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        機器人輔助腹腔鏡完全腹膜外化異體腎移植術(shù)(附3例報告)

        2019-10-24 00:51:00趙鑒明范陽孫圣坤祖強陳欣黃雙祝強張磊王云鵬周啟瑋張旭董雋中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科00853北京
        微創(chuàng)泌尿外科雜志 2019年4期
        關(guān)鍵詞:髂外外化腹膜

        趙鑒明 范陽 孫圣坤 祖強 陳欣 黃雙 祝強 張磊 王云鵬 周啟瑋 張旭 董雋中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科00853北京

        腎移植是終末期腎病的最佳治療方法,雖然傳統(tǒng)的開放腎移植手術(shù)(open kidney transplant,OKT)仍然是金標準[1],但隨著達芬奇手術(shù)系統(tǒng)(Da Vinci surgical system,dVSS)的發(fā)展,機器人腎 移 植 手 術(shù)(robotic-assisted kidney transplant,RAKT)逐漸受到人們的青睞。機器人手術(shù)需要更大的操作空間,首次報道RAKT技術(shù)的Giulianotti等[2]將移植腎放在腹腔內(nèi),2011 年 Boggi等[3]改進了手術(shù)方式,首次報道機器人輔助腹腔鏡完全腹膜外化腎移植術(shù),目前,國外僅有少數(shù)移植中心成功開展了此項手術(shù)。2019年1-3月我院泌尿外科成功完成了3例完全腹膜外化RAKT,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        3例患者均為男性,年齡28~49歲。BMI 18.9~20.83 kg/m2。術(shù)前血肌酐 911.0~1 008.3 μmol/L,尿素氮 13.78~19.93 noml/L,均診斷為慢性腎功能不全(尿毒癥期)。2例供腎者為患者母親,1例供腎者為患者姐姐,均系自愿無償捐獻。供腎者既往體健,術(shù)前檢查無腎臟捐獻禁忌證或手術(shù)禁忌證。

        1.2 手術(shù)方法

        常規(guī)后腹腔鏡切取供腎,切口位置(圖1A)、氣腹建立及Trocar位置擺放(圖1B)均參照文獻[4]進行。

        充分游離恥骨后膀胱前壁,擴大手術(shù)視野并為膀胱輸尿管吻合做準備。沿髂外血管縱行切開覆蓋在其上的腹膜約8 cm,充分游離髂外血管及右側(cè)髂窩,同時保護好打開的腹膜,為移植腎完全腹膜外化做好準備。將供腎(左腎)置入自制塑料腎袋并填塞冰屑(圖1C),在腎門處開口。將移植腎從臍部切口置入腹腔,放置在髂外血管內(nèi)側(cè),使腎動靜脈朝向髂外血管,輸尿管朝向膀胱。重新建立氣腹,用血管阻斷夾阻斷右髂外靜脈,縱行剪開1.5 cm開口,采用6/0 Gore-Tex CV-6縫合線將供腎靜脈與右髂外靜脈行端側(cè)吻合(圖1D)。完成靜脈吻合之前,可經(jīng)輔助孔用F5輸尿管導(dǎo)管在靜脈內(nèi)注入肝素鹽水沖洗管腔。吻合完成后用血管夾阻斷腎靜脈,打開髂外靜脈的血管夾,檢查無明顯出血。以相同方式行腎動脈和髂外動脈端側(cè)吻合(圖1E),血管夾阻斷腎動脈,打開髂外動脈的血管夾,檢查無明顯出血。依次開放腎靜脈、腎動脈,觀察腎臟再灌注情況及輸尿管口尿液流出情況,將腎臟翻轉(zhuǎn)后置入右側(cè)髂窩,位于腹膜外(圖1F)??v行切開膀胱右側(cè)頂壁肌層約2.5 cm,用5-0 Monocryl縫合線將供腎輸尿管與膀胱外黏膜下吻合(圖1G),間斷縫合膀胱肌層,輸尿管內(nèi)留置雙J管。關(guān)閉原覆蓋在髂外血管上的腹膜,實現(xiàn)腎臟腹膜外化(圖1H、圖 1I)。

        2 結(jié)果

        3例患者順利完成手術(shù),手術(shù)耗時138~189 min(除外機器人系統(tǒng)準備時間),供腎熱缺血時間 50 s~1 min,冷缺血時間 82~199 min,動脈吻合時間17~22 min,靜脈吻合時間19~26 min,輸尿管吻合時間23~33 min,術(shù)后第7天血肌酐值99.3~122.2 μmol/L,術(shù)后 7~11 d出院(圖 2)。術(shù)后隨訪1個月均無并發(fā)癥發(fā)生。

        圖1 手術(shù)方法

        3 討論

        隨著腔鏡技術(shù)及機器人手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展,微創(chuàng)腎移植術(shù)再次成為人們關(guān)注的焦點,其中,機器人手術(shù)系統(tǒng)憑借其高清放大3D視野、可彎曲機械臂及減震濾顫的效果、可提高重建手術(shù)管腔吻合的精度及速度等優(yōu)勢[5],為RAKT的發(fā)展提供了極佳的技術(shù)平臺。傳統(tǒng)OKT多經(jīng)Gibson切口,采用腹膜外入路完成血管吻合及尿道重建,將移植腎置于腹膜外。而機器人手術(shù)系統(tǒng)則需要更大的操作空間[5-6],因此RAKT多經(jīng)腹操作,將移植腎置于腹腔內(nèi)。Giulianotti等[2]首次報道RAKT技術(shù),也選擇將15例患者的移植腎放在腹腔內(nèi),但將移植物置于腹腔內(nèi)有其明顯的局限性,主要表現(xiàn)為①腎扭轉(zhuǎn)風(fēng)險:位于腹腔內(nèi)的移植腎活動度大,易發(fā)生腎扭轉(zhuǎn)而導(dǎo)致移植腎損壞。Modi等[7]的報告中 72例病例中,有 1例出現(xiàn)腎扭轉(zhuǎn);②術(shù)后腎穿刺活檢損傷大[8]:腹腔內(nèi)的移植腎術(shù)后多經(jīng)腹腔鏡腎活檢,相比于腹膜外化的移植腎,更容易出現(xiàn)腸損傷及活檢后腹腔出血的問題;③出血及尿瘺是術(shù)后常見的并發(fā)癥:腹腔引流管拔出后若發(fā)生延遲性出血或尿瘺,因腹腔容量過大而不易被察覺,易導(dǎo)致診斷治療延誤??傊?,移植腎腹膜外化更加符合人的生理結(jié)構(gòu),同時也避免了移植腎位于腹腔內(nèi)的局限性[9-10]。

        圖2 術(shù)后7 d患者出院時腹部切口

        目前國內(nèi)外學(xué)者正積極探索腎臟腹膜外化方法。Boggi等[3]用寬幅繃帶將患者固定在手術(shù)臺上,將手術(shù)床向左傾斜至Trendelenburg's體位,通過恥骨上Pfannenstiel切口放入腎臟并進行血管吻合,最后將移植腎置于腹膜外。Menon等[11]及Breda等[12]采用經(jīng)典的前列腺癌根治術(shù)體位,通過在繞臍切口放置GelPOINT來完成放入腎臟和維持氣腹,并事先切開盲腸旁腹膜制成一個腹膜瓣,最后將移植腎縫合于腹膜瓣中,實現(xiàn)腎臟的腹膜外化。還有一些學(xué)者采用了完全腹膜外操作技術(shù),從而使腎臟在手術(shù)全程均位于腹膜外。Tsai等[13]讓機器人手臂抬高腹壁3 cm來為操作提供空間,通過Gibson切口放入腎臟進行血管吻合。Bruyère等[14]通過 Alexis切口完成腹膜外入路RAKT。Michiels等[15]在不切開腹膜的前提下,制作了一個臍周6 cm的切口,用手指不斷擴大腹膜外間隙的操作空間直到找到髂血管,完成了完全腹膜外的 RAKT。Raveendran等[16]及Adiyat等[17]則通過臍下的 Pfannenstiel切口來完成手術(shù),其中Adiyat等報道了世界范圍內(nèi)最多的完全腹膜外操作移植手術(shù)的病例。但完全腹膜外操作是一個難度相當高的手術(shù),尤其對于肥胖患者,手術(shù)空間更小,操作難度更高[13,15,17],要求術(shù)者兼?zhèn)湄S富的機器人及腎移植手術(shù)經(jīng)驗,手術(shù)方式尚需優(yōu)化和完善以達到過程標準化,且各術(shù)式的遠期療效缺乏長期的隨訪結(jié)果,不建議在技術(shù)尚不成熟時盲目開展完全腹膜外腎移植手術(shù)。

        本研究腹膜外化的方法與Menon等[11]學(xué)者的類似,并參考其他研究[3]做出了改進:游離髂外動靜脈時保護好原先覆蓋在血管上的腹膜,先把腎臟放置在髂外血管內(nèi)側(cè)的腹膜內(nèi)完成血管吻合,后將腎臟翻轉(zhuǎn)放入右側(cè)腹膜下的髂窩內(nèi),待完成膀胱輸尿管吻合后,縫合覆蓋在髂血管上的腹膜,完成腹膜外化。這種方式無需事先切開盲腸旁腹膜制作腹膜瓣,節(jié)省手術(shù)時間,減少腎臟的冷缺血時間,利于腎臟的功能恢復(fù)。

        當然,腎臟腹膜外化也存在潛在的缺點和限制。有報道曾提到會增加淋巴囊腫的可能性[17],但國內(nèi)外已報道的文獻中未見出現(xiàn)。由于腹膜關(guān)閉后無法看到腎臟,使關(guān)腹前無法再次檢查腎臟周圍有無漏血、漏尿。另外,當供體的腎臟過大且受者本身又較為瘦小時,由于受者右側(cè)髂窩空間較小,強行的腹膜外化可能會導(dǎo)致過大的腎臟血供或者回流不暢,存在腎臟壓迫腎動靜脈以及髂內(nèi)外動靜脈的風(fēng)險。

        綜上,完全腹膜外化RAKT安全、可行,擺脫了移植腎位于腹腔內(nèi)的固有局限,更加符合人體生理結(jié)構(gòu),可以應(yīng)用于終末期腎病患者。

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