楊林， 張勇, 徐新立

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院骨科(河南平頂山 467000)

脛骨髁間棘骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)損傷或機(jī)械性損傷，是臨床上膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一[1]。脛骨髁間棘骨折處理較為復(fù)雜，如處理不當(dāng)除了影響膝關(guān)節(jié)的伸直外，還會(huì)導(dǎo)致前交叉韌帶的松弛、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，其切口小，對(duì)膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷較輕，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，被廣泛應(yīng)用于脛骨髁間棘骨折的治療，取得了不錯(cuò)的臨床效果[2]。有效的固定方式對(duì)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有著十分重要的意義，然而目前關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定方式的選擇，仍存在一定的爭(zhēng)議，不同研究結(jié)果之間存在一定的差異[3-5]。本研究擬通過(guò)對(duì)比關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘和鋼絲固定治療脛骨髁間棘骨折的療效，以期為脛骨髁間棘骨折關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定的選擇提供科學(xué)的參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性地將2014年10月至2016年10月于我院接受診治的64例脛骨髁間棘骨折的患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<60歲；(2)臨床診斷為脛骨髁間棘骨折；(3)手術(shù)時(shí)間在傷后2周內(nèi)進(jìn)行；(4)術(shù)后隨訪依從性較好，至少堅(jiān)持1年的術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織嚴(yán)重?fù)p傷者；(2)合并骨質(zhì)疏松者或者由骨腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折者；(3)陳舊性骨折者；(4)合并糖尿病、肝腎功能障礙等疾病者；(5)不能完成有效隨訪者。根據(jù)固定方式的不同采用隨機(jī)數(shù)字表法分為空心螺釘組和鋼絲固定組各32例?？招穆葆斀M中男20例，女12例，年齡18～56歲，平均(30.25±10.18)歲，骨折受傷至手術(shù)時(shí)間為1～13 d，平均(5.14±2.96)d，受傷原因中交通傷14例，運(yùn)動(dòng)傷18例，骨折的Meyers-Mckeever-Zaricnyl分型為Ⅱ型7例，Ⅲ型10例，Ⅳ型15例。鋼絲固定組中男22例，女10例，年齡18～58歲，平均(31.18±10.52)歲，骨折受傷至手術(shù)時(shí)間為1～14 d，平均(5.43±2.88)d，受傷原因中交通傷17例，運(yùn)動(dòng)傷15例，骨折的Meyers-Mckeever-Zaricnyl分型為Ⅱ型6例，Ⅲ型12例,Ⅳ型14例。兩組患者在年齡、性別、骨折受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折分型等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 空心螺釘固定 全麻成功后，取患者平臥位，患者上止血帶后，常規(guī)消毒鋪巾?；枷デ?0°，用尖刀在膝前內(nèi)和前外側(cè)分別作一長(zhǎng)約0.5 cm的切口，分別將關(guān)節(jié)鏡以及操作器械置入。置入關(guān)節(jié)鏡后按常規(guī)依次探查髕上囊、側(cè)隱窩以及髁間窩等處，探查的同時(shí)采用刨刀等器械清理髁間窩的滑膜，并將骨折塊間的血塊逐一清理，將術(shù)野暴露清晰。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)半月板損傷則行半月板成形?？招穆葆斀M患者在內(nèi)固定時(shí)予以空心螺釘固定，具體操作方法為：采用操作器械從外側(cè)切口進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)將骨折塊固定，然后在髕前內(nèi)側(cè)作一1 cm左右的切口，將空心螺釘套筒置入骨折塊表面進(jìn)行定位。在助手的輔助下定位進(jìn)針點(diǎn)后用導(dǎo)針鉆入對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，然后將4.0 mm×30 mm的加壓空心螺釘擰入進(jìn)行固定(圖1～3)。

圖1 術(shù)前 X線片

圖2 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下探查

圖3 術(shù)后即刻X線片

1.2.2 鋼絲固定 鋼絲固定組患者采用傳統(tǒng)鋼絲作內(nèi)固定材料，具體操作方法如下：關(guān)節(jié)鏡置入及探查同上，用器械將骨折塊予以復(fù)位，然后在導(dǎo)向器引導(dǎo)下采用2.0的克氏針?lè)謩e在骨床前內(nèi)和前外側(cè)邊緣鉆一骨隧道，同時(shí)采用器械配合鋼絲套將鋼絲呈“8”字形將骨折塊捆扎固定。固定成功后，檢查骨折固定狀態(tài)，然后行前抽屜試驗(yàn)檢查前交叉韌帶張力是否正常，有無(wú)撞擊征。C臂機(jī)透視下見(jiàn)骨折復(fù)位內(nèi)固定完好后，予以沖洗關(guān)節(jié)腔并逐層縫合切口。彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎膝部，松開(kāi)止血帶。石膏后托或者支具外固定將患膝固定于伸膝位。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后彈力繃帶常規(guī)加壓包扎，患膝石膏托或支具外固定保持4～6周，術(shù)后 2周內(nèi)行下肢等長(zhǎng)收縮為主的功能鍛煉，2周后逐步增加患膝的活動(dòng)度，4周后予以復(fù)查 X線，在骨折愈合良好的情況下可考慮部分負(fù)重行走，如骨折愈合良好，可在6 周拆除石膏或支具外固定進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后功能訓(xùn)練起始時(shí)間、骨折愈合時(shí)間；(2)術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年以及末次隨訪時(shí)間點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估指標(biāo)，包括膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性比例(抽屜試驗(yàn)中脛骨結(jié)節(jié)向前以為超過(guò)5 mm為抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，膝關(guān)節(jié)置于屈曲30°時(shí)脛骨結(jié)節(jié)向前移位超過(guò)5 mm為L(zhǎng)achman試驗(yàn)陽(yáng)性)以及膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分(包括患者交鎖、疼痛以及腫脹等項(xiàng)目分別進(jìn)行評(píng)分，分值越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后功能訓(xùn)練起始時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間比較 空心螺釘組患者的手術(shù)時(shí)間和功能訓(xùn)練起始時(shí)間顯著短于鋼絲固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

項(xiàng)目空心螺釘組(n=32)鋼絲固定組(n=32)P值手術(shù)時(shí)間(min)116.52±16.52136.25±18.590.022功能訓(xùn)練起始時(shí)間(d)19.36±4.3225.35±5.240.018骨折愈合時(shí)間(月)3.62±0.833.68±0.910.142

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)比較 空心螺釘組患者術(shù)后3、6個(gè)月和術(shù)后1年的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和Lysholm評(píng)分顯著優(yōu)于鋼絲固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)比較

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘骨折具有切口小、反應(yīng)輕、痛苦少的優(yōu)點(diǎn)，可避免晚期因關(guān)節(jié)面及運(yùn)動(dòng)部位的瘢痕攣縮引起關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。同時(shí)其術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)降低，對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)募∪夂蛙浗M織無(wú)顯著影響，術(shù)后能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，因此術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)粘連的機(jī)會(huì)也較少，易于被患者接受[6]。目前關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間棘骨折的固定方式主要包括克氏針固定、縫線固定、鋼絲固定以及螺釘固定等[7-9]。目前臨床上應(yīng)用較多的主要是鋼絲固定和螺釘固定，然而對(duì)于選擇何種固定方式對(duì)患者的骨折愈合以及功能恢復(fù)是否有顯著的療效，目前研究結(jié)果并不一致，這也是本研究主要探討的內(nèi)容。

本研究結(jié)果表明空心螺釘固定的患者其手術(shù)時(shí)間和功能訓(xùn)練起始時(shí)間顯著低于鋼絲固定組，同時(shí)通過(guò)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)關(guān)節(jié)功能比較發(fā)現(xiàn)，空心螺釘組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和Lysholm評(píng)分顯著優(yōu)于鋼絲固定組。通過(guò)鋼絲固定可使膝關(guān)節(jié)形成一個(gè)整體結(jié)構(gòu)，從而保證內(nèi)固定的穩(wěn)定，也減少了骨折再移位的可能性。同時(shí)鋼絲固定于骨骼之間存在一定的空隙，正是由于這一空隙的存在減輕了對(duì)骨折區(qū)域血管的壓迫，對(duì)骨折區(qū)域血供不足這一缺陷有一定的改善。同時(shí)術(shù)中無(wú)需精確塑形，也無(wú)需對(duì)骨膜進(jìn)行廣泛剝離，對(duì)軟組織的損傷也有一定程度的減輕。但是鋼絲固定操作較為繁瑣，術(shù)中固定時(shí)間較長(zhǎng)，因此手術(shù)時(shí)間也較長(zhǎng)。同時(shí)由于堅(jiān)硬的鋼絲具有一定的切割效應(yīng)，容易對(duì)周?chē)墓菈K和韌帶產(chǎn)生一定的干擾，這就使患者難以早期開(kāi)始功能鍛煉，這也可以解釋本研究中鋼絲固定組患者功能起始鍛煉時(shí)間要晚于空心螺釘組?？招穆葆攲儆谝环N松質(zhì)骨螺釘，其生物力學(xué)性能要優(yōu)于鋼絲，對(duì)關(guān)節(jié)正常活動(dòng)無(wú)顯著干擾，因此術(shù)后患者能早期進(jìn)行肢體功能鍛煉，從而加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及降低關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。這也可以解釋本研究中空心螺釘固定者在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和Lysholm評(píng)分要優(yōu)于鋼絲固定組。謝申[11]通過(guò)對(duì)比關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定和空心螺釘固定治療脛骨髁間棘骨折的療效，結(jié)果表明空心螺釘固定不僅可以早期開(kāi)始功能康復(fù)鍛煉，而且在術(shù)后可見(jiàn)的隨訪期限內(nèi)均能觀察到Lysholm評(píng)分要優(yōu)于鋼絲固定組。這一結(jié)果與本研究存在一定的相似性，但與之不同之處在于，本研究對(duì)關(guān)節(jié)功能的評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行了再次細(xì)化，結(jié)論可信度也更高。但是空心螺釘在應(yīng)用的時(shí)候根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)應(yīng)注意空心螺釘比較適合骨折塊較為完整的脛骨髁間棘骨折患者，這是因?yàn)榭招穆葆斣跀Q入時(shí)不易控制深度，如太淺則穩(wěn)定性難以保證，如太深則容易導(dǎo)致壓碎性骨折。對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者也同樣存在這一問(wèn)題，在臨床應(yīng)用中也應(yīng)引起足夠的重視。同時(shí)空心螺釘固定存在擰入螺釘時(shí)將骨塊擰碎或者損傷韌帶等風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較高，在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)予以重視。此外空心螺釘固定者往往需要在骨折愈合后需二次手術(shù)取出螺釘，部分患者也存在一定的顧慮，在選擇固定方案時(shí)也應(yīng)一并考慮。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘固定治療脛骨髁間棘骨折相較于鋼絲固定在促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但是空心螺釘固定對(duì)手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求較高，同時(shí)存在術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較高、需二次手術(shù)等不足，因此在臨床選用時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況選用合適的手術(shù)方案，以使患者獲益最大化。