于永泉 張洪勝 李傳寶

1山東省威海市中心醫(yī)院影像科，威海 264400；2山東省威海市中心醫(yī)院肝膽外科，威海 264400

【提要】 魚刺穿透胃壁插入胰腺相對(duì)少見。CT可以清楚顯示魚刺的位置，但對(duì)于魚刺所引發(fā)的感染的性質(zhì)及范圍，MR則顯示更佳。本病例通過術(shù)前CT的準(zhǔn)確定位以及MR的多序列顯示病變范圍，幫助外科醫(yī)師做出了充分全面的評(píng)價(jià)。

患者女性，69歲。因“上腹痛伴食欲不振1個(gè)月，加重6 d”入院。患者于1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈陣發(fā)性刺痛，伴腰背部放射痛，偶感惡心，無嘔吐，食欲明顯減退，自覺進(jìn)食后疼痛加重，發(fā)熱，無胸悶憋氣。6 d前癥狀明顯加重，呈陣發(fā)性絞痛，自服“胃藥”疼痛略有好轉(zhuǎn)。于某二級(jí)醫(yī)院行CT檢查示“胰腺上方腫瘤并小網(wǎng)膜囊侵犯”，為明確診斷及進(jìn)一步治療來我院就診，以“腹痛待查”收住肝膽外科。既往有高血壓病史20年，無外傷史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史。體檢：急性痛苦面容，屈曲臥位，心肺無異常。腹部平軟，上腹部壓痛，無反跳痛，Murphy征陰性，肝區(qū)叩痛陽性，未捫及包塊，腸鳴音正常，無移動(dòng)性濁音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 8.25×109/L，血紅蛋白115 g/L，血小板 380×109/L，肝功能正常，葡萄糖6.06 mmol/L，鉀4.13 mmol/L，鈉139.4 mmol/L，氯97.8 mmol/L，脂肪酶462 μmol/L，淀粉酶 73 U/L，肌鈣蛋白0.008 ng/ml，腦鈉肽89.9 pg /ml，CEA 1.11 ng/ml，AFP 1.8 ug/L，CA50 4.3 IU/ml，異常凝血酶原15 mAU/ml，凝血酶原時(shí)間11.5 s。CT平掃見胰頭頸部增大，邊界模糊，其內(nèi)有一彎曲條狀高密度影，周圍脂肪間隙密度增高，并見多發(fā)小淋巴結(jié)影(圖1A)，考慮異物存留伴胰腺周圍感染可能。追問病史，患者訴1月前誤服魚骨，但未就診。為進(jìn)一步診斷行胰腺M(fèi)R檢查。平掃見胰頭區(qū)團(tuán)塊狀以長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2為主混雜信號(hào)，與胰腺分界欠清(圖1B)，DWI序列上呈明顯高信號(hào)(圖1C)；增強(qiáng)早期呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，呈多房狀(圖1D)，延遲期強(qiáng)化程度未見明顯降低，考慮胰腺異物并感染。擇期剖腹探查，術(shù)中見胃竇、胰頭及小網(wǎng)膜周圍炎癥粘連明顯，切開大網(wǎng)膜，分離胰頭與胃竇間，見胰頭部位刺入長(zhǎng)約7 cm魚刺，周圍炎癥腫脹明顯，胃竇前壁、后壁腫脹明顯，其他臟器未見明顯異常。故提起胃壁，切開大網(wǎng)膜，顯露胰頭，找到魚刺異物并取出。術(shù)后對(duì)癥處理后痊愈出院。

討論在胸、腹腔諸臟器中，空腔臟器(如食管、胃、腸管、血管等)容易發(fā)生異物存留，而實(shí)質(zhì)性臟器的異物相對(duì)較少，位于胰腺的異物則非常少見，且實(shí)質(zhì)性臟器的異物大部分是穿透空腔臟器而發(fā)生的[1-2]。

圖1 CT示胰頭部一彎曲條狀高密度影(1A)，MR平掃示胰頭頸部及周圍脂肪間隙呈片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)影(1B)，DWI呈明顯高信號(hào)(1C)，增強(qiáng)后可見不均勻“多房狀”強(qiáng)化影(1D)

本例患者誤吞魚刺后臨床癥狀并不明顯，首診時(shí)并未提供相關(guān)病史，造成首診醫(yī)師誤診。由于胃腸蠕動(dòng)，魚刺穿透胃壁可能是慢性過程，魚刺插入胰腺后成為感染源，造成胰腺周圍感染。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[3]也有魚刺插入胰腺后引發(fā)胰腺炎的相關(guān)報(bào)道，可能與魚刺穿破胰管導(dǎo)致胰酶外滲引發(fā)胰腺炎有關(guān)。魚刺是含鈣物質(zhì)，在CT圖上呈高密度影，尤其通過多方位重建顯示更為直接，但CT對(duì)于胰腺周圍片狀稍高密度影及多發(fā)小軟組織結(jié)節(jié)影的定性診斷存在一定的局限性。MR檢查T2WI序列可見胰頸及周圍片狀稍高信號(hào)改變，邊界模糊，DWI序列可發(fā)現(xiàn)多發(fā)散在的高信號(hào)影，且位于多房腔內(nèi)，為感染性病變(尤其是膿腫)的診斷提供了重要依據(jù)。另外增強(qiáng)檢查的多房征、囊壁延遲強(qiáng)化特征對(duì)感染性病變(膿腫)的診斷也提供支持。所以在懷疑腹內(nèi)異物存留時(shí)應(yīng)結(jié)合CT與MR等多種影像檢查方法，對(duì)于準(zhǔn)確診斷、準(zhǔn)確定位及判斷異物所產(chǎn)生的并發(fā)癥及范圍有很大幫助。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突