萬綿水， 洪篤開

1汕頭市中心醫(yī)院潮陽(yáng)耀輝合作醫(yī)院外科(廣東汕頭 515000)； 2汕頭市中心醫(yī)院骨科(廣東汕頭 515030)

骨科感染缺損創(chuàng)面是骨科患者中較為常見的一種疾病，創(chuàng)傷通常是由于外力作用而導(dǎo)致[1]。創(chuàng)傷骨科患者一般傷口較深，組織損傷嚴(yán)重，一般很難在短期內(nèi)痊愈，通常需要進(jìn)行治療，否則容易造成創(chuàng)面感染而影響后期的治療效果[2]。常規(guī)創(chuàng)面感染患者治療多是進(jìn)行創(chuàng)面清洗然后定期上藥，但是治療效果欠佳，傷口恢復(fù)較慢且時(shí)間較長(zhǎng)，而且有可能在換藥過程中出現(xiàn)二次感染，也會(huì)因?yàn)閾Q藥操作不當(dāng)而導(dǎo)致患者產(chǎn)生疼痛感，影響創(chuàng)面的愈合[2]。負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)是一種治療創(chuàng)面治療的重要手段，目前已經(jīng)在臨床上獲得廣泛應(yīng)用，但有關(guān)骨科感染缺損創(chuàng)面封閉狀態(tài)下持續(xù)給藥并吸引的研究仍較為缺乏。本研究以86例骨缺損創(chuàng)面感染患者為例，對(duì)比VSD聯(lián)合持續(xù)給藥(復(fù)方四黃液)與單純VSD的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院86例骨科感染缺損創(chuàng)面患者進(jìn)行研究，病例收集時(shí)間為2016年10月至2018年10月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨科患者，四肢可見明顯感染性缺損創(chuàng)面；(2)年齡20～74歲；(3)溝通及表達(dá)能力正常；(4)資料完整；(5)患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有糖尿病等全身性疾病者；(2)凝血功能障礙者；(3)伴精神類疾病者；(4)創(chuàng)傷繼發(fā)性嚴(yán)重感染；(5)伴下肢動(dòng)脈閉塞癥者；(6)入組前已接受其他治療者；(7)不遵醫(yī)囑者。將入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組43例。觀察組男22例，女21例；年齡20～68歲，平均(35.11±5.89)歲；創(chuàng)面面積13～20 cm2，平均(17.57±2.41)cm2。對(duì)照組男27例，女16例；年齡29～74歲，平均(37.35±5.75)歲；創(chuàng)面面積15～25 cm2，平均(18.55±2.57)cm2。兩組性別(2=1.186，P=0.276)、年齡(t=1.784，P=0.078)、創(chuàng)面面積(2=1.747，P=0.084)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 觀察組患者使用VSD聯(lián)合予復(fù)方四黃液，使用負(fù)壓引流裝置(廣東泓志生物科技有限公司產(chǎn)品)進(jìn)行吸引，裝置參數(shù)設(shè)置：開始使用時(shí)的24 h內(nèi)負(fù)壓為180 mmHg持續(xù)負(fù)壓，之后負(fù)壓為250～400 mmHg。復(fù)方四黃液為100 mL，經(jīng)雙層無菌紗布過濾后加入3 000 mL 生理鹽水中，通過負(fù)壓引流裝置的供給管道進(jìn)行給藥。對(duì)照組患者采取單純VSD治療。間隔5 d更換VSD，并觀察肉芽生長(zhǎng)情況。兩組療程均為4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 創(chuàng)面療效 于治療4周后對(duì)患者創(chuàng)面情況進(jìn)行評(píng)估。創(chuàng)面完全愈合，切口已拆線，無需藥物處理為治愈；創(chuàng)面有大量新鮮肉芽生長(zhǎng)，分泌物少，創(chuàng)面明顯縮小，需繼續(xù)治療為顯效；創(chuàng)面縮小不明顯，少量肉芽生長(zhǎng)，較多分泌物為有效；創(chuàng)面沒有縮小甚至變大，無新鮮肉芽生長(zhǎng)，有大量分泌物為無效?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、總住院時(shí)間 治療4周后對(duì)患者創(chuàng)面愈合情況達(dá)標(biāo)患者進(jìn)行人數(shù)統(tǒng)計(jì)，愈合達(dá)標(biāo)人數(shù)為治療有效人數(shù)。入院治療期間對(duì)兩組患者換藥次數(shù)進(jìn)行記錄，取平換換藥次數(shù)，并且對(duì)兩組患者從住院到出院的總住院時(shí)間以周為單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3.3 炎癥因子 分別于治療前與治療后1周測(cè)量ELISA法測(cè)定創(chuàng)面滲出液中白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

1.3.4 并發(fā)癥 對(duì)兩組患者手術(shù)后出現(xiàn)疼痛、化膿、發(fā)炎紅腫等各項(xiàng)并發(fā)癥人數(shù)進(jìn)行記錄，計(jì)算并發(fā)癥總發(fā)生率，比較兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面療效比較 治療后兩組患者總有效率分別為95.35%、79.07%，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合療效比較 例(%)

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)和住院時(shí)間比較 兩組患者治療4周后創(chuàng)面愈合率為88.37%、69.77%，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者換藥次數(shù)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組總住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)和住院時(shí)間比較

2.3 炎癥因子 兩組治療前的創(chuàng)面滲透液中IL-6、TNF-α水平相當(dāng)；治療后1周，兩組IL-6、TNF-α均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后的創(chuàng)面滲透液中IL-6、TNF-α低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

項(xiàng)目例數(shù)IL-6TNF-α治療前治療后1周治療前治療后1周觀察組4381.25±8.3358.99±6.94?411.87±47.83302.12±22.92?對(duì)照組4379.86±8.7164.71±7.33?415.23±49.41343.25±25.02?t值0.7563.7160.3207.949P值0.4520.0000.7490.000

*與治療前比較P<0.05

2.4 并發(fā)癥 兩組患者均出現(xiàn)疼痛、化膿、發(fā)炎紅腫等并發(fā)癥，其中觀察組出現(xiàn)疼痛2例、化膿1例、發(fā)炎紅腫1例，各項(xiàng)并發(fā)癥總發(fā)生率為9.30%，對(duì)照組出現(xiàn)疼痛5例、化膿4例、發(fā)炎紅腫3例，各項(xiàng)并發(fā)癥總發(fā)生率為27.91%。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，工業(yè)機(jī)械、建筑工程及車輛增加，意外事件和事故發(fā)生率逐漸升高，骨科創(chuàng)面感染的人數(shù)也逐漸增加[3-4]。骨創(chuàng)傷后血液供應(yīng)不足，創(chuàng)面上皮和皮下組織受損，傷口組織的外露缺乏保護(hù)而易出現(xiàn)組織壞死或引起深度感染，感染導(dǎo)致創(chuàng)面愈合時(shí)間較長(zhǎng)[5-6]。目前骨科感染缺損創(chuàng)面的治療方式多為常規(guī)換藥，對(duì)于創(chuàng)面較深較大時(shí)采用引流技術(shù)，治療的目的主要是通過將創(chuàng)面的壞死組織和膿液進(jìn)行清除，提供肉芽生長(zhǎng)的空間和環(huán)境[7-8]。專家認(rèn)為[9]，與傳統(tǒng)引流相比，封閉式吸引技術(shù)有有效抗感染、刺激肉芽生長(zhǎng)、換藥簡(jiǎn)便、療程短、創(chuàng)面治愈快、住院時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)引流，在骨科感染缺損創(chuàng)面患者的治療中療效明顯。為進(jìn)一步增強(qiáng)負(fù)壓封閉引流的治療效果，提供更好的骨科感染缺損創(chuàng)面治療，本研究將VSD聯(lián)合持續(xù)給藥與單純VSD的治療效果進(jìn)行對(duì)比，觀察骨科感染缺損創(chuàng)面封閉狀態(tài)下持續(xù)給藥并吸引的療效，研究結(jié)果表明，VSD聯(lián)合持續(xù)給藥的療效明顯優(yōu)于單純VSD負(fù)壓引流。VSD技術(shù)對(duì)感染創(chuàng)面的清創(chuàng)、水腫控制、減少滲出、隔離細(xì)菌感染、改善血供等作用不言而喻，而復(fù)方四黃液消炎止痛，通過供給管道直達(dá)創(chuàng)面后充分發(fā)揮藥效，抑制炎癥，改善創(chuàng)面條件。

本研究經(jīng)4周的治療后，觀察組總有效率高達(dá)88.37%，高于對(duì)照組69.77%，同時(shí)，觀察組治療后1周的創(chuàng)面滲透液中IL-6、TNF-α水平下降更明顯，提示VSD聯(lián)合復(fù)方四黃液持續(xù)給藥對(duì)炎癥因子的控制效果更佳。究其原因，負(fù)壓吸引通過持續(xù)引流將患者創(chuàng)面的壞死組織、膿液、滲出液等吸出，且封閉創(chuàng)面也有利于殺滅創(chuàng)面上的病菌。在此基礎(chǔ)上局部大劑量應(yīng)用復(fù)方四黃液可使藥液直達(dá)感染部位，發(fā)揮祛腐生肌、去瘀生新的作用，進(jìn)一步抑制炎癥反應(yīng)。觀察組患者換藥次數(shù)和總住院時(shí)間顯著較低，原因在于VSD聯(lián)合持續(xù)用藥可更有效減輕局部水腫，藥物作用得到充分發(fā)揮，促進(jìn)血液循環(huán)，改善創(chuàng)面條件。而對(duì)創(chuàng)面感染物的徹底清除，使創(chuàng)面保持干燥清潔從而加快了創(chuàng)面的愈合，為后期手術(shù)治療創(chuàng)造了條件，所以治療時(shí)間相對(duì)較短，一定程度減輕了患者負(fù)擔(dān)和壓力。而兩組患者各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生情況也有顯著差異，觀察組并發(fā)癥顯著降低。這與負(fù)壓引流過程中患者創(chuàng)面與外界接觸的隔離有關(guān)，負(fù)壓引流過程中因其薄膜、高分子泡沫引流等有效抗感染優(yōu)勢(shì)大大降低了患者創(chuàng)面與外界的接觸，聯(lián)合持續(xù)用藥使效果呈幾何級(jí)別增強(qiáng)，故化膿、發(fā)炎紅腫并發(fā)癥相對(duì)而言明顯減少。郎中亮等[10]的研究認(rèn)為，VSD用于感染性創(chuàng)面可有效隔絕創(chuàng)面與外界接觸，聯(lián)合藥物持續(xù)灌洗可大幅改善血液循環(huán)，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造了有利條件，并發(fā)癥少，與本研究結(jié)論一致。李緒松等[11]的研究也證實(shí)，VSD技術(shù)聯(lián)合藥物持續(xù)灌注沖洗可有效抑制骨科感染缺損性創(chuàng)面的炎癥因子，創(chuàng)面愈合時(shí)間短，療效滿意。

綜上所述，封閉狀態(tài)下使用持續(xù)給藥并吸引對(duì)骨科感染缺損創(chuàng)面的療效較之單純VSD能夠更加徹底有效地清除患者創(chuàng)面壞死組織、膿液，感染控制效果更加良好，并加快創(chuàng)面愈合，縮短住院時(shí)間，同時(shí)還可減少并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。