7%，聯(lián)合組共8人（優(yōu)5人、良2人、可1人、差0人），優(yōu)良率87.5%，RC組優(yōu)良率更高(P＜ 0.05)。

討 論

椎間盤(pán)射頻多數(shù)是靶點(diǎn)射頻，單一使用時(shí)突出物消融較小，而單純使用膠原酶溶解突出物，常常采用較大劑量，髓核溶解后張力容易出現(xiàn)高峰期，疼痛癥狀加重，為避免這些不足，近年來(lái)張達(dá)穎團(tuán)隊(duì)報(bào)道了采用射頻消融術(shù)聯(lián)合小劑量膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥取得了很好的效果，該團(tuán)隊(duì)中Wang等[12]報(bào)道了RC治療CSR術(shù)后7天情況，但本人前期研究發(fā)現(xiàn)目前不能全面、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)CS損害程度及治療效果，尤其在評(píng)價(jià)治療CSR新開(kāi)展的技術(shù)、方法[13]。因此本研究綜合分析后采用包括MRI影像學(xué)等多參數(shù)綜合評(píng)價(jià)該方法治療CSR的效果及安全性，較Wang延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

表1 病人術(shù)前、治療終末和術(shù)后3月、6月、1年VAS評(píng)分(D)Table 1 VAS scores before surgery, at the end of treatment, 3 months, 6 months, one year after surgery (D)

表1 病人術(shù)前、治療終末和術(shù)后3月、6月、1年VAS評(píng)分(D)Table 1 VAS scores before surgery, at the end of treatment, 3 months, 6 months, one year after surgery (D)

*P ＜ 0.001，與同組術(shù)前相比，compared with before operation；#P ＜ 0.05，與M組術(shù)后同期比較，compared with the same period after operation in M group.

組別G術(shù)前(V1)Before operation治療終末(V2)Terminal treatment術(shù)后3月(V3)Three months post-operation術(shù)后6月(V4)Six months post-operation 1.0±0.6*#(n = 23)1.6±1.0*(n = 25)RC 4.1±0.4(n = 25)術(shù)后1年(V5)One year post-operation M 4.2±0.5(n = 30)2.1±1.3*(n = 30)1.3±1.0*(n = 30)1.4±1.0*(n = 28)0.7±0.7*#(n = 25)0.7±0.5*#(n = 25)1.0±0.7*#(n = 24)

表2 病人術(shù)前、術(shù)后3月椎間孔孔徑、椎間盤(pán)高度、突出物矢狀位長(zhǎng)度、寬度的情況(D)Table 2 Intervertebral foramen aperture, intervertebral disc height,f protrusion lenght and width before operation and three months post-operation (D)

表2 病人術(shù)前、術(shù)后3月椎間孔孔徑、椎間盤(pán)高度、突出物矢狀位長(zhǎng)度、寬度的情況(D)Table 2 Intervertebral foramen aperture, intervertebral disc height,f protrusion lenght and width before operation and three months post-operation (D)

*P ＜ 0.001，與同組術(shù)前的比較，compared with before operation，#P ＜ 0.05，與M組術(shù)后3月的比較，compared with three months after post-operation of M group.

術(shù)后3月Three months post-operation椎間盤(pán)高度mm Intervertebral disc height, IDH 4.22±0.42 3.52±1.36* 4.20±0.42 4.05±0.40*#椎間孔孔徑mm Intervertebral foramen aperture,IFD M組Group M (n = 30) RC組Group RC (n = 27)術(shù)前Before operation術(shù)后3月Three months post-operation術(shù)前Before operation 0.72±1.09 3.13±0.83* 0.65±1.11 3.06±0.67*突出物長(zhǎng)度mm Protrusion length, PL 8.52±1.26 3.96±1.55* 8.32±0.96 4.02±1.35*突出物寬度mm Protrusion width, PW 5.87±1.47 2.56±0.63* 5.97±1.77 2.61±0.56*突出物面積mm2 Protrusion area, PA 50.05±25.20 13.54±9.87* 48.65±23.08 14.36±10.59*

表3 病人治療終末時(shí)至術(shù)后1年Odom評(píng)價(jià)Table 3 Evaluation of Odom at the end of treatment to one year post-operation

Okazaki等[14]采用X線對(duì)23例椎間盤(pán)切除鈦網(wǎng)植入術(shù)病人測(cè)量責(zé)任椎間盤(pán)相鄰的上、下椎間盤(pán)高度，術(shù)后1月與術(shù)前比較分別為6.5±0.8 mm、6.6±0.8 mm 和 6.4±1.0 mm、6.5±1.1 mm。曾巖等[15]隨訪66例頸椎前路融合術(shù)病人10.5年，結(jié)果相鄰節(jié)段不穩(wěn)定發(fā)生率為72.7%，有明顯頸部癥狀者占40.9%。Bydon等[16]對(duì)888例行前路頸椎間盤(pán)切除椎間融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)病人進(jìn)行平均94個(gè)月的術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)108例病人術(shù)后出現(xiàn)相鄰節(jié)段病變(Adjacent segment disease, ASD)，并需二次手術(shù)治療。開(kāi)放手術(shù)均提示相鄰椎間盤(pán)有退變的情況。與單純膠原酶化學(xué)溶解術(shù)比較，射頻消融術(shù)聯(lián)合小劑量膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療CSR椎間盤(pán)高度下降更小。與之相一致，本研究采用射頻消融術(shù)聯(lián)合小劑量膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療CSR，雖然病人術(shù)后3個(gè)月時(shí)的椎間盤(pán)高度與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是病人3個(gè)月時(shí)的椎間盤(pán)高度4.05±0.40 mm較治療前4.20±0.42 mm，下降幅度為0%～9.28%，平均下降2.2%，相鄰椎間盤(pán)高度無(wú)變化，由于MRI對(duì)軟組織的測(cè)量?jī)?yōu)于X線，且無(wú)一例病人出現(xiàn)頸椎失穩(wěn)或滑脫的，相鄰椎間盤(pán)也無(wú)明顯失穩(wěn)、滑脫及疼痛等癥狀，脊柱活動(dòng)基本正常。故認(rèn)為該聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)保留了椎間盤(pán)的高度，保留了椎間盤(pán)維持穩(wěn)定作用。

本研究中利用MRI對(duì)椎間盤(pán)、突出物等軟組織顯示清晰的優(yōu)點(diǎn)，比較了病人手術(shù)治療前、后在側(cè)隱窩處的孔徑大小、突出物大小的變化情況。頸椎MRI發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月突出物長(zhǎng)度、突出物寬度、突出物面積4.02±1.35 mm，2.61±0.56 mm，14.36±10.59 mm2均 較 治 療 前 8.32±0.96 mm,5.97±1.77 mm，48.65±23.08 mm2顯著減小，25例CSR病人3月后復(fù)查中結(jié)果為頸椎間盤(pán)突出物面積治療指數(shù)0%～35% 1例，35%～75%有15例，75%～100% 9例，平均面積治療指數(shù)為70.49%。CSR病人術(shù)后3月復(fù)查頸椎MRI后發(fā)現(xiàn)，突出物內(nèi)的髓核組織信號(hào)強(qiáng)度(T2)顯著變化，體積明顯縮小甚至消失，基本解除神經(jīng)根及周?chē)M織的壓迫。與1994年Maigne[17]和1997年Bush[18]采用CT評(píng)價(jià)突出物縮小率的結(jié)果比較，相對(duì)更客觀、合理。本研究病人治療3月后復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)椎間孔孔徑3.06±0.67 mm較治療前0.65±1.11 mm顯著增大，基本上與2010年陳佩祥[19]等報(bào)道解剖15例正常頸椎椎間孔處神經(jīng)根前后直徑3.0±0.7 mm大小相當(dāng)，根袖及神經(jīng)根受壓解除，說(shuō)明RC治療CSR有效，達(dá)到了解除突出物壓迫神經(jīng)根的目的。與單純膠原酶化學(xué)溶解術(shù)比較，射頻消融術(shù)聯(lián)合小劑量膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療CSR突出物長(zhǎng)度、突出物寬度、突出物面積無(wú)明顯差異。但與龔國(guó)華等[6]的研究比較，術(shù)前CSR突出面積大一倍 (48.65±23.08 mm2vs.24.63 ±4.24 mm2)，術(shù)后3月VAS明顯減輕(0.70±0.58vs.2.02±0.51)，且治療效果好(96%vs.97.5%)，同時(shí)提示可以適當(dāng)拓寬治療CSR的適應(yīng)癥。Wang等[12]對(duì)該手術(shù)治療效果采用VAS、JOA、MRI評(píng)價(jià)，但未采用影像學(xué)數(shù)據(jù)詳細(xì)描述，尤其是椎間盤(pán)高度及側(cè)隱窩的情況，且JOA頸椎病評(píng)價(jià)表中涉及的脊髓、軀干的參數(shù)，可能會(huì)影響該評(píng)價(jià)的效度。

本研究中采用門(mén)診、電話隨訪，最長(zhǎng)達(dá)約40個(gè)月，RC治療對(duì)所有CSR病人均有效，術(shù)前、術(shù)后治療終末時(shí)、術(shù)后3個(gè)月至1年的VAS評(píng)分，分別為4.18±0.46 cm、0.73±0.71 cm、0.70±0.58 cm、1.02±1.18 cm和1.25±1.67 cm，治療后VAS評(píng)分明顯降低，疼痛明顯緩解穩(wěn)定，與單純膠原酶化學(xué)溶解術(shù)比較，射頻消融術(shù)聯(lián)合小劑量膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療CSR，術(shù)后3個(gè)月至1年VAS更小。采用Odom標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，與單純膠原酶化學(xué)溶解術(shù)比較，射頻消融術(shù)聯(lián)合小劑量膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療CSR在治療終末時(shí)及3～40個(gè)月的優(yōu)良率均更高。椎間孔切開(kāi)術(shù)報(bào)道52～99%的成功率，但癥狀復(fù)發(fā)率高達(dá)30%，該技術(shù)治療的有效性也存在爭(zhēng)議[10]。而本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年內(nèi)RC手術(shù)治療優(yōu)良率與治療終末時(shí)相當(dāng)，隨訪達(dá)1.5～3.5年RC手術(shù)治療優(yōu)良率達(dá)87.5%，說(shuō)明其手術(shù)治療效果比較好。

1996年楊述華等[20]研究發(fā)現(xiàn)部分病人單純膠原酶溶解術(shù)后高漲期疼痛較術(shù)前嚴(yán)重，壓迫神經(jīng)嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。本研究聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療CSR病人，疼痛緩解快且穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)。可能減輕了椎間盤(pán)內(nèi)壓力，突出物充分溶解，疼痛明顯緩解；同時(shí)椎間盤(pán)高度降低較小，椎間盤(pán)的退變和髓核以及纖維環(huán)所受應(yīng)力相對(duì)保持穩(wěn)定，相鄰椎間盤(pán)無(wú)影響，未發(fā)生頸椎不穩(wěn)定，該手術(shù)方式優(yōu)化，病人治療安全性及效果優(yōu)良率高。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其作用機(jī)制可能是：射頻消融，滅活了椎間盤(pán)內(nèi)外靶點(diǎn)處的神經(jīng)炎性因子，疼痛減輕，同時(shí)熱凝退變椎間盤(pán)裂隙、炎性血管，使椎間盤(pán)修復(fù)，同時(shí)膠原酶能使盤(pán)外較大的突出物溶解，減少溶解有作用的內(nèi)層纖維環(huán)，穩(wěn)定椎間盤(pán)的粘彈特性。推測(cè)可能是三者共同作用的結(jié)果，一是椎間盤(pán)內(nèi)壓力降低致使部分椎間盤(pán)回縮，二是椎間盤(pán)高度變化較小而保留頸椎間盤(pán)穩(wěn)定的功能，三是突出物溶解后側(cè)隱窩處神經(jīng)根及周?chē)M織受壓減輕，改善神經(jīng)周?chē)貉h(huán)，減輕壓迫缺血導(dǎo)致的水腫，較少炎性滲出，減輕炎性細(xì)胞聚集及炎性反應(yīng)。

綜上所述，本研究采用MRI評(píng)價(jià)療效，其對(duì)軟組織分辨率高，評(píng)價(jià)更全面，結(jié)果相對(duì)更客觀真實(shí)；術(shù)后VAS顯著降低，Odom標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)評(píng)分顯著增加，無(wú)明顯并發(fā)癥，則說(shuō)明RC治療CSR是安全有效的。綜合兩種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，避免使用較大劑量的膠原酶，減小椎間隙高度的下降，同時(shí)保證病變部位髓核被射頻消融和溶解，突出物被消除，恢復(fù)椎間孔的空間結(jié)構(gòu)，避免神經(jīng)根及周?chē)M織受壓。由此推測(cè)，該聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療CSR在效果和安全性有其自身的優(yōu)勢(shì)，以期在臨床上推廣應(yīng)用。本研究也存在樣本量相對(duì)較小等不足，后期繼續(xù)深入研究，增加樣本量并爭(zhēng)取與其他中心共同研究，探討此聯(lián)合手術(shù)的治療機(jī)制并為臨床提供理論依據(jù)。