吳碧君， 劉紅梅， 梁振宇， 崔楠， 王珍， 冷麗麗

廣東省第二人民醫(yī)院超聲科(廣東廣州 510317)

早產(chǎn)兒是指出生胎齡<37周的新生兒，出生胎齡<32周的新生兒稱為早期早產(chǎn)兒。隨著我國人民生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，妊娠期合并高血壓、糖尿病等的發(fā)生率顯著增多，加上近年來輔助生殖技術(shù)的使用率、成功率顯著提高，我國早產(chǎn)兒的數(shù)量逐年上升，早期早產(chǎn)兒所占比例也逐年上升。早產(chǎn)兒由于臟器發(fā)育不成熟，會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，尤以呼吸困難、氣促為多。呼吸困難可能是肺臟、心臟或腦部病變引起，床旁超聲心動圖檢查方便靈活，能準(zhǔn)確、快速獲取心臟結(jié)構(gòu)和功能信息，不干擾搶救過程，有助于及時指導(dǎo)臨床診治和評估預(yù)后，所以在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)開展有重要的意義[1-3]。由于早產(chǎn)兒、特別是早期早產(chǎn)兒體重太輕、胸壁太薄、心臟太小，用常規(guī)心臟探頭檢查，分辨力低、圖像不清晰，診斷準(zhǔn)確性明顯降低。目前國內(nèi)應(yīng)用高頻線陣探頭對早產(chǎn)兒心臟檢查的研究較少，且相關(guān)研究只關(guān)注早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管的準(zhǔn)確測量。本研究通過在使用常規(guī)心臟探頭檢查的同時，加用高頻線陣探頭，觀察分析能否更好地顯示心臟結(jié)構(gòu)，提高疾病的檢出率、準(zhǔn)確性，以期獲得更高的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年7月至2018年6月我院NICU收治的行床旁心臟超聲檢查早產(chǎn)兒353例，男201例，女152例；胎齡26～36+6周；出生體重458～2 561 g，平均(1 176±75.50)g。上述早產(chǎn)兒中早期早產(chǎn)兒(胎齡<32周)218例，晚期早產(chǎn)兒(胎齡<37周)135例。臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難、呼吸不規(guī)律或無自主呼吸，顏面、口周或指端青紫，反應(yīng)差。

1.2 儀器與方法 采用國產(chǎn)邁瑞M9型便攜式多普勒超聲診斷儀，心臟探頭頻率為3.6 MHz，高頻線陣探頭頻率為6.6～13.5 MHz。檢查由技術(shù)熟練的醫(yī)師進(jìn)行，人員固定。早產(chǎn)兒在安靜狀態(tài)下進(jìn)行檢查，使用成人心臟探頭常規(guī)檢查，測量心臟大小及心功能、各瓣膜血流速度及反流，估測肺動脈壓。再加用高頻線陣探頭進(jìn)行補(bǔ)充檢查。

2 結(jié)果

2.1 心臟結(jié)構(gòu)檢查結(jié)果 353例新生兒用心臟探頭檢查，都能獲得心臟常規(guī)二維及多普勒的測量數(shù)據(jù)。晚期早產(chǎn)兒心房、心室、大動脈、室壁、房室間隔都能顯示，早期早產(chǎn)兒34例顯示模糊不清(圖1、2)、184例能顯示；晚期早產(chǎn)兒左右冠狀動脈起始段均可顯示者56例(41.48%)，其中1支能顯示者44例，早期早產(chǎn)兒2支均能顯示者10例(4.59%)，其中1支能顯示者32例；晚期早產(chǎn)兒4條肺靜脈可顯示者8例(5.93%)，其中5例可以同一切面顯示4條肺靜脈，但需花費平均約5 min才能獲得，3條顯示30例，2條顯示97例，早期早產(chǎn)兒無一例能觀察到4條，3條顯示23例，2條顯示144例；晚期新生兒86例(63.70%)可顯示左右頭臂靜脈及上腔靜脈，早期新生兒37例(16.97%)可顯示。

高頻線陣探頭檢查，218例早期早產(chǎn)兒都可以獲得清晰的二維圖像(圖3、4)；353例早產(chǎn)兒均能清晰顯示左右冠狀動脈起始段(圖5)、左右頭臂靜脈及上腔靜脈；晚期早產(chǎn)兒114例可觀察到4條肺靜脈，12例可觀察到3條，9例可觀察到2條，早期早產(chǎn)兒均能觀察到4條肺靜脈，并且90%患兒可在同一切面上顯示(圖6)。

圖1 常規(guī)心臟探頭檢查930 g早產(chǎn)兒的心尖四腔心切面

圖2 常規(guī)心臟探頭檢查(同圖1患兒)的左室長軸切面

圖3 高頻線陣探頭檢查(同圖1患兒)的心尖四腔心切面

2.2 心臟異常的檢查結(jié)果 新生兒心臟超聲檢查中，353例均存在卵圓孔未閉，檢出并其他心血管異常113例(32.01%)，其中早期早產(chǎn)兒74例(20.96%)，晚期早產(chǎn)兒39例(11.05%)，最常見的是動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)78例(22.09%)，第2位是重度肺動脈高壓24例(6.79%)(表1)。共11例行外科手術(shù)治療，2例行介入手術(shù)治療；手術(shù)治療成功8例，死亡3例。其余301例接受藥物及時治療后好轉(zhuǎn)出院例，死亡8例，放棄治療44例。

RCA:右冠狀動脈; LCA:左冠狀動脈; AO:主動脈; PA:肺動脈

圖5高頻線陣探頭所得左右冠狀動脈

RUPV：右上肺靜脈; RLPV:右下肺靜脈; LUPV:左上肺靜脈; LLPV:左下肺靜脈

圖6同一切面顯示的4條肺靜脈

心臟探頭、高頻線陣探頭對早期、晚期早產(chǎn)兒心臟結(jié)構(gòu)異常的檢出情況詳見表2。動脈導(dǎo)管瘤、迷走鎖骨下動脈用心臟探頭未能檢出，8例永存左上腔靜脈，只有1例晚期早產(chǎn)兒能檢出，而加用線陣探頭均能清楚顯示(圖7)。心臟探頭在動脈導(dǎo)管未閉診斷方面，早期、晚期早產(chǎn)兒分別檢出54例(84.37%)、10例(71.43%)，均通過彩色多普勒檢出，早期早產(chǎn)兒二維未能顯示，晚期早產(chǎn)兒9例(64.28%)二維顯示不清，線陣探頭全部能通過二維及彩色多普勒顯示動脈導(dǎo)管(圖8～11)。心臟探頭只能檢出1例完全性肺靜脈異位引流，線陣探頭3例均能檢出。晚期早產(chǎn)兒3例完全性大動脈轉(zhuǎn)位兩種探頭均能診斷，1例早期早產(chǎn)兒只能通過線陣探頭診斷。早期早產(chǎn)兒重度肺動脈高壓心臟探頭檢出率為61.54%，線陣探頭均能檢出，晚期早產(chǎn)兒心臟探頭均能檢出，而線陣探頭檢出8例(63.64%)。室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、主動脈弓斷離、右室雙出口、冠狀動脈瘺兩種探頭均能作出診斷。線陣探頭檢出早期早產(chǎn)兒卵圓孔未閉197例(90.36%)較心臟探頭多20例，而在晚期早產(chǎn)兒中檢出25例(18.52%)明顯比心臟探頭少110例。早期早產(chǎn)兒2例房間隔缺損線陣探頭均能檢出，心臟探頭檢出1例，晚期早產(chǎn)兒2例房間隔缺損線陣探頭未能檢出，心臟探頭均能顯示。

353例早產(chǎn)兒常規(guī)心臟檢查需(14.20±1.32)min，加線陣探頭補(bǔ)充檢查需(2.21±0.46)min。

表1 早期早產(chǎn)兒與晚期早產(chǎn)兒不同類型心臟異常(除卵圓孔未閉) 例

表2 心臟探頭、高頻線陣探頭對早期早兒及晚期早產(chǎn)兒心臟結(jié)構(gòu)異常的檢出情況 例

RSVC：右上腔靜脈; LSVC:左上腔靜脈; AO:主動脈; MPA:主肺動脈

圖7胸骨上窩切面顯示的左上腔靜脈

RPA:右肺動脈; LPA:左肺動脈; PDA:動脈導(dǎo)管未閉

MPA:主肺動脈; DAO:降主動脈; PDA:動脈導(dǎo)管未閉

圖10 同圖8患兒的彩色多普勒動脈顯示導(dǎo)管未閉血流

圖11 同圖8患兒的動脈導(dǎo)管未閉分流頻譜

3 討論

本研究顯示，常規(guī)心臟探頭對于早期早產(chǎn)兒的圖像顯示質(zhì)量差，尤其是體重低于1 000 g早產(chǎn)兒，連結(jié)構(gòu)都分不清，給超聲醫(yī)生診斷帶來巨大的難題。加用高頻線陣探頭后問題就迎刃而解，由于高頻線陣探頭頻率高，圖像分辨力高[4-6]，早產(chǎn)兒體重越輕對心臟結(jié)構(gòu)顯示越清晰，早產(chǎn)兒肋骨還沒骨化，雖然探頭大，但不會造成遮擋，還可顯示心臟整體。

本組353例早產(chǎn)兒高頻線陣探頭均能清晰顯示左右冠狀動脈起始段、左右頭臂靜脈及上腔靜脈，而心臟探頭在晚期早產(chǎn)兒上述結(jié)構(gòu)顯示率不高，在早期早產(chǎn)兒顯示率非常低，無一例早期早產(chǎn)兒能顯示4條肺靜脈。在實際操作中利用心臟探頭很難通過一個切面顯示4條肺靜脈，除非經(jīng)過長期訓(xùn)練并且手法相當(dāng)好的醫(yī)生才能獲取，但也要花費不少的時間，高頻線陣探頭操作簡單，只要多做幾次，掌握探頭應(yīng)放置的部位，就能輕松取得4條肺靜脈的圖像。

卵圓孔未閉、房間隔缺損高頻線陣探頭在晚期早產(chǎn)兒檢出率低于心臟探頭，這是由于以下原因：(1)患兒體重增加，胸壁增厚，心臟增大；(2)房間隔顯示胸骨旁四腔心及劍突下雙房心，但胸骨旁四腔心切面時房間隔位于一側(cè)，遠(yuǎn)場圖像分辨力下降，劍突下雙房心切面雖然可以在圖像中部顯示房間隔，但更加大房間隔的深度，顯示更不清晰。

本研究中，高頻線陣探頭對大動脈、靜脈的異常有絕對的優(yōu)勢，提高難診斷但又病情危急的完全性肺靜脈異位引流的診斷率，并使永存左上腔靜脈回流入左房這罕見但非常難診斷并會引起低氧血癥的先天畸形診斷變得容易。高頻線陣探頭分辨力高，對心臟局部細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示具有較大優(yōu)勢[4,7-8]，如下：(1)能得到清晰的室間隔連續(xù)中斷的二維圖像；(2)準(zhǔn)確測量法洛四聯(lián)癥患兒右室流出道、肺動脈的內(nèi)徑，并清晰顯示肺動脈瓣的結(jié)構(gòu)及開放情況；(3)能獲得冠狀動脈瘺擴(kuò)張血管的來源、走行及瘺口的清晰二維圖像；(4)可精確測量動脈導(dǎo)管肺動脈、主動脈端的寬徑及長度；(5)清晰顯示升主動脈、主動脈弓、降主動脈，準(zhǔn)確診斷主動脈病變；(6)在肺動脈重度高壓時，特別是早期早產(chǎn)兒，可敏感、清晰顯示房水平、室水平、動脈水平的雙向分流彩色血流，并可準(zhǔn)確取得雙向分流的血流頻譜。心臟探頭對心臟異常結(jié)構(gòu)二維顯示比較差，雖能通過異常血流顯示及頻譜的獲取得到診斷，但彩色多普勒因色彩外溢，容易高估測量的徑線，導(dǎo)致測量誤差大，準(zhǔn)確性低，不能預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸及明確下一步治療。有研究表明[9-10]動脈導(dǎo)管內(nèi)徑對早產(chǎn)兒 PDA的閉合有重要的影響，早產(chǎn)兒出生后24 h內(nèi)高頻探頭測得的動脈導(dǎo)管內(nèi)徑以1.55 mm為臨界點預(yù)測PDA自然閉合準(zhǔn)確性66.5%，而常規(guī)超聲心動圖測得的動脈導(dǎo)管內(nèi)徑以2.36 mm為臨界點預(yù)測PDA自然關(guān)閉準(zhǔn)確性為44.1%，顯著低于高頻探頭。在沒有流出道、肺動脈狹窄的情況下，可通過測量三尖瓣反流壓差推算肺動脈壓，但很多情況下會低估肺動脈壓，可觀察心臟各水平出現(xiàn)右向左分流辨定重度肺動脈高壓，因這時血流速度明顯減低，而高頻探頭對低速彩色多普勒血流的顯示更敏感，血流顯像更清晰純凈，所以可以提高早期早產(chǎn)兒的診斷率，由于晚期早產(chǎn)兒房水平顯示不如心臟探頭的原因，所以診斷率低于心臟探頭。

綜上所述，在常規(guī)心臟檢查中加用高頻線陣探頭，可以明顯提高早產(chǎn)兒心臟異常的檢出率，尤其是早期早產(chǎn)兒；同時不會降低檢查效率，因常規(guī)心臟超聲檢查約需14 min，加用高頻線陣探頭僅需增加約2 min。目前，國內(nèi)大多數(shù)基層醫(yī)院，甚至一些大醫(yī)院所用心臟超聲診斷儀沒配備小兒心臟探頭， 在進(jìn)行新生兒心臟超聲檢查時僅使用成年心臟探頭，成年人心臟探頭在用于小兒心臟檢查時圖像顯示不清晰，這給準(zhǔn)確診斷增加了難度[11]。如果另配小兒心臟超聲探頭，又無疑增加了設(shè)備成本。采用高頻線陣探頭，在不提高設(shè)備性能、不增配專用探頭的情況下，也可獲得清晰的圖像。這對許多醫(yī)院尤其是經(jīng)費不充足的醫(yī)院來說，既能減少設(shè)備采購經(jīng)費，同時又能對早期早產(chǎn)兒心臟超聲檢查中獲得較高的診斷率。而且，本方法操作簡單，易學(xué)易會，具有大面積推廣的價值。