徐杰, 劉志英, 杜英勛

東陽市人民醫(yī)院骨科(浙江東陽 322210)

退變性腰椎側(cè)凸(DLS)好發(fā)于成年人群中，主要是由于脊柱退行性變引起的側(cè)凸畸形，且Cobb角一般在10～40°，多數(shù)患者由于腰椎椎間盤退變、關(guān)節(jié)突退變?yōu)橹鱗1]。患者發(fā)病早期臨床缺乏典型性，但是隨著年齡的增長及病程的延長，將會引起節(jié)段性失穩(wěn)、畸形、疼痛等，臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛、下肢酸痛、難以久坐等，影響患者健康、生活[2]。臨床研究表明[3],DLS患者發(fā)病后常伴有冠狀位、矢狀位畸形，且與冠狀位相比，矢狀位失衡對患者臨床癥狀影響更大。國內(nèi)學(xué)者研究表明[4]，腰椎前凸(LL)對脊柱失狀位平衡具有重要作用，術(shù)中加強(qiáng)LL矯正對恢復(fù)矢狀位平衡、改善預(yù)后具有重要的意義。國外學(xué)者[5]研究表明,LL是DLS患者手術(shù)的重要指導(dǎo)指標(biāo)，并提出LL矯正程度在±9°范圍是患者手術(shù)的合適范圍，而超出該范圍則會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，難以達(dá)到預(yù)期的治療效果，但是該結(jié)論未得到驗證。因此，本研究采取病例對照方法，探討LL矯正程度對節(jié)段固定矯形術(shù)治療DLS效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2018年1月治療的DLS患者78例作為對象，均行全脊柱正側(cè)位X線檢查，完成脊柱骨盆矢狀為參數(shù)測量，根據(jù)骨盆入射角(PI)與腰椎前凸角(LL)差分為觀察組(n=45)與對照組(n=33),測量方法見圖1[6]。觀察組男31例，女14例，年齡46～78歲，平均(61.49±4.53)歲；側(cè)凸Cobb角8～18°，平均(12.41±1.59)°；病程6個月至31年，平均(14.39±3.12)年；固定節(jié)段3～6節(jié)，平均(4.69±0.51)節(jié)。對照組男20例，女13例，年齡44～79歲，平均(62.05±4.56)歲；側(cè)凸Cobb角8～19°，平均(12.50±1.61)°；病程5個月至30年，平均(15.11±3.18)年；固定節(jié)段3～6節(jié)，平均(4.78±0.54)節(jié)。兩組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合DLS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均經(jīng)CT、MRI檢查確診；(2)符合節(jié)段固定矯形術(shù)治療適應(yīng)證，且患者均能耐受；(3)均能遵醫(yī)完成有關(guān)影像學(xué)檢查及手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并脊柱骨折、脊柱惡性腫瘤或病歷資料不全者；(2)近1個月給予其他方法治療或?qū)κ中g(shù)預(yù)后產(chǎn)生影響者；(3)合并骨盆、髖關(guān)節(jié)外傷、凝血功能異?；虬橛凶陨砻庖呒膊≌?。

1.3 手術(shù)治療方法 (1)術(shù)前檢查。術(shù)前均完善相關(guān)檢查，包括：血常規(guī)、尿常規(guī)等，常規(guī)加強(qiáng)患者心電圖、肺功能水平測定，給予患者腰脊部CT平掃及增強(qiáng)，完成患者骨掃描、腹部超聲檢查及頭顱CT或MRI，必要時給予患者PET-CT檢查；術(shù)前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品(華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021498)0.5 mg、苯巴比妥鈉(上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020501)0.1 g。手術(shù)過程中動態(tài)監(jiān)測患者血壓、心率及血氧飽和度等，對可能出現(xiàn)的情況做好急救準(zhǔn)備措施[8]。(2)手術(shù)方法。所有患者均給予節(jié)段固定矯形術(shù)治療，所有患者均行全身麻醉，取俯臥位姿勢，待麻醉生效后常規(guī)消毒、鋪巾，從后正中入路作為手術(shù)切口，充分暴露小關(guān)節(jié)突外緣、上下椎端，并且在上終椎、下終椎與頂椎兩側(cè)置入椎弓根螺釘2枚，咬除相關(guān)節(jié)段棘突、椎板與黃韌帶，充分松解神經(jīng)根；摘除相關(guān)間隙椎間盤組織，刮除上、下終板，結(jié)合每一例患者情況適當(dāng)?shù)膿伍_椎間隙完成咬除棘突椎板形成碎骨的修剪，完成椎間融合術(shù)。同時，結(jié)合患者側(cè)凸形狀置入相應(yīng)的金屬棒，并對凸側(cè)進(jìn)行合理加壓，完成正側(cè)凸畸形的矯正。結(jié)合患者在患者兩棒之間安裝橫向連接棒，C臂X線下確定固定位置，待滿意后對手術(shù)切口部位進(jìn)行沖洗，術(shù)后常規(guī)留置引流管，術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，兩組術(shù)后均進(jìn)行12個月隨訪。

A：全脊柱側(cè)位X線片上矢狀位參數(shù)測定；B：全脊柱側(cè)位X線矢狀位參數(shù)測量示意圖

圖1X線片下不同角度測量示意圖

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后引流量。(2)功能障礙及疼痛。采用ODI量表評分(分值越高，功能障礙越嚴(yán)重)、視覺模擬疼痛(VAS，總分10分，分值越高，疼痛越明顯)評分對兩組手術(shù)前、術(shù)后12個月功能障礙、疼痛進(jìn)行評估[9]。(3)X線結(jié)果。兩組手術(shù)前、術(shù)后12個月均行X線檢查，記錄并測量患者側(cè)凸Cobb角、冠狀位平衡(CVA)、矢狀平衡、胸椎后凸角、骨盆入射角[10]。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓形成、假關(guān)節(jié)形成、冠狀面失衡、矢狀面失衡、遠(yuǎn)近端臨近節(jié)段病變發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用例(%)表示，行2檢驗，計量資料采用表示，行t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后下床活動時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對照組(P<0.05)，見表1。

項目例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)術(shù)后下床活動時間(d)觀察組4595.39±6.8145.98±5.3923.53±3.512.46±0.73對照組33151.36±8.5869.53±8.6141.49±4.692.50±0.75t值7.4986.4148.9390.391P值0.0000.0000.0000.391

2.2 兩組功能障礙及疼痛評分比較 兩組手術(shù)前ODI、VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組手術(shù)后12個月ODI、VAS評分均低于手術(shù)前(P<0.05)；觀察組手術(shù)后12個月ODI、VAS評分均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組功能障礙及疼痛評分比較 分

*與同組手術(shù)前比較P<0.05

2.3 兩組X線檢查結(jié)果比較 兩組手術(shù)前側(cè)凸Cobb角、CVA、矢狀平衡、胸椎后凸角、骨盆入射角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組手術(shù)后12個月骨盆入射角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)后12個月側(cè)凸Cobb角、CVA、矢狀平衡均低于對照組(P<0.05)；觀察組手術(shù)后12個月胸椎后凸角高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成、假關(guān)節(jié)形成、冠狀面失衡、矢狀面失衡、遠(yuǎn)近端臨近節(jié)段病變發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表4。

組別側(cè)凸Cobb角(°)CVA(mm)矢狀平衡(mm)胸椎后凸角(°)骨盆入射角(°)觀察組手術(shù)前17.32±3.2916.32±2.1349.63±3.2422.31±0.4249.69±2.12手術(shù)后12個月8.41±1.02?△10.31±1.95?△31.21±2.85?△24.68±0.51?△49.70±2.14△對照組手術(shù)前17.33±3.3116.34±2.1549.65±3.2722.30±0.4149.70±2.14手術(shù)后12個月13.23±2.19△13.25±2.11△40.98±2.98△22.85±0.47△49.68±2.11△

*與對照組比較P<0.05； △與手術(shù)前比較P<0.05

表4 兩組并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

DLS是指骨骼發(fā)育成熟后繼發(fā)于椎間盤突出、椎間關(guān)節(jié)退行性引起的脊柱側(cè)凸，臨床表現(xiàn)為疼痛、下肢麻木、感覺功能異常等，嚴(yán)重者將會引起間歇性跛行[11]。保守治療是DLS患者首選治療方法，雖然能延緩病情發(fā)展，但是由于椎間解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期治療預(yù)后較差，再加上保守治療周期相對較長，導(dǎo)致患者難以達(dá)到預(yù)期的治療效果[12]。近年來，節(jié)段固定矯形術(shù)在DLS患者中得到應(yīng)用，且效果理想。節(jié)段固定矯形術(shù)屬于是一種微創(chuàng)治療方法，能緩解背部疼痛，改善根性痛，防止側(cè)凸進(jìn)展及重建脊柱冠狀面、矢狀面平衡。國內(nèi)學(xué)者研究表明：節(jié)段固定矯形術(shù)能實現(xiàn)減壓、矯形、穩(wěn)定目的，是DLS患者首選治療方法[13]。臨床研究[14]表明：對于腰椎側(cè)凸較大、半脫位相對嚴(yán)重者，給予節(jié)段固定矯形術(shù)能實現(xiàn)充分減壓，徹底松解神經(jīng)根，實現(xiàn)脊柱側(cè)彎的適度矯正，有助于脊柱穩(wěn)定性重建。

盡管節(jié)段固定矯形術(shù)用于DLS患者中能獲得良好的治療效果，但是患者手術(shù)療效受到的影響因素較多。國內(nèi)學(xué)者[15-16]研究表明：脊柱矢狀位平衡與患者的健康狀態(tài)存在緊密的聯(lián)系。對于DLS患者ODI評分與SVA存在相關(guān)性，且對于SVA>6 cm者患者生活治療相對較差。國外學(xué)者研究表明[17]：DLS患者術(shù)后LL-PI相互匹配者能獲得良好的手術(shù)治療效果，但是對于LL不匹配者，則會引起矢狀位序變差，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，腰椎前凸程度會對節(jié)段固定矯形術(shù)產(chǎn)生影響。本研究中，兩組術(shù)后下床活動時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，均短(少)于對照組(P<0.05)，說明在±9°范圍DLS患者進(jìn)行手術(shù)治療時手術(shù)創(chuàng)傷較小，能提高手術(shù)效果，利于患者恢復(fù)。國內(nèi)學(xué)者以DLS患者69例作為對象，結(jié)果表明：腰椎前凸矯正程度在10～20°患者能獲得良好的治療預(yù)后。本研究中，觀察組手術(shù)后12個月OID、VAS評分均低于對照組(P<0.05)；兩組手術(shù)后12個月骨盆入射角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)后12個月側(cè)凸Cobb角、CVA、矢狀平衡均低于對照組(P<0.05)；觀察組手術(shù)后12個月胸椎后凸角高于對照組(P<0.05)，說明腰椎前凸矯正程度在±9°范圍內(nèi)行節(jié)段固定矯形術(shù)能改善患者術(shù)后腰椎功能，有助于減輕患者疼痛，能提高手術(shù)成功率。

國內(nèi)學(xué)者研究表明[19],節(jié)段固定矯形術(shù)治療的目的在于減壓責(zé)任階段，促進(jìn)局部穩(wěn)定，避免或減少由于醫(yī)源性因素引起的側(cè)凸進(jìn)展等并發(fā)癥。為了進(jìn)一步分析腰椎前凸矯正程度對節(jié)段固定矯形術(shù)在DLS患者中的應(yīng)用，本研究中對患者術(shù)后進(jìn)行12個月隨訪，結(jié)果表明：觀察組手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成、假關(guān)節(jié)形成、冠狀面失衡、矢狀面失衡、遠(yuǎn)近端臨近節(jié)段病變發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，結(jié)果表明,腰椎前凸矯正程度在±9°范圍內(nèi)進(jìn)行矯形手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率較低，有助于提高患者手術(shù)耐受性、依從性。但是，節(jié)段固定矯形術(shù)屬于是一種入侵式操作，具有一定的風(fēng)險性、創(chuàng)傷性，手術(shù)過程中應(yīng)完善有關(guān)檢查，保證患者符合手術(shù)治療適應(yīng)證，術(shù)后加強(qiáng)患者康復(fù)指導(dǎo)鍛煉，鞏固手術(shù)效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，腰椎前凸矯正程度在±9°范圍內(nèi)行節(jié)段固定矯形術(shù)治療創(chuàng)傷較小，能改善患者腰椎功能，有助于減輕患者疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。