徐俊， 李建勝， 崔新華， 賈志強(qiáng)， 陳定超， 楊澎

浙江省榮軍醫(yī)院外科(浙江嘉興 314000)

隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平的不斷提升，人群生活水平也出現(xiàn)飛速的進(jìn)展，但是隨之而來的生活與作息方式的改變，環(huán)境的惡化，再加上遺傳因素等的共同影響下，惡性腫瘤的發(fā)病人數(shù)與死亡人數(shù)在近些年呈現(xiàn)出逐漸增高的趨勢(shì)。其中消化道內(nèi)腫瘤占據(jù)了相當(dāng)?shù)谋壤?，已?jīng)形成了對(duì)我國(guó)人群健康的嚴(yán)重威脅[1-2]。在消化道腫瘤的范疇內(nèi)又可以細(xì)分出多種類型，其中食管胃交界部腺癌就是較為特殊的一種[3]。該種癌變是發(fā)生在人體的食管與胃交界處的一種惡性腫瘤，通常其發(fā)病部位在食管胃解剖分界線上下5 cm之內(nèi)的區(qū)域[4-5]。目前較為常用的針對(duì)該種癌癥的分型系統(tǒng)為Siewert分型系統(tǒng)，其中最為常見的為SiewertⅡ型，即腫瘤位置在齒狀線以上1～2 cm的范圍內(nèi)，也就是傳統(tǒng)意義上的賁門癌[6-7]。該種病變類型所侵犯的區(qū)域跨過胸腔和腹腔，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移也具有向縱隔與腹腔雙向轉(zhuǎn)移的特性[8]。而這對(duì)該種類型的手術(shù)方法研究也成為了醫(yī)學(xué)界的難點(diǎn)之一。較為傳統(tǒng)的手術(shù)方法為Sweet食管切除術(shù)，但是該種方法的創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)速度慢，術(shù)后無論近期還是遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量均不甚理想[9-11]。盡管在近些年以來，腔鏡技術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展使得SiewertⅠ型和SiewertⅢ型患者的手術(shù)方法得到了很大的改進(jìn)，其中Ⅰ型患者的Ivor-Lewis食管切除術(shù)與Ⅲ型患者的腹腔鏡胃癌根治術(shù)已經(jīng)成為較多醫(yī)院的首選術(shù)式[12-13]。但是對(duì)SiewertⅡ型患者的微創(chuàng)治療方法尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的文獻(xiàn)報(bào)道。有鑒于此，本研究選擇在我醫(yī)院進(jìn)行治療的SiewertⅡ型食管胃交界部腺癌患者68例作為研究對(duì)象，對(duì)腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療食管胃交界部腺癌對(duì)機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月至2018年1月在我院進(jìn)行治療的SiewertⅡ型食管胃交界部腺癌患者68例作為研究對(duì)象，所有患者及監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前的臨床分期為cT1-3N0-1M0；(2)確診為SiewertⅡ型食管胃交界部腺癌；(3)按醫(yī)院提供的方案進(jìn)行手術(shù)，數(shù)據(jù)完整可供分析；(4)患者手術(shù)前未接受過化療放療等輔助治療；(5)患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者同時(shí)罹患多種癌癥；(2)重要臟器合并有其他嚴(yán)重疾病，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響；(3)拒絕接受我醫(yī)院提供的治療方法，或者放棄治療；(4)對(duì)所使用藥物或者器材具有過敏史。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 按照隨機(jī)數(shù)字的方法分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較結(jié)果 例

*連續(xù)校正2檢驗(yàn)

1.2.2 手術(shù)方法 全部患者常規(guī)術(shù)前檢查，并做胸部與上腹部的CT增強(qiáng)掃描，對(duì)上消化道進(jìn)行造影，做電子胃鏡或者超聲胃鏡，檢查心電圖與肺功能等。對(duì)于年齡超過65歲的患者，在以上項(xiàng)目基礎(chǔ)上再做超聲心動(dòng)圖。全部患者完成術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)。

對(duì)照組患者使用開放SiewertⅡ型食管胃交界部腺癌切除術(shù)[14]治療，具體如下：利用靜脈麻醉，對(duì)患者完成雙腔氣管插管。完成麻醉后，將患者擺為右側(cè)臥位，在左側(cè)第七肋間前外側(cè)作一切口，將該切口作為手術(shù)入路，進(jìn)入胸腔后將胸中，下段食管游離，對(duì)下段食管旁和膈上淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。之后將膈肌打開，把近端胃游離到幽門，對(duì)胃左和賁門淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。在主動(dòng)脈弓下的水平將食管切開，放入吻合器的抵釘座后把食管離斷，在胃前壁將胃切開，放入吻合器的主機(jī)，在主動(dòng)脈弓的位置下將食管胃吻合。然后利用殘端閉合器將胃殘端閉合，之后放入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管和胸引管，逐層將傷口關(guān)閉。

觀察組患者使用腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)SiewertⅡ型食管胃交界部腺癌切除術(shù)治療，具體如下：利用靜脈麻醉，對(duì)患者完成雙腔氣管插管。完成麻醉后，患者取仰臥位，在臍部下一橫指制作長(zhǎng)度1 cm的腔鏡孔，完成人工氣腹。在雙側(cè)鎖骨中線和臍部上兩橫指水平線的交界處，作長(zhǎng)度分別為1.5 cm和0.5 cm的操作孔，在雙側(cè)肋緣下分別作長(zhǎng)度為0.5 cm的操作孔。在腹腔鏡下將小網(wǎng)膜提起并打開，將胃小彎游離到食管裂孔處，將下段食管和膈肌裂孔游離，然后將胃左血管游離暴露。對(duì)第7～9組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃并結(jié)扎胃左血管。將大網(wǎng)膜切除，在內(nèi)鏡輔助下制作管狀胃，在距離屈氏韌帶下20 cm左右處做空腸造瘺，放入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，將腹腔切口逐層關(guān)閉。然后將患者取右側(cè)臥位，進(jìn)行單肺換氣，在腋中線第9肋間作長(zhǎng)度為1.5 cm的腔鏡孔，在腋前線第七肋間作長(zhǎng)度為4 cm的操作孔，在肩胛線第八肋間作長(zhǎng)度為1.5 cm的輔助操作孔。在腔鏡輔助下將下段食管游離到主動(dòng)脈弓下水平，對(duì)膈上和下段食管旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。利用荷包鉗法對(duì)食管胃端吻合，并閉合胃殘端，然后放入胸引管與縱隔乳膠管，逐層關(guān)閉切口。

兩組患者完成手術(shù)后均給予抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持，抑酸藥等常規(guī)支持。其中胸管的拔除標(biāo)準(zhǔn)為胸腔引流液的量<100 mL/d，胸片檢查結(jié)果顯示肺復(fù)張情況良好，胸腔內(nèi)沒有明顯積氣積液?？v隔引流管拔除標(biāo)準(zhǔn)為患者飲水1 d后，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)兩組患者手術(shù)后1 (T1)、3(T2)、7 d(T3)的血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、一氧化氮(NO)水平進(jìn)行比較。采集晨起肘部靜脈血5 mL，以4 000 r/min離心20 min后取上層血清，放入-70℃低溫冰箱內(nèi)待用。使用美國(guó)貝克曼庫爾特AU7800全自動(dòng)生化儀及配套試劑盒，利用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)CRP、IL-6及NO進(jìn)行測(cè)定。(2)對(duì)兩組患者的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，包括手術(shù)時(shí)間，手術(shù)失血量，胸腔引流管留置時(shí)間，住院時(shí)間，淋巴結(jié)清掃數(shù)量。(3)對(duì)兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)比。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后血清CRP、IL-6及NO水平比較 兩組在不同時(shí)間點(diǎn)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，全部項(xiàng)目對(duì)照組與觀察組的數(shù)據(jù)處理因素與時(shí)間之間均存在交互作用(P<0.05)，見表2、3。

項(xiàng)目組別例數(shù)T1T2T3CRP(ng/mL)對(duì)照組3458.18±17.2547.35±9.2633.58±6.36觀察組3454.23±16.7832.31±7.2315.96±4.23IL-6(pg/mL)對(duì)照組34897.25±78.51814.67±72.40742.05±61.62觀察組34889.24±74.48703.42±64.39501.87±59.43NO(μmol/L)對(duì)照組3417.18±1.8915.03±1.1610.67±1.27觀察組3418.97±1.3911.04±1.665.39±0.92

表3 兩組患者術(shù)后血清CRP、IL-6及NO水平變化比較統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2 兩組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)對(duì)比 兩組患者的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.586，P>0.05)，觀察組患者的手術(shù)失血量、胸腔引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組患者，淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.962、3.164、6.107、-5.647，P<0.05)，見表4。

2.3 兩組不良反應(yīng)對(duì)比 對(duì)照組患者的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、頭痛發(fā)生率均高于觀察組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

項(xiàng)目例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)手術(shù)失血量(mL)胸腔引流管留置時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(個(gè))對(duì)照組34208.23±27.36137.59±30.3610.57±3.9818.36±2.9714.67±3.81觀察組34211.98±25.3781.38±20.398.11±2.1714.47±2.2319.36±2.99t值-0.5868.9623.1646.107-5.647P值0.560<0.0010.002<0.001<0.001

表5 兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)對(duì)比 例(%)

*連續(xù)校正2檢驗(yàn)

3 討論

在近些年以來，食管胃交界腺癌的發(fā)病人數(shù)與死亡人數(shù)無論國(guó)內(nèi)外均呈現(xiàn)出逐漸增高的趨勢(shì)。而對(duì)該種惡性腫瘤手術(shù)方法的研究也成為了全球醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)問題之一[15]。針對(duì)SiewertⅡ型食管胃交界腺癌的患者，在傳統(tǒng)上一般是以開放式Sweet食管切除術(shù)為主要方法，該種方法經(jīng)過左胸入路進(jìn)行操作，含有開膈食管、胃部分切除、主動(dòng)脈弓下食管吻合、胸腹部的淋巴結(jié)清掃等多個(gè)部分，其優(yōu)勢(shì)是保證了對(duì)于患者食管上切緣的足夠預(yù)留和對(duì)縱隔淋巴結(jié)的徹底清掃[16-20]。但是這種手術(shù)的缺陷也十分明顯，患者創(chuàng)傷較大，恢復(fù)速度慢，在出院后的生存質(zhì)量不高。隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速進(jìn)步，腔鏡技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)逐步應(yīng)用到各類外科手術(shù)操作之中。在消化道的手術(shù)中，由于SiewertⅡ型食管胃交界腺癌病變的特殊性，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用較為有限。我科室也是在充分理論驗(yàn)證的基礎(chǔ)上逐漸結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，摸索出利用腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)治療該種惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)。

在本研究中，使用了隨機(jī)化的方法，并在遵守患者與監(jiān)護(hù)人意愿的前提下，將研究對(duì)象分為了人數(shù)相等的兩個(gè)組，保證了非研究因素的均衡性。本研究對(duì)兩組患者手術(shù)之后不同時(shí)間點(diǎn)的應(yīng)激性反應(yīng)指標(biāo)變化情況進(jìn)行了對(duì)比，其中選擇了3種具有代表性的指標(biāo)，即CRP、IL-6和NO。若干研究結(jié)果已經(jīng)顯示，各類手術(shù)均會(huì)對(duì)人體組織造成急性的損傷，即使是所謂的微創(chuàng)手術(shù)也不會(huì)出現(xiàn)零損傷的情況，而人體的中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞等會(huì)在出現(xiàn)創(chuàng)傷后迅速趨化至受傷處，分泌細(xì)胞因子與炎癥反應(yīng)因子，在局部形成炎癥反應(yīng)和急性期反應(yīng)，這是人體一種本能型的自我保護(hù)機(jī)制[21-22]。CRP是人體的急性期反應(yīng)蛋白之一，也是近些年研究較為熱點(diǎn)的創(chuàng)傷后急性期反應(yīng)的主要指標(biāo)，可以對(duì)手術(shù)所造成的破損程度和應(yīng)激反應(yīng)劇烈程度做良好反應(yīng)。IL-6是人體內(nèi)啟動(dòng)炎性反應(yīng)的關(guān)鍵物質(zhì)之一，該因子可以通過T、B細(xì)胞的分化成熟分泌抗體調(diào)節(jié)對(duì)免疫反應(yīng)的狀態(tài)進(jìn)行控制，另外還能夠加速肝臟合成分泌急性期蛋白，也可以作為手術(shù)后創(chuàng)傷程度反應(yīng)程度的衡量指標(biāo)[23]。NO是人體內(nèi)的血管舒縮調(diào)節(jié)因子，可以直接反應(yīng)人體的氧化應(yīng)激反應(yīng)水平。從3種指標(biāo)的變化程度看，從手術(shù)后均呈現(xiàn)出逐漸降低的趨勢(shì)，說明手術(shù)過后機(jī)體自然開始修復(fù)過程，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，應(yīng)激性反應(yīng)的程度不斷下降。但是觀察組患者下降的速度更快，提示腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)的方法對(duì)身體組織與器官的損傷程度更低，恢復(fù)速度更快。相對(duì)于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)方法，微創(chuàng)操作的方法避免了開胸和開膈的操作，最大程度保持了胸腹壁結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)人體正常的呼吸循環(huán)功能影響程度更低。而且微創(chuàng)方法下的操作均是由徹底消毒的器械完成，醫(yī)師的手并不會(huì)接觸肺臟或者其他的內(nèi)臟器官，也這很大程度上減輕了炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)利用腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)的方法對(duì)臟器的解剖操作更加精細(xì)，使手術(shù)造成的附帶損傷程度更小，這些均非常有利于患者的應(yīng)激性反應(yīng)水平更加穩(wěn)定。

在兩組患者的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較中，手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。無論采取任何一種手術(shù)方式，SiewertⅡ型食管胃交界腺癌均是一種較為復(fù)雜的手術(shù)操作。盡管微創(chuàng)的方法對(duì)患者的損傷程度較低，但是對(duì)操作醫(yī)師的技術(shù)要求非常高，部分比較困難的操作非常消耗時(shí)間，因此兩種術(shù)式的耗時(shí)比較接近。希望將來隨著醫(yī)師技術(shù)的提升和新式手術(shù)器械的出現(xiàn)，可以將微創(chuàng)手術(shù)的時(shí)間進(jìn)一步縮短。從出血量對(duì)比可見，觀察組明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。這也是任意一種微創(chuàng)手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)的開放式手術(shù)的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)所在，患者的正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞程度低，自然失血量少。觀察組患者的胸腔引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間均少于對(duì)照組患者(P<0.05)。這主要還是由于觀察組手術(shù)方式的微創(chuàng)特性所致，手術(shù)的破壞性低，肺部炎癥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)小，使手術(shù)后肺復(fù)張的過程更加順利，手術(shù)后呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥出現(xiàn)可能性降低，另外使用腔鏡完成手術(shù)操作時(shí)，可以將視野放大，對(duì)組織的解剖結(jié)構(gòu)做更為精確的操作，減少不必要的損傷，所以住院時(shí)間也會(huì)縮短[24]。另外在術(shù)后的不良反應(yīng)上，也是觀察組患者較少，這也證明了觀察組患者手術(shù)操作方法對(duì)人體的破壞性較低，使人體對(duì)各類反應(yīng)的耐受力增加。

目前國(guó)際上對(duì)胃癌的淋巴結(jié)清掃范圍要求是切除大網(wǎng)膜和D2站的淋巴結(jié)[25]。SiewertⅡ型食管胃交界腺癌在本質(zhì)上是近端胃癌的一種特殊類型。所以在淋巴結(jié)清掃方面的要求與近端胃癌一致。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)中患者采取右側(cè)臥位，在胸腔內(nèi)將膈肌打開，這種方法對(duì)患者肝動(dòng)脈旁和腹腔動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)暴露效果較差，在國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)師只能做到D1清掃。而使用腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)的方法下，患者處于仰臥位，腹部的各淋巴結(jié)和血管走行等暴露充分，非常有利于清掃。因此觀察組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目由于對(duì)照組。

綜上所述，使用腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療食管胃交界部腺癌患者，可以降低患者手術(shù)后的應(yīng)激性反應(yīng)水平，提升手術(shù)后恢復(fù)效果。但是本研究所納入的病例數(shù)量比較少，希望有機(jī)會(huì)可以進(jìn)行更大樣本量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行深入探索。