周學(xué)魯 周上軍 占平

1廣東醫(yī)科大學(xué)茶山醫(yī)院外科，東莞 523378；2廣東中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞市中醫(yī)院外一科，東莞 523127

【提要】 溝槽狀胰腺炎是一種尚未被完全認(rèn)知的罕見(jiàn)的特殊的慢性胰腺炎，病變的特點(diǎn)是胰腺和十二指腸之間的“滑動(dòng)面”瘢痕形成、血管受壓、膽總管腔內(nèi)狹窄、十二指腸狹窄僵硬，其臨床表現(xiàn)與壺腹部腫瘤或胰腺癌不易鑒別。因此認(rèn)識(shí)此病，降低誤診率及采取正確的治療措施對(duì)臨床工作有重要意義。

患者男性，41歲。因“腹痛3 d”于2016年12月28日入院，發(fā)病前一晚飲白酒約500 ml。患者有20年的吸煙飲酒史(每天約20支煙，約250 ml白酒)。體格檢查：T 36.2℃，R 20次/min，P 96次/min，Bp132/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。一般情況尚好，心肺正常，腹肌略緊張，全腹壓痛和反跳痛，以右上腹最為明顯，腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC13.6×109/L，N85.7%，RBC 4.37×1012/L，Hb 138.1 g/L；ALT 22 U/L，AST 18 U/L，ALP 112 U/L，AMY 31 U/L(30～110 U/L)；CA19-9<0.8 U/ml(0～35 U/ml)，CA125 13.1 U/ml(0～35 U/ml)，CEA 1.57 ng/ml(0～5 ng/ml)；CHD 10.45 mmol/L(2.80～5.68 mmol/L)，TG 13.15 mmol/L(0.28～1.88 mmol/L)。B超檢查：肝膽胰腎未見(jiàn)異常，主胰管無(wú)擴(kuò)張。十二指腸區(qū)域不規(guī)則液暗區(qū)，范圍77 mm×26 mm×17 mm，內(nèi)見(jiàn)分隔病變，透聲可。CT檢查：在胰頭和十二指腸之間可見(jiàn)片狀和團(tuán)塊影。平掃表現(xiàn)為低密度影伴周?chē)鷿B出，十二指腸壁增厚、腸腔明顯狹窄，增強(qiáng)后病灶漸進(jìn)強(qiáng)化，腸壁有囊性病變。肝內(nèi)外膽管、膽總管無(wú)狹窄或擴(kuò)張。胰腺未見(jiàn)異常，主胰管無(wú)擴(kuò)張(圖1A)。

經(jīng)過(guò)內(nèi)科非手術(shù)治療3 d效果不佳，腹痛腹脹加劇，惡心和嘔吐頻繁而行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)有100 ml左右的淡紅色液體，膽囊與右半結(jié)腸粘連，結(jié)腸系膜腫脹、出血，形成系膜內(nèi)血腫(直徑達(dá)10 cm左右)。胰十二指腸溝區(qū)域炎癥水腫、出血。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹抽取腹腔液體測(cè)定其淀粉酶含量正常(35 U/L)。以十二指腸降段和胰頭為中心的組織出血壞死、炎癥水腫及瘢痕纖維形成，但胰頸、胰體和胰尾無(wú)明顯病變?？紤]病變范圍局限于溝槽內(nèi)并有出血，而十二指腸無(wú)明顯的壞死，因此清除胰頭十二指腸區(qū)域和右半結(jié)腸系膜區(qū)域內(nèi)的壞死組織，然后用大量生理鹽水沖洗直至沖洗液清亮為止，最后放置引流管。術(shù)后治療包括抗感染、抑制胰酶分泌和胃酸分泌、控制血糖、降血脂、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。術(shù)后48 h開(kāi)始進(jìn)食，恢復(fù)良好，1周后拆線，2周后治愈出院。術(shù)后15 d CT復(fù)查較術(shù)前略有好轉(zhuǎn)，但變化不明顯(圖1B)。術(shù)后60 d CT復(fù)查十二指腸溝槽區(qū)域滲出明顯減少，十二指腸壁水腫減退，腸腔狹窄改善(圖1C)。術(shù)后180 d CT復(fù)查顯示十二指腸和胰腺恢復(fù)正常(圖1D)。實(shí)驗(yàn)室檢查除血糖和血脂輕度升高外，其余項(xiàng)目基本正常。術(shù)后病理鏡下可見(jiàn)組織出血壞死(圖2A)，有典型的梭狀細(xì)胞增殖(圖2B)?；颊咝g(shù)后嚴(yán)格禁酒禁煙，隨訪10個(gè)月無(wú)癥狀復(fù)發(fā)。

圖1 治療前CT顯示十二指腸增厚、十二指腸水腫狹窄，增強(qiáng)后病變漸進(jìn)強(qiáng)化，有囊性病變，周?chē)鷿B出明顯(1A)。治療后15 d CT顯示腸壁水腫減輕，腸腔略有增寬， 周?chē)鷿B出減少(1B)。治療后60 d CT復(fù)查腸腔進(jìn)一步增寬，周?chē)鷿B出基本停止(1C)。治療后180 d CT顯示十二指腸和胰腺正常(1D)

圖2 胰腺組織出血壞死(2A，HE ×40)，組織中可見(jiàn)典型的增殖梭形細(xì)胞(2B，HE ×100)

討論GP的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與多種因素有關(guān)。常見(jiàn)的致病因素有：(1) 局部解剖的破壞，十二指腸壁增厚和瘢痕導(dǎo)致胰腺副乳頭功能失調(diào)或缺失，或在胰十二指腸壺腹部區(qū)域有腫瘤生長(zhǎng)破壞胰液的排出[1]。(2)由于背側(cè)胰頭不完全退化產(chǎn)生十二指腸壁異位胰腺，繼發(fā)局部炎癥、瘢痕形成、囊性營(yíng)養(yǎng)不良和導(dǎo)管擴(kuò)張等[2]。胰腺分裂(胰腺先天性發(fā)育異常，腹側(cè)和背側(cè)胰管未融合，分別引流胰液)也是病因之一[1]。(3)多數(shù)溝槽狀慢性胰腺炎患者為40～50歲的男性，有長(zhǎng)期飲酒史[3-4]。(4)胰頭囊腫、十二指腸壁囊腫、胃切除術(shù)后、消化性潰瘍、膽道疾病和胃泌素水平升高等也是引起GP的因素[4,5]。本例患者有長(zhǎng)期飲酒、吸煙史。飲酒可導(dǎo)致膽囊收縮素、促胰液素和胃泌素水平升高，而使十二指腸的Brunner腺體增生。Brunner的增生導(dǎo)致副乳頭堵塞、胰液排出不暢而滲漏在背側(cè)胰腺，從而促進(jìn)了溝槽狀胰腺炎的發(fā)生[6]。此外，大量飲酒和(或)過(guò)量吸煙也可以導(dǎo)致副胰管的鈣化，促使胰液黏稠度增高，胰液的分泌和排出進(jìn)一步受阻導(dǎo)致GP[3-4]。

GP發(fā)病部位以副乳頭為中心的十二指腸壁為主。常見(jiàn)的肉眼病理改變有十二指腸壁不同程度的增厚、瘢痕形成、管腔狹窄、黏膜肥大并皺褶形成以及囊性改變。臨床上根據(jù)病變涉及范圍將溝槽狀胰腺炎分為單純型和節(jié)段型兩類(lèi)。單純型病變只局限于溝槽狀區(qū)域內(nèi)，不涉及胰頭部胰腺實(shí)質(zhì)和主胰管；節(jié)段型病變超出上述區(qū)域外，纖維瘢痕形成包繞胰頭和主胰管，引起狹窄和擴(kuò)張[1,4]。鏡下典型的病理表現(xiàn)有：(1) 十二指腸壁胰管擴(kuò)張和假性囊腫形成；(2)十二指腸黏膜下層纖維化并向溝槽區(qū)域和胰頭區(qū)域擴(kuò)展；(3)不同程度的Brunner 腺體增生，與周?chē)罅吭錾钠交『图±w維母細(xì)胞共同形成一層厚厚的腸壁[1]。十二指腸壁內(nèi)囊腫穿過(guò)肌層進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，囊壁被覆以柱狀上皮細(xì)胞、肉芽組織，在某些病例中囊壁完全被侵蝕破壞[1]。囊腫內(nèi)充滿(mǎn)凝集的黏蛋白和非細(xì)胞的壞死組織。鑒于溝槽區(qū)域解剖關(guān)系，組織病理切片有梭狀細(xì)胞增殖可作為診斷參考。通過(guò)免疫組化檢查可以與胃腸間質(zhì)瘤和血管瘤相鑒別，因?yàn)镚P的CD117和CD34表達(dá)陰性。通過(guò)S100檢查可以與胰腺神經(jīng)鞘瘤相鑒別[1]。

GP最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為腹部疼痛不適、體重減輕、餐后惡心嘔吐等癥狀，引起癥狀的主要原因?yàn)槭改c梗阻所致。有時(shí)出現(xiàn)腹瀉或糖尿病，但黃疸少見(jiàn)。部分患者可以出現(xiàn)波動(dòng)性黃疸，而非持續(xù)性黃疸。GP的癥狀可以持續(xù)數(shù)周至數(shù)年不等，主要的并發(fā)癥有消化道穿孔、出血和胰腺組織癌變[1,4]。本例患者的臨床癥狀主要是酒后發(fā)作的急性腹痛、腹脹等，與文獻(xiàn)報(bào)告一致。

目前并無(wú)GP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，常常根據(jù)臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和病理學(xué)綜合判斷做出診斷。一般來(lái)說(shuō)，GP患者的CEA和CA19-9正常，部分患者的胰淀粉酶、脂肪酶、胰彈性蛋白酶及肝臟酶輕度升高[1,4]。超聲檢查顯示十二指腸壁增厚，腸腔狹窄，十二指腸和胰頭之間為低回聲病變。內(nèi)鏡超聲顯示膽總管狹窄，但管壁光滑。副胰管常常不能顯示，而胰管穿透征在不規(guī)則低回聲塊狀病變中顯示清晰。胃十二指腸鏡見(jiàn)十二指腸降段充血糜爛、水腫狹窄和息肉樣增生。經(jīng)內(nèi)鏡超聲十二指腸活檢對(duì)于GP和胰周癌的鑒別診斷非常重要[7]。

由于溝槽區(qū)域纖維病變動(dòng)態(tài)CT顯示在胰頭和十二指腸之間低密度低強(qiáng)化團(tuán)塊或片狀影，晚期強(qiáng)化延遲。此外，十二指腸壁增厚及囊腫是診斷GP有價(jià)值的影像學(xué)依據(jù)。與CT相似，MRI也顯示為溝槽區(qū)域片狀腫塊影，相對(duì)于胰腺實(shí)質(zhì)密度而言，T1WI呈低信號(hào)，而T2WI可以是低信號(hào)、中等信號(hào)或高信號(hào)，主要取決于病變區(qū)域組織學(xué)的改變。如病變區(qū)域以纖維化為主，則呈低信號(hào)；如病變區(qū)域有嚴(yán)重的水腫，則呈高信號(hào)，動(dòng)態(tài)MRI顯示強(qiáng)化延遲。T2WI可以很好顯示溝槽區(qū)域和十二指腸囊性病變，有助于本病的診斷。ERCP顯示膽總管下端逐漸變細(xì)，而不規(guī)則狹窄往往提示膽管腫瘤。有時(shí)也能看到副胰管及其分支擴(kuò)張，存在胰管結(jié)石或蛋白碎片[1,4,6-7]。

GP的主要鑒別診斷疾病是發(fā)生在相同解剖部位的壺腹部十二指腸和胰腺腫瘤。由于相同的臨床癥狀、內(nèi)鏡非特異性十二指腸增厚和影像學(xué)的重疊現(xiàn)象給臨床診斷帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。大多數(shù)病例是在術(shù)后病理細(xì)胞學(xué)檢查后方能診斷。更為復(fù)雜的情況是有的患者同時(shí)存在GP和胰腺癌。CT和MRI檢查對(duì)鑒別診斷作用有限，但Kalb等[8]報(bào)告MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)有三：(1)十二指腸降段局部增厚；(2)十二指腸非正常強(qiáng)化；(3)副胰管區(qū)域囊性病變，據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)GP的診斷率達(dá)87.2%。此外，如果同時(shí)符合三條標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可以排除胰腺癌，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)92.9%。 內(nèi)鏡超聲活檢有助于鑒別診斷，Brunner腺體增生常見(jiàn)于GP，而胰腺癌幾乎看不到Brunner腺體[9]。結(jié)合B超和CT影像學(xué)檢查，本例患者術(shù)后經(jīng)過(guò)病理檢查后得以診斷，主要的組織病理特點(diǎn)是存在梭狀細(xì)胞增殖，免疫組化CD117、CD34和S100均為陰性。此外，通常在GP組織病理檢查中無(wú)明顯的出血表現(xiàn)[1,4]。本例合并出血壞死的病理實(shí)屬罕見(jiàn)，在過(guò)去文獻(xiàn)中未見(jiàn)報(bào)道，筆者推測(cè)出血的原因可能是由于胰液排出不暢而滲漏至槽溝內(nèi)破壞附近的較大血管所致。

雖然GP是特殊類(lèi)型的慢性胰腺炎，但治療原則基本與慢性胰腺炎相同，包括非手術(shù)治療、內(nèi)鏡介入治療和傳統(tǒng)外科手術(shù)。首先，非手術(shù)治療主要用于疾病的早期急性階段，包括戒酒戒煙、止痛、胰腺休息、生長(zhǎng)抑素應(yīng)用等有助于緩解GP的癥狀。十二指腸梗阻不能進(jìn)食的患者需要靜脈營(yíng)養(yǎng)。非手術(shù)治療的缺點(diǎn)是療效比較短暫，而且容易復(fù)發(fā)。其次，可根據(jù)患者的不同情況選擇內(nèi)鏡治療，包括胰管引流、擴(kuò)張狹窄和囊腫引流術(shù)等。Levenick等[10]報(bào)告通過(guò)內(nèi)鏡副乳頭支架置放可以減輕腹痛，對(duì)胰液因副乳頭堵塞流出障礙的患者有一定的效果。Patriti等[11]報(bào)告對(duì)于十二指腸囊腫患者可以通過(guò)內(nèi)鏡行囊腫十二指腸吻合術(shù)也能達(dá)到較好的臨床效果。然而內(nèi)鏡治療GP的缺點(diǎn)有對(duì)十二指腸胰頭有明顯瘢痕患者插管引流困難。此外，內(nèi)鏡治療的復(fù)發(fā)率較高，支架容易引起繼發(fā)感染和堵塞。不同的作者內(nèi)鏡治療的效果也是不同的，Rebours等[12]報(bào)告內(nèi)鏡治療GP有效率為37.5%，而Arvanitakis等[13]報(bào)告有效率可達(dá)80%。最后，當(dāng)非手術(shù)治療或內(nèi)鏡治療癥狀改善不明顯時(shí)，或者難于與胰腺癌相鑒別時(shí)，應(yīng)該考慮外科手術(shù)。手術(shù)的方式有胰十二指腸切除術(shù)、保留幽門(mén)胰十二指腸切除術(shù)、保留十二指腸胰腺切除術(shù)、保留胰腺十二指腸切除術(shù)等。各種術(shù)式的適應(yīng)證不同，有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者病情和醫(yī)師技術(shù)靈活運(yùn)用。Egorov等[14]報(bào)告62例患者中52例接受手術(shù)治療，其中29例行胰十二指腸切除術(shù)，5例行保留十二指腸胰腺切除術(shù)，10例行保留胰腺十二指腸切除術(shù)，8例僅行引流術(shù)。各種手術(shù)治療的有效率分別是85%、18%、83%和18%。上述手術(shù)方式中切除十二指腸的手術(shù)效果好，推測(cè)與切除有炎癥、纖維瘢痕、腸壁囊腫等病變的十二指腸有關(guān)。胰十二指腸切除術(shù)被認(rèn)為是治療GP的有效術(shù)式，術(shù)后患者腹痛消失體重增加[2,4]。本例患者的特點(diǎn)是出血性GP，但壞死病灶比較局限，因此通過(guò)清除局部壞死組織、充分沖洗和有效的引流，術(shù)后抗感染、抑制胰酶和抑制胃酸的分泌等綜合治療，并嚴(yán)格要求患者戒煙戒酒，達(dá)到良好的臨床效果，術(shù)后隨訪10個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，影像學(xué)顯示胰十二指腸膽道等解剖區(qū)域正常。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突