郭小雷

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院急癥部(天津 300380)

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)是最常見的糖尿病微血管并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)主要為尿蛋白漸進性增多及腎功能的逐步減退。目前，DKD造成的終末期腎功能衰竭已成為導致糖尿病患者死亡的首要原因。我國糖尿病患者眾多，其中DKD發(fā)生率占20%～40%[1]，因此探索有效的防治方法是臨床熱點。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑治療DKD療效肯定。一些臨床研究發(fā)現(xiàn)，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的作用呈劑量依賴性[2]，隨用量增加，患者發(fā)展為顯性蛋白尿期的速度、尿微量白蛋白含量及尿白蛋白/肌酐比等均明顯下降[3]。但我們臨床發(fā)現(xiàn)，常規(guī)劑量應用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，并不能完全阻斷該系統(tǒng)，仍有部分患者出現(xiàn)腎功能惡化。此時，最好的辦法是增加劑量，但又會導致患者出現(xiàn)低血壓、高血鉀等不良反應。相對于其他血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，厄貝沙坦吸收迅速、生物利用度較高(60%～80%)，且不受進食影響；消除半衰期較長(11～15 h)，有助于24 h血壓的平穩(wěn)控制。厄貝沙坦在逆轉左室肥厚，減少尿蛋白，延緩腎功能惡化的研究循證醫(yī)學比較充分。此外，肝腎功能異常的患者使用厄貝沙坦無需調整劑量。這些均是其較國內常用的氯沙坦、纈沙坦等的優(yōu)勢[4]。隨著DKD病情的進展，腎血流逐漸下降而血栓素A2(TXA2)釋放增多，促進血管收縮和血小板聚集，促使腎小球濾過率進行性下降及血管通透性增加，最終導致蛋白尿[5]。厄貝沙坦可以降低老年高血壓患者TXA2水平，減少血栓事件發(fā)生[6]。貝前列腺素鈉是前列環(huán)素的類似物，與血小板和血管平滑肌細胞膜上的受體結合后，可抑制TXA2生成，從而抑制血小板聚集、擴張血管；目前臨床普遍將其應用于動脈閉塞性疾病[7]。迄今為止，將貝前列腺素鈉用于DKD治療的研究并不多，但也初步發(fā)現(xiàn)其通過擴張入球/出球小動脈來增加腎血流，并防止腎小球內血栓形成，具有降低微量尿蛋白的作用[5，8]。由于厄貝沙坦和貝前列腺素鈉均可抑制TXA2生成，二者在抑制血小板聚集、擴血管方面作用協(xié)同，可以在不增加厄貝沙坦使用量的情況下，維持其降壓、保護腎功能的作用。因此，本研究將貝前列腺素鈉與厄貝沙坦聯(lián)用，觀察其對DKD患者的臨床療效，為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均來自2017年3月至2018年10月天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院的門診或住院患者。

診斷標準：(1)符合糖尿病診斷標準[1]；(2)符合DKD診斷標準[9]；(3)DKD臨床分期屬于Ⅲ～Ⅳ期；(4)符合慢性腎臟病3期標準，腎功能30≥腎小球濾過率估算值(eGFR)≥59 mL/(min·1.73 m2)。

納入標準：符合上述診斷標準；年齡18～75歲，男女均可；經基礎降壓[用非血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類降壓藥]，血壓≤140/90 mmHg；經基礎降糖，糖化血紅蛋白≤7.0%；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：患其他原發(fā)或繼發(fā)腎臟疾?。换继悄虿⊥Y酸中毒等急性代謝紊亂者；患嚴重的心、腦、肝、血液、內分泌等疾病者；血壓、血糖波動大者；血流動力學不穩(wěn)定者；患低蛋白血癥者；甲狀腺功能亢進者；患嚴重的感染、傳染性疾病或自身免疫病者；已知對研究藥物過敏者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2 分組方法 根據(jù)上述標準共納入患者89例，患者按就診順序及DKD分期以1:1的比例，分為對照組和觀察組。對照組共44例患者，其中男24例，女20例，年齡45～72歲，平均(53.65±11.24)歲，病程6～13年，有合并高血壓者39例(88.6%)，有冠心病史者9例(20.4%)，合并糖尿病視網膜病變者7例(15.9%)。觀察組共45例，其中男21例，女24例，年齡41～74歲，平均(56.34±9.40)歲，病程5～15年，有合并高血壓者41例(91.1%)，有冠心病史者13例(28.9%)，合并糖尿病視網膜病變者10例(22.2%)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 研究開始前，先進行為期2周的藥物洗脫期，在此期間患者停用ACEI、ARB等腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)阻斷劑及其他中藥。降壓藥物優(yōu)先考慮鈣離子拮抗劑，若降壓效果不佳可選用β受體阻滯劑和(或)利尿劑，保證患者開始臨床試驗前血壓≤140/90 mmHg。除降壓外，所有患者均給予常規(guī)降糖、調脂等基礎治療。降糖藥物首選格列喹酮片、阿卡波糖片或胰島素，使空腹血糖≤7.8 mmol/L，餐后2 h血糖≤10 mmol/L。降脂藥物首選阿托伐他汀。此外，還針對個體情況對患者提供糖尿病、飲食、身體鍛煉等方面的指導。

研究開始后，對照組口服厄貝沙坦[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，150 mg/粒]，起始劑量為150 mg/粒，1粒/d；1周后檢測血壓，若血壓≥120/80 mmHg，則增大劑量至150 mg/粒，2粒/d。繼續(xù)監(jiān)測血壓，若血壓≤90/60 mmHg，則減小劑量至150 mg/粒，1粒/d。觀察組在對照組的基礎上，口服貝前列腺素鈉片(北京泰德制藥有限公司)，40 μg/片，1片/次，3次/d。兩組患者均治療2個月。

1.4 臨床療效評價 治療結束對兩組患者臨床療效進行評價[10]。顯效：患者治療后各臨床癥狀明顯改善，生命體征穩(wěn)定，尿微量白蛋白尿排泄率減少≥50%；有效：治療后患者臨床癥狀、生命體征明顯改善，尿微量白蛋白尿排泄率減少<50%，但≥20%；無效：未達到上述標準，甚至臨床癥狀加重?？傆行蕿轱@效率和有效率之和。

1.5 觀察指標 所有患者于治療前后，檢測下列指標。

1.5.1 血糖指標 全自動分析儀檢測空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白。

1.5.2 腎功能指標 取空腹靜脈血，全自動生化分析儀檢測血肌酐、尿素氮，并使用改良MDRD公式計算eGFR：175×Scr-1.234×年齡-0.179(女性患者×0.79)[11]。取隨機尿，全自動生化分析儀檢測尿白蛋白/肌酐(ACR)。

1.5.3 腎小管損傷指標 取隨機尿，全自動生化儀檢測尿N-乙酰-beta-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)。參照試劑盒說明書，ELISA法檢測尿中β2微球蛋白(德國IBL公司)。

1.5.4 血管舒縮指標 參照試劑盒說明書，ELISA法檢測血中6-酮前列腺素-F1α(6-keto-PGF1α)和TXB2含量(德國IBL公司)。

2 結果

2.1 臨床療效評價 兩組患者均全部完成所有臨床觀察，未有脫落病例。兩組的臨床有效率分別為65.91%和82.22%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組有效率比較 例

*與對照組比較P<0.05

2.2 兩組患者血糖指標比較 治療后，兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均較治療前降低(P<0.05)；空腹血糖改善尤其明顯(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者腎功能比較 治療后，兩組患者的血肌酐、血尿素氮、ACR水平明顯下降(P<0.05，P<0.01)；且觀察組的改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。治療后，兩組患者的eGFR水平顯著提高(P<0.05)；且觀察組的改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

組別 例數(shù)觀察時間空腹血糖(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)對照組44治療前7.76±2.269.82±2.116.97±0.85治療后6.83±1.809.34±3.056.74±0.72觀察組45治療前7.79±2.039.69±2.836.93±0.90治療后6.72±1.96?9.15±2.696.57±0.74?

*與對照組同期比較P<0.05

組別 例數(shù)觀察時間血肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)eGFR[mL/(min·1.73 m2)]ACR(mg/g)對照組44治療前97.52±12.298.27±1.4552.52±18.35141.95±38.82治療后85.40±13.27△6.12±1.09△68.95±20.24△113.36±46.80△觀察組45治療前94.45±10.208.44±1.9354.08±27.24138.02±49.09治療后68.95±15.55??△△5.35±1.64?△△76.31±23.45?△89.11±31.28?△

與對照組同期比較*P<0.05，**P<0.01；與治療前比較△P<0.05，△△P<0.01

2.4 兩組患者腎小管損傷情況比較 治療后，兩組患者的尿β2-微球蛋白和尿NAG酶的水平下降(P<0.05，P<0.01)；且觀察組下降優(yōu)于對照組，特別是尿β2-微球蛋白下降更為明顯(P<0.05)。見表4。

組別 例數(shù)觀察時間尿β2-微球蛋白(mg/L)尿NAG酶(U/L)對照組44治療前0.35±0.129.14±3.35治療后0.24±0.092△8.55±4.02△觀察組45治療前0.32±0.159.67±3.80治療后0.14±0.063?△△7.93±2.38△

*與對照組同期比較P<0.05；與治療前比較△P<0.05，△△P<0.01

2.5 兩組患者血清6-keto-PGF1α和TXB2含量比較 治療后，兩組患者的6-keto-PGF1α水平均有所升高，觀察組升高更為明顯,與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，兩組患者的TXB2均有所下降，特別是觀察組下降更為明顯，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5兩組患者血清6-keto-PGF1α、TXB2含量

組別例數(shù)觀察時間6-keto-PGF1αTXB2對照組44治療前46.33±11.6433.22±6.13治療后48.91±10.3530.81±8.70觀察組45治療前45.49±8.6732.86±8.42治療后56.36±10.42?△25.08±6.36?△

*與對照組同期比較P<0.05；△與治療前比較P<0.05

2.6 不良反應 兩組患者均未出現(xiàn)高血鉀、低血壓、心肌梗死、血小板減少、出血等嚴重并發(fā)癥。對照組出現(xiàn)2例頭暈、2例惡心伴輕微嘔吐、1例頭痛。觀察組出現(xiàn)4例頭暈、2例惡心伴輕微嘔吐、3例面色潮紅、1例皮疹。均在采取對癥治療后好轉。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

DKD的發(fā)生、發(fā)展與血糖、血壓、血脂等多種危險因素密切相關。研究顯示，DKD早期就存在腎血流動力學異常。一方面，高血壓引起湍流和切應力等血流動力學改變，并導致血管內皮細胞受損。另一方面，糖尿病患者持續(xù)的糖、脂質代謝紊亂狀態(tài)使血管活性物質反應性增強，引起腎小球入球、出球小動脈舒縮平衡失調，進一步使血流動力學異常，使腎小球處于高灌注、高濾過狀態(tài)，不僅引起系膜細胞與細胞外基質增生，最終導致腎小球硬化及腎血流的下降；還損傷腎小球毛細血管內皮細胞，使蛋白濾過屏障受損[12]。此外，DKD患者腎血流下降、腎血管阻力增加及TXA2水平增高促進了血小板聚集和血管收縮[7]；活化的血小板可增加毛細血管通透性；血管收縮則導致腎小球濾過率下降，最終導致蛋白尿。

DKD患者入球小動脈比出球小動脈擴張得更多，引起入球/出球小動脈間的不平衡，導致腎小球高濾過和腎小球內高壓。厄貝沙坦能有效擴張腎小球出球小動脈，降低腎小球囊內壓，減少系膜細胞增生及腎小管間質纖維化，從而減少蛋白尿、改善腎小球濾過率。貝前列腺素鈉是前列環(huán)素類似物，具有結構穩(wěn)定和半衰期長的特點；與內皮細胞和血管平滑肌細胞上的前列環(huán)素受體結合后，激活腺苷酸環(huán)化酶，提高細胞內環(huán)磷酸腺苷濃度，防止TXA2生成并抑制鈣離子內流，產生擴張血管和抗血小板的作用[13]。研究顯示，貝前列腺素鈉能降低DKD患者尿蛋白、血尿素氮、血肌酐、血胱抑素C水平[14]。其對DKD患者動脈硬化程度的影響目前正在進行Ⅲ期臨床試驗(http：//www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01796418)。動物實驗表明，貝前列腺素鈉可降低早期DKD大鼠尿微量白蛋白水平和腎小球高濾過率[15],還可抑制腎小球腎炎大鼠腎微血管網的消失和腎血流的減少[8]。貝前列腺素鈉通過擴張腎血管，改善微循環(huán)，進而改善糖尿病腎病微血管并發(fā)癥[16]。最新研究顯示，貝前列腺素鈉可以減輕腎間質纖維化，改善腎功能，其治療機制與促進血管生成有關[17]。對單側輸尿管梗阻模型小鼠的研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管梗阻導致腎臟組織毛細血管數(shù)量、總灌注面積減少；給予貝前列腺素鈉后，毛細血管的總數(shù)量和灌注面積顯著增加。但無論造模還是給予貝前列腺素鈉都對毛細血管橫截面積和周長沒有影響。此外，貝前列腺素鈉可降低腎臟組織缺氧、炎癥、氧化應激和纖維化病變的程度。體外實驗中，貝前列腺素鈉能促進培養(yǎng)的人臍靜脈內皮細胞形成管狀結構，且內皮細胞連接處大量表達血管內皮鈣黏蛋白(vascular endothelial cadherin)，而血管內皮鈣黏蛋白作為內皮連接的主要黏附分子，具有維持血管穩(wěn)態(tài)的重要作用；提示貝前列腺素鈉可促進血管生成。

一氧化氮(NO)具有擴張血管的作用。DKD入球小動脈中內皮型一氧化氮合成酶(eNOS)的表達增加，但在出球小動脈中未見改變；提示過量的NO能擴張入球小動脈。貝前列腺素鈉可抑制eNOS表達[18]。研究顯示，前列腺素受體在入球小動脈高表達，而在出球小動脈未見增加，提示貝前列腺素鈉通過抑制入球小動脈產生NO來抑制入球小動脈過度擴張，進而影響腎小球高濾過[5]。出球小動脈對血管緊張素Ⅱ的敏感性遠遠高于入球小動脈[19]，因此血管緊張素Ⅱ使出球小動脈收縮而導致腎小球球后阻力增大，使腎小球濾過分數(shù)增加。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑能擴張出球小動脈，降低腎小球壓力，從而保護腎臟。研究顯示，前列腺素可減輕血管緊張素Ⅱ誘導的出球小動脈收縮[15]。在DKD終末階段，腎血流逐漸下降；貝前列腺素鈉可以改善腎血流，進而改善CKD。但無論腎血流是否增加，貝前列腺素鈉都不會增加腎小球濾過壓。以上研究結果提示將貝前列腺素鈉與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)用，將有助于維持入球/出球小動脈間的平衡，降低腎小球內壓力，減輕腎損傷。針對DKD動物的研究已證實，貝前列腺素鈉與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)用可更有效地減少尿白蛋白水平[20]。

DKD患者腎小球功能受損的同時常伴腎小管損害，且腎小管損害可能先于腎小球損害發(fā)生。正常情況下尿β2-微球蛋白的排出量非常低微，因而其升高可反映腎小管功能受損和腎小球濾過率增加。尿NAG酶是反應腎小管早期損傷的指標，較血肌酐有更高的靈敏度。在未出現(xiàn)尿微量白蛋白的患者中，尿NAG就已升高。TXA2在體內半衰期短；TXB2是TXA2的代謝產物，在血液循環(huán)中較為穩(wěn)定，其含量能反映TXA2的生成情況，故本研究檢測TXB2。TXB2是強烈的縮血管物質，并且有促進血小板聚集的作用；6-keto-PGF1α是血管內皮細胞產生的前列腺素族物質，具有抑制血小板聚集、擴張血管作用。

本研究結果也發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用貝前列腺素鈉與厄貝沙坦的患者，其尿β2-微球蛋白和尿NAG酶含量下降，TXB2水平下降而6-keto-PGF1α水平增高，提示二者聯(lián)用對入球/出球小動脈舒縮平衡、腎功能、腎小管損傷的改善作用明顯優(yōu)于單用厄貝沙坦。聯(lián)合用藥后患者不良反應發(fā)生率并未增加，這可能與二者的作用靶點、起效途徑不同有關。

綜上所述，貝前列腺素鈉與厄貝沙坦聯(lián)用治療DKD，能明顯改善患者入球/出球小動脈舒縮平衡，減輕腎功能、腎小管損傷，其效果優(yōu)于單用厄貝沙坦。