丁陸 姚家美 王明亮 曾蒙蘇

1江蘇省邳州市中醫(yī)院放射科，邳州 221300；2復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032；3復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海市影像醫(yī)學(xué)研究所， 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院影像學(xué)系，上海 200032

【提要】 回顧性分析9例經(jīng)病理學(xué)證實為胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌患者的CT和MRI圖像及臨床、病理資料。9例患者中6例為單發(fā)病灶，3例為多發(fā)病灶，分別有4、10、12個病灶，共32個病灶，其中13個位于胰頭部，14個位于胰體部，5個位于胰尾部。病灶平均直徑17.5 mm(5～54 mm)；28個為結(jié)節(jié)狀或腫塊狀，4個呈分葉狀；29個邊界清楚，3個邊界欠清；4個病灶內(nèi)部有囊變壞死。CT及MRI增強(qiáng)動脈期均呈重度強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化稍減退，但仍高于正常胰腺組織。胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌具有一定的CT及MRI特征，結(jié)合原發(fā)腫瘤病史可以幫助診斷。

胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤臨床較為少見，在胰腺所有惡性腫瘤中占2%～5%[1]。腎細(xì)胞癌是胰腺轉(zhuǎn)移瘤較常見的原發(fā)腫瘤之一，又以腎透明細(xì)胞癌最常見，約占75%以上[2]。其他還包括肺癌、乳腺癌、惡性黑色素瘤及結(jié)直腸癌等。影像學(xué)檢查對胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的診斷非常重要，但目前國內(nèi)外有關(guān)的研究較少。本研究回顧性分析經(jīng)病理證實的9例胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的臨床和影像學(xué)資料，以期提高對該病的影像診斷和鑒別診斷能力。

一、資料與方法

1．臨床資料：回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2009年3月至2018年3月間收治的9例胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌患者的臨床、影像及病理學(xué)資料。所有患者原發(fā)腎腫瘤均經(jīng)手術(shù)切除，病理診斷明確，且胰腺病灶均經(jīng)手術(shù)切除或穿刺活檢確診為腎透明細(xì)胞癌胰腺轉(zhuǎn)移。9例患者中男性4例，女性5例，年齡43～66歲，平均57歲。發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶時距原發(fā)腫瘤手術(shù)時間間隔為3～12年，平均6.9年；除1例患者因上腹部飽脹不適就診外，其余8例無特殊臨床體征，均為術(shù)后定期隨訪中發(fā)現(xiàn)。1例患者CA125輕微升高(37.3 U/ml，正常值<35 U/ml)，其余病例CA125、CA19-9、CEA、AFP等腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍。

2．檢查方法：CT檢查應(yīng)用GE LightSpeed 16排CT機(jī)及西門子SOMATOM Definition AS 64排CT機(jī)?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從肝臟膈面向下至髂嵴，層厚及層距均為5 mm。增強(qiáng)對比劑為碘海醇，劑量1.0～1.5 ml/kg體重，注射速率1.5～2.0 ml/s，注射后動脈期采用Smart Prep技術(shù)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測腹主動脈，監(jiān)測閾值一般為100～120 HU，監(jiān)測開始時間為15 s，門靜脈期掃描時間為動脈期結(jié)束后25～30 s。

MRI檢查應(yīng)用3.0T磁共振機(jī)(Siemens magnetom, Verio)。掃描范圍包括肝臟和胰腺的上腹部，掃描序列包括屏氣快速自旋回波T2WI(抑脂)、梯度回波正反相位T1WI、彌散加權(quán)成像(DWI，b=500)、MRCP、動態(tài)增強(qiáng)成像。對比劑為馬根維顯(GD-DTPA)，總量25～30 ml(0.1 mmol/kg體重)，注射速率2 ml/s，注射后分別于20～25 s、35～40 s、55～60 s、180 s行動脈期、胰腺期、門靜脈期及延遲期掃描。

3．圖像分析：由2名具有10年以上腹部影像診斷經(jīng)驗的放射科副主任醫(yī)師進(jìn)行讀片。觀察征象：(1)病灶的數(shù)量、部位、大小、形態(tài)和邊界。(2)CT及MRI平掃病灶的密度或信號，以正常胰腺組織為參照將病灶分為低、等、高密度或信號。(3)增強(qiáng)掃描病灶CT值升高10～20 HU為輕度強(qiáng)化，20～40 HU為中度強(qiáng)化，超過40 HU為重度強(qiáng)化；MRI增強(qiáng)以正常胰腺組織強(qiáng)化程度為參照，分為低、等和高強(qiáng)化程度，強(qiáng)化方式分為均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化。(4)病灶有無鄰近器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

二、結(jié)果

1．病灶基本特征：9例患者中6例為單發(fā)，3例為多發(fā)，分別為4、10、12個，共32個病灶。位于胰頭部13個，胰體部14個，胰尾部5個，其中1例胰腺尾部病灶突出于胰腺外生長，侵犯脾門；病灶直徑5～54 mm，平均17.5 mm；28個為結(jié)節(jié)狀或腫塊狀，4個呈分葉狀；29個邊界清楚，3個邊界欠清；4個病灶內(nèi)部有囊變壞死，壞死灶23～54 mm；所有病灶均未見出血、鈣化，腹膜后淋巴結(jié)無腫大，無腹水。

2．病灶的CT及MRI表現(xiàn)：8例患者行CT掃描，共發(fā)現(xiàn)31個病灶，其中16個呈等密度，大小5～37 mm，15個呈低密度，大小6～54 mm。增強(qiáng)動脈期所有病灶實性部分均重度強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化減退，但仍相對稍高密度(圖1)，其中4個內(nèi)部有壞死的部位無強(qiáng)化，強(qiáng)化曲線整體呈速升速降表現(xiàn)(圖2)。平掃病灶與胰腺組織分界欠清，增強(qiáng)后28個病灶與胰腺組織分界清楚，3個病灶與周圍組織邊界模糊。

2例行MRI檢查，均為單發(fā)。位于胰頭的1個病灶呈腫塊狀，大小40 mm，位于胰尾1個病灶，大小13 mm。兩個病灶MRI表現(xiàn)均為T1WI低信號，T2WI稍高信號，DWI稍高信號，表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)圖低信號，增強(qiáng)后較小病灶明顯均勻強(qiáng)化，較大病灶強(qiáng)化稍欠均，但均高于正常胰腺組織，呈富血供表現(xiàn)。平掃及增強(qiáng)各期，病灶邊緣均清晰，與胰腺組織分界清楚(圖3)。

圖1 女，57歲，右腎透明細(xì)胞癌根治術(shù)后6年余，CT平掃顯示胰尾部等密度腫塊，中心低密度壞死區(qū)(1A)， CT增強(qiáng)動脈期示病灶周圍明顯強(qiáng)化，中心壞死區(qū)未見強(qiáng)化(1B)，增強(qiáng)門脈期示病灶強(qiáng)化較動脈期稍減退，但仍高于胰腺組織(1C) 圖2 8例胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的CT強(qiáng)化曲線

圖3 男，52歲，右腎透明細(xì)胞癌根治術(shù)后5年余，MRI顯示胰尾部病灶在T1WI正相位為低信號(3A )，T1WI反相位信號無明顯衰減(3B)，T2WI呈稍高信號(3C)，DWI呈稍高信號(3D)，脂肪抑制T1WI呈略低信號(3E),增強(qiáng)掃描動脈期呈明顯均勻強(qiáng)化(3F),胰腺期持續(xù)性強(qiáng)化(3G),延遲期仍呈相對高信號(3H)

此外，5例見胰腺體尾部或尾部萎縮，萎縮近端病灶大小23～37 mm，平均32 mm。2例有周圍組織侵犯，5例有其他部位轉(zhuǎn)移，包括肺(3例)、肝(2例)、骨(1例)、胸壁(1例)。

討論55%的胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌在早期臨床表現(xiàn)無特殊，通常為術(shù)后影像學(xué)隨訪時偶然發(fā)現(xiàn)[3]。臨床上尚未發(fā)現(xiàn)診斷原發(fā)性或者轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的特異性腫瘤標(biāo)志物[4-5]。胰腺轉(zhuǎn)移灶通常出現(xiàn)在腎透明細(xì)胞癌根治術(shù)后數(shù)年，這與其他惡性腫瘤有比較大的差別。文獻(xiàn)[5-7]報道可以發(fā)生在原發(fā)腫瘤術(shù)后1～10年，平均6.2年，最長可達(dá)32.7年。

腎透明細(xì)胞癌發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移一般認(rèn)為是通過血行轉(zhuǎn)移或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移；也有學(xué)者認(rèn)為其腫瘤細(xì)胞對胰腺組織的生物環(huán)境可能存在親和性，通過血管或淋巴管在胰腺組織內(nèi)種植并進(jìn)展為轉(zhuǎn)移病灶[8]。文獻(xiàn)報道原發(fā)灶位置對于胰腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[9]，本組4例原發(fā)腫瘤位于左腎，5例位于右腎，與文獻(xiàn)報道一致。

胰腺轉(zhuǎn)移瘤主要有3種形態(tài)，單發(fā)結(jié)節(jié)型最多見，其次為多發(fā)孤立型，再次為胰腺彌漫浸潤型。Tsitouridis等[1]報道，單發(fā)結(jié)節(jié)占63.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)占27.3%，而彌漫型僅占9%。國內(nèi)研究報道[10-11]單發(fā)結(jié)節(jié)較多見，其次是多發(fā)病灶，彌漫型較少。本研究以單發(fā)結(jié)節(jié)為主，其次為多發(fā)結(jié)節(jié)，未見彌漫型病例，與多數(shù)報道結(jié)果一致。

影像學(xué)檢查方法對于診斷胰腺轉(zhuǎn)移瘤至關(guān)重要。大多數(shù)胰腺轉(zhuǎn)移瘤都是一種等密度腫瘤，體積小，胰腺輪廓變化小，可能無法在質(zhì)量欠佳的圖像上加以鑒別[12]。增強(qiáng)檢查是隨訪期間最敏感的早期發(fā)現(xiàn)胰腺轉(zhuǎn)移的方法。病理研究證實[5,13]，80.9%的胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的鏡下表現(xiàn)與原發(fā)腫瘤細(xì)胞的表現(xiàn)類似，可呈巢團(tuán)狀、片狀或條索狀排列，腫瘤間質(zhì)血竇豐富。腎透明細(xì)胞癌大部分為富血供腫瘤，增強(qiáng)后可明顯強(qiáng)化[2]，轉(zhuǎn)移瘤的增強(qiáng)表現(xiàn)與原發(fā)病灶往往一致。本組31個病灶在CT增強(qiáng)動脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化均減退，呈快進(jìn)快出特征，與腎原發(fā)透明細(xì)胞癌的強(qiáng)化方式一致。 有研究報道[14]，CT三期增強(qiáng)掃描的延遲期病灶與胰腺組織密度差異進(jìn)一步減小。MRI增強(qiáng)表現(xiàn)與CT類似，動脈期呈明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期病灶信號均高于或等于正常胰腺組織。本組有5例患者發(fā)生胰管擴(kuò)張、胰腺萎縮，可能因病灶較大，壓迫胰管所致。

胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌需與以下兩種病變鑒別：(1)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌同為富血供腫瘤，兩者增強(qiáng)掃描表現(xiàn)類似，鑒別相對困難。功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)現(xiàn)時通常較小，常伴有相應(yīng)的激素水平異常；非功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床常無明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)時腫瘤較大。而胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌一般有明確的原發(fā)腫瘤手術(shù)史，CT或MRI檢查可見一側(cè)腎缺失或部分缺如。若胰腺為多發(fā)病灶則更有助于胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷。(2)胰腺副神經(jīng)節(jié)瘤。胰腺副神經(jīng)節(jié)瘤多呈圓形或類圓形，邊緣清楚，密度均勻，可發(fā)生囊變壞死，增強(qiáng)掃描多呈顯著均勻強(qiáng)化，壞死區(qū)不強(qiáng)化，腫瘤邊緣可見強(qiáng)化血管影，靜脈期可見粗大的引流靜脈。

由于胰腺轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌為少見疾病，本研究納入的病例數(shù)較少，結(jié)果可能存在偏移。此外，本研究為回顧性分析，檢查所用CT掃描儀和掃描參數(shù)無法統(tǒng)一，對結(jié)果也可能存在一定影響，需要在今后加大樣本量驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突