蘇秉蔚 翁原馳 許志偉 鄧俠興

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科 胰腺外科中心，上海 200025

【提要】 達芬奇機器人系統(tǒng)目前已廣泛應(yīng)用于胰腺手術(shù)。胰腺手術(shù)因其手術(shù)難度大，解剖復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，圍術(shù)期病死率高，成為普外科手術(shù)中的一大難點。血管變異又是外科手術(shù)中需仔細甄別、小心處理的另一項關(guān)鍵。生理狀態(tài)下腹腔血管可存在不同表現(xiàn)型的血管變異，變異的血管在手術(shù)中常常會造成手術(shù)醫(yī)師的困擾，導(dǎo)致血管損傷、圍術(shù)期出血、肝臟及膽管系統(tǒng)缺血和繼發(fā)性膽漏等手術(shù)相關(guān)風險的發(fā)生概率增加。結(jié)合既往研究和筆者所在胰腺中心手術(shù)經(jīng)驗，推薦在機器人胰腺手術(shù)中通過特定手術(shù)路徑和技巧處理變異血管。

達芬奇機器人手術(shù)作為21世紀新的外科手術(shù)方式之一，目前已廣泛應(yīng)用于普外科、心外科、胸外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科等多個科室。上海瑞金醫(yī)院胰腺外科中心自2010年引進達芬奇機器人外科技術(shù)以來，已實施1 569例胰腺手術(shù)，其中包括495例胰十二指腸切除術(shù)(pancreato duodenectomy, PD)，693例胰體尾切除術(shù)，151例胰中段切除術(shù)，130例胰腺腫瘤剜除術(shù)。胰腺手術(shù)中明確血管解剖尤為重要。生理狀態(tài)下腹腔血管可存在不同表現(xiàn)型的血管變異，這給手術(shù)醫(yī)師造成困擾，導(dǎo)致手術(shù)風險增加。薈萃分析顯示，PD中血管變異可使損傷血管、圍術(shù)期出血、肝臟及膽管系統(tǒng)缺血、繼發(fā)性膽漏和吻合口狹窄的發(fā)生率增加[1-2]，因此關(guān)注患者的血管解剖狀態(tài)成為胰腺手術(shù)中必不可少的一環(huán)。達芬奇機器人不僅具有將胰腺手術(shù)視野光學(xué)放大10～20倍及合成高清3D立體圖像的優(yōu)勢，且具備7個自由度的機械臂自動濾除顫動[3]，故在血管的處理方面較傳統(tǒng)剖腹手術(shù)更為靈活、安全。本文結(jié)合筆者所在胰腺中心的手術(shù)經(jīng)驗，探討機器人胰腺手術(shù)中血管變異的識別、判斷和處理方式。

一、胰腺手術(shù)中需警惕的血管變異

胰腺位于腹腔深部，與周圍臟器關(guān)系緊密，且周圍血管解剖極為復(fù)雜。胰腺手術(shù)常常需要采用血管顯露、血管離斷、血管骨骼化、血管重建等操作，因此要求術(shù)者對胰腺相關(guān)血管的解剖具有清晰的認識，對于血管處理具有準確精細的手法，對于出血、血管變異等情況具有精準果斷的處理能力。血管變異是胰腺手術(shù)中常見的現(xiàn)象，辨識及合理處理血管變異對于胰腺手術(shù)至關(guān)重要，以下對胰腺外科幾種經(jīng)典術(shù)式相關(guān)的血管變異簡要概述。

1．胰十二指腸切除術(shù)：常規(guī)PD切除范圍包括胰頭、十二指腸、膽囊、部分胃及部分空腸。手術(shù)時首先通過Kocher切口游離胰頭和十二指腸，此時應(yīng)注意變異肝動脈的存在。正常左、右肝動脈自起源于腹腔干的肝固有動脈分出(Hiatt Ⅰ型)，約占75.7%；小部分人群的左肝動脈或副左肝動脈自胃左動脈發(fā)出(Hiatt Ⅱ型)，約占9.7%；右肝動脈自腸系膜上動脈(Hiatt Ⅲ型)，約占10.6%，此變異血管一般穿過肝后十二指腸韌帶；左、右肝動脈分別自胃左動脈和腸系膜上動脈發(fā)出(Hiatt Ⅳ型)，約占2.3%；左、右肝動脈仍自肝固有動脈發(fā)出，但肝總動脈起自腸系膜上動脈發(fā)出(Hiatt Ⅴ型)，約占1.5%；肝總動脈為腹主動脈的獨立分支，不構(gòu)成腹腔干(Hiatt Ⅵ型)，約占0.2%[4-5]。此外，還存在極少數(shù)Hiatt分型外的肝動脈變異，在術(shù)前檢查及術(shù)中應(yīng)注意仔細辨認。分離肝十二指腸韌帶時遇到進入半肝的孤立的動脈，應(yīng)考慮變異肝動脈的存在。第二步，游離胰頭和腔靜脈之間間隙，分離出腸系膜上靜脈。脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合成門靜脈處對側(cè)往往有胰腺靜脈支匯入，在游離胰頭時應(yīng)注意結(jié)扎或凝斷小血管。第三步，游離膽囊、胃竇和十二指腸，離斷胃右動脈和胃十二指腸動脈。胰頭的血供主要來自胃十二指腸動脈和腸系膜上動脈的分支，較為恒定的營養(yǎng)動脈有胰十二指腸上前、上后動脈，胰十二指腸下前、下后動脈，胰十二指腸前、后動脈弓[6]。在離斷胰腺前，應(yīng)注意供應(yīng)血管分支的存在，管徑較大的血管應(yīng)予以結(jié)扎或夾閉，避免離斷胰腺后胰腺殘面出現(xiàn)能量器械難以控制的滲血。胃左動脈主要起源于腹腔干，也可發(fā)自肝總動脈或脾動脈[7]。另外應(yīng)注意靜脈血管變異，約70%的人群擁有胃結(jié)腸靜脈干(Henle 干)，主要由胃網(wǎng)膜右靜脈、右半結(jié)腸引流靜脈、胰十二指腸靜脈屬支中的1條或幾條匯合而成，走行于胰頭前方并常于脾門靜脈匯合處下方約3 cm處匯入腸系膜上靜脈總干或其右主干[8-9]，其中最常見的是胃網(wǎng)膜右靜脈與上右結(jié)腸靜脈匯合形成的Henle干[8]。手術(shù)中游離胃大彎時，可沿胃網(wǎng)膜右靜脈游離Henle干，避免手術(shù)誤傷或血管撕裂。切除胃小彎約第3根靜脈水平處和胃大彎最接近胃壁處網(wǎng)膜血管后，斷半胃和空腸，移除標本。

2．遠端胰腺切除術(shù)：位于胰腺體尾部的腫瘤一般行遠端胰腺切除術(shù)(distal pancreatectomy, DP)。根據(jù)2019年NCCN(V1版)胰腺癌指南[10]推薦，胰體尾惡性腫瘤需聯(lián)合完整脾臟切除。打開大網(wǎng)膜后，將胃向上翻起，暴露胰腺體尾部。游離胰腺上下緣，斷胰頸，此時應(yīng)小心腸系膜上靜脈。腸系膜上靜脈一般位于腸系膜上動脈右側(cè)，也可位于其左側(cè)或前方。Sakaguchi等[8]將腸系膜上靜脈分為單支主干型(Ⅰ型)和雙支主干型(Ⅱ型)，Ⅰ型約占76.5%，Ⅱ型表現(xiàn)為左右雙主干，根據(jù)左主干的匯入位置，還可以細分為Ⅱm亞型和Ⅱp亞型。結(jié)扎腸系膜上靜脈，游離脾血管。脾動脈起源較恒定，但仍有少數(shù)報道顯示脾動脈也可起自腸系膜上動脈[11]。夾閉胃網(wǎng)膜左動脈，向上仔細分離并結(jié)扎所有胃短動脈，游離脾臟，將胰體尾連同脾臟一并移除。

3．聯(lián)合血管切除術(shù)：對于局部進展、侵犯或包繞血管的胰腺腫瘤，為達到R0根治，需行聯(lián)合血管切除術(shù)。筆者認為，對于同時存在血管變異和動脈受侵的胰腺癌患者，不應(yīng)教條地將其歸為交界可切除或局部進展期胰腺癌，應(yīng)根據(jù)血管變異和動脈受侵的實際情況，評估手術(shù)的可切除性。血管變異有時會成為胰腺腫瘤根治手術(shù)的有利因素。筆者所在中心1例患者行機器人PD，腫瘤位于胰頭、胰頸交界處，腫塊侵犯肝總動脈、肝固有動脈，但因患者存在發(fā)自腸系膜上動脈的變異右肝動脈，且右肝動脈呈優(yōu)勢血供(圖1)，故行聯(lián)合肝總動脈、肝固有動脈、左肝動脈切除的PD，得到了R0切除，術(shù)后患者肝功能指標輕度升高，3 d后恢復(fù)正常。

血管變異也可能成為血管切除重建的可行條件。筆者所在中心1例PD聯(lián)合血管重建的手術(shù)中，自腸系膜上動脈發(fā)出的右肝動脈受腫瘤侵犯，手術(shù)醫(yī)師離斷右肝動脈及胃十二指腸動脈，移除標本后，行右肝動脈-胃十二指腸動脈吻合術(shù)(圖2)，術(shù)后患者肝功能指標均在正常范圍內(nèi)。

二、機器人輔助胰腺手術(shù)中血管變異的處理

近年來，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡及機器人越來越多地應(yīng)用于胰腺手術(shù)。機器人手術(shù)系統(tǒng)由于視野光學(xué)放大、3D立體圖像、7個自由度的機械臂及自動濾除顫動等優(yōu)勢，成為筆者所在中心微創(chuàng)胰腺手術(shù)的主要選擇。然而在處理胰腺外科常見的血管變異方面，機器人胰腺手術(shù)與剖腹胰腺手術(shù)存在一定的區(qū)別。

圖1 右肝動脈自腸系膜上動脈發(fā)出。RHA：右肝動脈；SMA：腸系膜上動脈

圖2 右肝動脈-胃十二指腸動脈吻合。RHA：右肝動脈；LHA：左肝動脈；LHA：胃十二指腸動脈；GDA：肝總動脈

多數(shù)胰腺外科醫(yī)師常習(xí)慣于通過手指觸覺來感知動脈搏動，從而判斷解剖區(qū)域動脈變異的存在。其實無論剖腹、腹腔鏡還是機器人胰腺手術(shù)，都必須強調(diào)術(shù)前影像學(xué)檢查，尤其是血管重建成像的重要性。相比剖腹胰腺手術(shù)，機器人手術(shù)系統(tǒng)缺乏力反饋，術(shù)者及助手無法通過手的觸覺感知動脈搏動，術(shù)前影像學(xué)檢查提前認知血管變異的存在，對于存在血管變異的機器人胰腺手術(shù)尤為重要。胰腺增強CT檢查能較為精準地顯示上腹部腹腔血管的分支走向，為術(shù)前明確血管變異的存在提供了一種安全無創(chuàng)且快捷有效的方法[1,12]，幫助術(shù)者預(yù)知血管變異存在與否及血管變異的類型，避免因盲目解剖導(dǎo)致血管損傷。有條件的中心應(yīng)在完成胰腺平面增強CT的同時，常規(guī)進行血管三維重建，能更立體直觀地展現(xiàn)血管解剖[13]。

機器人胰腺手術(shù)分離解剖時，需極為重視解剖層次。助手通過輔助孔操作吸引器或分離鉗、腸鉗，輕柔地推移、牽拉組織，取得手術(shù)視野的良好暴露，術(shù)者使用超聲刀或電鉤、電剪刀，沿秋耕管解剖分離，常常能獲得比剖腹手術(shù)更精細的解剖層次。筆者所在的機器人胰腺團隊，主要采用超聲刀進行分離解剖。因機械臂無法傳導(dǎo)觸覺，故對于解剖不明的結(jié)締組織團，先以超聲刀逐層分離出血管周圍淋巴脂肪組織，明確血管走行后，沿血管解剖分離，從而獲得更清晰的解剖層次，避免血管損傷。在腹腔鏡PD中，對于起自腸系膜上動脈的肝動脈，Ogiso等[14]推薦沿Kocher切口，從十二指腸后方暴露腸系膜上動脈的后側(cè)壁，即胰后入路，借此顯露肝動脈分支。機器人PD與之類似，助手從輔助孔推擋牽引十二指腸，使之朝中上方翻起，充分暴露后腹膜間隙，超聲刀沿腸系膜上動脈根部血管的走行自下而上分離，通?？梢郧逦仫@露變異的肝動脈，隨后沿肝動脈向上解剖，直至完全游離出肝動脈。此種“圍管性解剖”處理動脈變異，不僅能減少變異血管損傷，同時也更有利于廓清血管周圍淋巴脂肪組織，更好實現(xiàn)血管骨骼化。

機器人胰腺手術(shù)如遇到動脈受侵的情況，同樣應(yīng)根據(jù)實際情況判斷動脈的可切除性。在機器人視野下，對已完成骨骼化的動脈可以清晰地辨識其管徑大小，粗略判斷其血流量，也可置入腔鏡下超聲探頭探測血管的血流速度，評估是否可以進行血管切除。對于“不可剝離”的動脈則需行整段血管切除以及機器人動脈吻合術(shù)。切除后對于血管直徑≥3 mm者，予5-0 prolene自血管后壁向前壁連續(xù)外翻縫合；血管直徑<3 mm者，予6-0或7-0 prolene行間斷外翻縫合[15]。機器人手術(shù)中若意外損傷重要血管，如肝動脈、門靜脈，需吸引器配合吸引暴露，保持手術(shù)視野干凈，明確出血點，6-0或5-0 prolene縫合血管壁。進出針時帶入血管壁不宜過多，1 mm左右為宜，避免血管狹窄，造成組織缺血。

三、小結(jié)

本文從胰腺手術(shù)的基本方式出發(fā)，以達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)的臨床應(yīng)用為立足點，結(jié)合筆者所在胰腺中心的手術(shù)經(jīng)驗，探討了機器人胰腺手術(shù)中血管變異的處理技巧。對于機器人胰腺手術(shù)中的血管變異，應(yīng)注意：(1)所有胰腺手術(shù)術(shù)前均建議行胰腺增強CT血管造影檢查。術(shù)者需養(yǎng)成術(shù)前仔細讀片的習(xí)慣，明確個體的血管走行及分支變異情況，在手術(shù)時做到腦中有圖、心中有數(shù)。(2)手術(shù)中注意解剖層次，充分游離重要血管，骨骼化大血管，強調(diào)“圍管操作”。 (3)根據(jù)手術(shù)要求和術(shù)中實際情況，選擇保留或離斷血管，充分利用血管變異帶來的好處、實現(xiàn)手術(shù)利益最大化。(4)切忌盲目猜測，導(dǎo)致對變異血管的誤傷、誤斷。(5)術(shù)后注意并發(fā)癥，常規(guī)監(jiān)測臟器功能，評估手術(shù)相關(guān)臟器的血供情況，警惕術(shù)后出血，對手術(shù)中血管處理的結(jié)果進行回顧性評價。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突