王仕欽 黃衛(wèi) 黃輝虎 卓進(jìn)盛海南省中醫(yī)院外科570203?？?/p>

BPH是老年男性常見(jiàn)和多發(fā)的泌尿外科疾病，同時(shí)也是導(dǎo)致男性尿路癥狀的常見(jiàn)原因。隨著人口老齡化的加劇，BPH發(fā)生率逐年上升，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。外科手術(shù)是BPH的主要治療方法，其中TURP為國(guó)際公認(rèn)的BPH標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及療效確切等優(yōu)勢(shì)［2-3］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，TURP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，以尿道狹窄（urethral stricture，US）最為常見(jiàn)，尤其對(duì)高齡及心血管疾病患者的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高［4］。近年來(lái)，雙極等離子電切術(shù)（plasma kinetic resection of the prostate，PKRP）的應(yīng)用和發(fā)展，不僅提高了臨床治療效果，同時(shí)也極大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［5］。去們將兩種術(shù)式在治療BPH方面的效果進(jìn)行比較并總結(jié)術(shù)后發(fā)生US的相關(guān)影響因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年1月－2018年1月本院接受手術(shù)治療的BPH患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為BPH患者［6］；②符合手術(shù)適應(yīng)證，自愿接受手術(shù)治療，依從性良好；③病理資料完整；④術(shù)后4～7 d移除導(dǎo)尿管，移除后排尿通暢、尿線粗且射程遠(yuǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前尿路畸形患者及移除導(dǎo)尿管時(shí)存在尿道狹窄癥狀患者；②既往接受前列腺或經(jīng)尿道手術(shù)者；③臨床資料不完整或隨訪失聯(lián)者。

經(jīng)分析后共篩選出237例符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者納入研究，根據(jù)手術(shù)方式不同分為T(mén)URP組和PKRP組。TURP組患者年齡43～76歲，平均（67.23±5.29）歲 ；病 程 2～9年 ，平 均（3.85±2.57）年 ；IPSS 評(píng) 分 20～26分 ，平 均（22.56±1.57）分。PKRP組患者年齡42～77歲，平均（67.35±5.33）歲 ；病 程 2～8年 ，平 均（3.81±2.49）年 ；IPSS評(píng) 分 20～26分 ，平 均（22.53±1.49）分。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

US診斷：術(shù)后半年進(jìn)行隨訪觀察，主訴術(shù)后尿線變細(xì)、排尿困難等尿路狹窄癥狀者，行尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)；高度懷疑尿路狹窄者行逆尿路造影及排泄性膀胱尿路造影，以確定狹窄部位和狹窄程度。

尿路感染診斷：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)患者出現(xiàn)發(fā)熱、尿急、尿痛或腰背疼痛等癥狀，尿常規(guī)檢測(cè)白細(xì)胞升高、尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性［7］。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)設(shè)備 TURP采用德國(guó)Wolf電切系統(tǒng)，F(xiàn)26電切鏡外鞘，電切功率為140 W，電凝功率60 W；PKRP采用Olympus雙極等離子電切系統(tǒng)，F(xiàn)24電鏡外鞘，電切功率為280 W，電凝功率60 W。

1.3.2 手術(shù)步驟 采取腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。采用液體石蠟潤(rùn)滑電切鏡鏡鞘，由尿道置入電切鏡，尋找并標(biāo)記切除位置，切斷5點(diǎn)及7點(diǎn)動(dòng)脈血供至包膜，然后切除前列腺中葉，在12點(diǎn)處切溝，沿著包膜切除左右側(cè)葉，小心處理精阜周?chē)袤w。術(shù)后常規(guī)留置F22氣囊尿管，并注入30～40 mL生理鹽水沖洗膀胱。

1.4 研究方法

查閱患者病歷，對(duì)比入院情況及手術(shù)資料。統(tǒng)計(jì)患者年齡、病程、術(shù)前膀胱結(jié)石、糖尿病、高血壓、術(shù)前尿道感染、抗生素使用情況、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)后尿道感染和尿管留置時(shí)間等信息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)資料比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，其中PKRP組患者手術(shù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率均小于TURP組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組前列腺體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)資料比較

2.2 術(shù)后US發(fā)生情況

術(shù)后隨訪半年，237例BPH患者中19例術(shù)后US，發(fā)生率為8.02%。其中前尿道狹窄患者14例（73.68%），包括尿道外口損傷2例，海綿體損傷5例和球部損傷7例；后尿道狹窄患者5例（26.32%），均為前列腺部損傷；狹窄長(zhǎng)度5～8 mm患者16例（84.21%），狹窄長(zhǎng)度8～10 mm患者3例（15.79%）。所有患者術(shù)后定期接受尿道擴(kuò)張治療，排尿情況均明顯好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后發(fā)生US的單因素分析

對(duì)可能導(dǎo)致US的11項(xiàng)因素進(jìn)行單因素分析，其中患者病程、術(shù)前尿路感染、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿道感染及尿管留置時(shí)間與術(shù)后US的發(fā)生有關(guān)（P＜0.05），而患者年齡、術(shù)前膀胱結(jié)石、術(shù)前糖尿病、術(shù)前高血壓和術(shù)前使用抗生素情況與術(shù)后US的發(fā)生無(wú)關(guān)（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

2.4 Logistic回歸分析變量和賦值

對(duì)單因素分析中具有顯著差異的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值量化，見(jiàn)表3。

2.5 Logistic回歸分析

以術(shù)后是否發(fā)生US為因變量，以單因素分析具有顯著差異的危險(xiǎn)因素設(shè)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，術(shù)前尿路感染、手術(shù)方式、術(shù)后尿路感染和尿管留置時(shí)間是術(shù)后發(fā)生US的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

3 討論

BPH是引起老年男性下尿路癥狀和排尿困難的常見(jiàn)疾病，手術(shù)治療能有效緩解BPH癥狀，改善患者生活質(zhì)量［8-9］。TURP是臨床上BPH外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在明顯手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其在對(duì)大體積前列腺的治療過(guò)程中，容易引起電切綜合征、尿道狹窄等并發(fā)癥［10-11］。PKRP是一種新型前列腺切除術(shù)，采用等離子體進(jìn)行切割和止血，治療效果顯著［12］。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，PKRP操作過(guò)程中能夠減輕對(duì)尿道的擠壓，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［13］。本研究通過(guò)分析237例BPH手術(shù)資料發(fā)現(xiàn)，PKRP組患者手術(shù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后US發(fā)生率均小于TURP組，表明PKRP手術(shù)治療BPH可獲得更為有效的療效，患者術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥發(fā)生率低。

術(shù)后US是BPH患者經(jīng)尿道手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為2.2%～9.8%［14-15］。術(shù)后US常發(fā)生于膀胱出口、垂懸部與尿道口處，主要表現(xiàn)為尿潴留、排尿困難、尿分叉以及性功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［16］。本研究共 19例（8.02%）患者發(fā)生US，其中前尿道狹窄患者14例（73.68%），后尿道狹窄患者5例（26.32%）。

表2 術(shù)后發(fā)生US的單因素分析

表3 Logistic回歸分析變量和賦值

表4 術(shù)后發(fā)生US的Logistic回歸分析

采用單因素分析和Logistic回歸分析顯示術(shù)前尿路感染、手術(shù)方式、術(shù)后尿路感染和尿管留置時(shí)間是引起術(shù)后US的重要危險(xiǎn)因素。通過(guò)分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后US主要與以下因素相關(guān)：①尿路感染：尿路感染會(huì)引起局部組織炎性黏連，導(dǎo)致尿道狹窄；此外，術(shù)后尿路感染會(huì)造成尿道黏膜水腫，肉芽組織增生，引起尿道黏膜的瘢痕化，容易誘發(fā)任何部位的尿道狹窄。②手術(shù)方式：TURP鏡鞘過(guò)粗，手術(shù)插入及切除過(guò)程中需反復(fù)進(jìn)退和旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致尿道黏膜受壓易形成缺血性損傷，尤其對(duì)于尿道口較小患者可能出現(xiàn)裂傷，術(shù)后尿道受損黏膜修復(fù)時(shí)形成纖維瘢痕，容易造成前尿道狹窄［17］；另外，TURP術(shù)中的電切環(huán)大量釋放熱量，可能灼傷前列腺部周?chē)M織或膀胱頸部，形成瘢痕組織，從而導(dǎo)致后尿道狹窄。③尿管留置時(shí)間：術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間留置尿管會(huì)刺激尿道黏膜，引起病菌侵入尿道，導(dǎo)致尿道引流不暢，尿道黏膜壞死損傷，形成瘢痕，容易引發(fā)尿路狹窄，且好發(fā)于尿道外口部位；另外，導(dǎo)尿管與尿道組織摩擦，引起尿道黏膜潰破、水腫，也導(dǎo)致前尿道狹窄［18］。

針對(duì)以上危險(xiǎn)因素，臨床實(shí)踐中應(yīng)采取如下措施，以減少術(shù)后US的發(fā)生。首先，術(shù)前檢查患者是否存在尿道炎癥，對(duì)于已存在尿道感染患者進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果給予抗生素治療，待感染治愈后再行手術(shù)；其次，術(shù)中根據(jù)患者情況選擇手術(shù)方式，優(yōu)先采用PKRP治療，且術(shù)中操作應(yīng)輕柔，減輕手術(shù)對(duì)尿道的組織損傷；另外，術(shù)后根據(jù)患者情況，盡量縮短尿管留置時(shí)間，同時(shí)配合抗感染治療，從而降低US發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，BPH患者術(shù)后US的發(fā)生與多種因素有關(guān)，臨床上應(yīng)高度重視，針對(duì)可能的危險(xiǎn)因素，采取有效防治措施，以降低US發(fā)生率，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。