曾 燾 林志炯 高大偉 包 坤

(廣州中醫(yī)藥大學附屬中山醫(yī)院1 急診科，2 關(guān)節(jié)科，廣東省中山市 528400，電子郵箱：649204970@qq.com)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見的髖部骨折之一，好發(fā)于老年骨質(zhì)疏松患者，是骨科醫(yī)生面臨的重要公共健康問題之一。保守治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折需長期臥床，可引起各類并發(fā)癥，因此，目前多主張手術(shù)治療，促進患者早期康復。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)為此類骨折內(nèi)固定治療方式的首選，具有中心性固定、創(chuàng)傷少、抗旋力強等優(yōu)點[1-3]。PFNA手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一在于精準置入導針，而自大粗隆頂點將導針插入股骨髓腔存在不確定性，目前仍缺乏便捷、有效、快速的置入方式。本研究對我院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別采用徒手探觸置入導針與傳統(tǒng)置入導針的方式進行PFNA手術(shù)，比較兩種置入導針方式的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年9月至2018年3月在我院行PFNA內(nèi)固定治療的80例中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床資料。納入標準：(1)根據(jù)病史及影像學檢查明確診斷為中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(2)均采用PFNA內(nèi)固定治療；(3)隨訪時間半年以上；(4)患者配合良好，無其他嚴重基礎性疾病。排除標準：(1)病理性骨折、開放性骨折、股骨頸基底部骨折或轉(zhuǎn)子下骨折以及其他部位嚴重多發(fā)傷患者；(2)合并其他手術(shù)方式治療患者；(3)患者配合能力差，合并心肺腎等多種基礎代謝疾病者；(4)隨訪時間小于半年或失訪者。按術(shù)中導針置入方式分為觀察組(徒手方式置入導針)與對照組(傳統(tǒng)方式置入導針)，各40例。觀察組男性23例，女性17例，年齡67～94(77.3±6.9)歲；骨折部位左側(cè)19例，右側(cè)21例；Evans-Jensen分型[4]Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型10例，Ⅳ型9例；受傷至手術(shù)天數(shù)(3.7±1.3)d；對照組男性18例，女性22例，年齡66～92(78.9±8.3)歲；骨折部位左側(cè)16例，右側(cè)24例；Evans-Jensen分型Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型7例，Ⅳ13例；受傷至手術(shù)天數(shù)(3.5±1.7)d。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，傷側(cè)下肢內(nèi)收10°～15°，以利于髓內(nèi)釘?shù)牟迦?。麻醉滿意后在C型臂X線機正側(cè)位透視下進行閉合復位，復位滿意后常規(guī)消毒鋪巾。觸及大轉(zhuǎn)子，在大轉(zhuǎn)子頂部向近端做3～5 cm切口(必要時可延長)，平行切開深筋膜、闊筋膜張肌，鈍性分離臀中肌等肌纖維，食指伸入確定大轉(zhuǎn)子頂端，以大轉(zhuǎn)子頂端或稍外側(cè)作進針點，對應PFNA的6°外翻角[5]。觀察組患者采用徒手方式置入導針：徒手將2.5 mm克氏針沿進針點向股骨髓腔遠端方向刺入約15 cm，插入過程中維持導針尖端向股骨外側(cè)皮質(zhì)偏移。一邊插入一邊感受阻力感，如感覺手下空虛、無阻力感提示導針在髓腔外面，阻力過大提示導針受到股骨皮質(zhì)或嵌插的骨塊抵抗，此時需通過調(diào)整進針方向或進一步牽引整復骨折端再次置入導針；如感覺手下輕微阻力、粗澀穿行感，為導針與髓腔骨質(zhì)摩擦所致，提示導針在股骨髓腔內(nèi)穿行，可在C型臂X線機正側(cè)位透視下確認。確認導針成功置入后，再依次用空心開口錐開口，沿導針套入保護套筒，通過套筒鉆入直徑16.5 mm的近端空心鉆至限位處，并組裝插入主釘，術(shù)中在C型臂X線機透視下觀察骨折端復位和固定良好(見圖1～2)。對照組采用傳統(tǒng)方式置入導針：食指觸摸進針點同上，常規(guī)使用開口器在大轉(zhuǎn)子頂點開口后，用2.5 mm克氏針在套筒保護下電鉆鉆入股骨髓腔中央，并在C型臂X線機透視確認后插入主釘。兩組患者旋入主釘后拔出導針，C臂機透視檢查交鎖孔位置，確認好主釘?shù)暮线m深度，經(jīng)側(cè)方導向器置入股骨頸導針，C型臂X線機正位片上導針位置應在股骨頸的下半部分，側(cè)位片上導針應在股骨頸正中央，再打入PFNA螺旋刀片。檢查螺旋刀片旋緊及位置滿意后，依次安裝遠端鎖定螺釘和近端尾帽，生理鹽水沖洗并逐層關(guān)閉切口。

圖1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后正位片

圖2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后側(cè)位片

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組患者均常規(guī)應用頭孢呋辛鈉預防感染，低分子肝素預防靜脈血栓形成，并給予止痛等對癥治療，鼓勵患者早期半坐臥位，逐步扶拐下地行走，指導患者股四頭肌收縮舒展鍛煉、踝關(guān)節(jié)運動及足趾活動。術(shù)后1個月、2個月、3個月及半年復查X線片，觀察骨折愈合情況及進行髖關(guān)節(jié)功能評分。

1.4 觀察指標及評價標準 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、置入導針所需透視次數(shù)、切口長度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后半年Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[6]。Harris髖關(guān)節(jié)評分由疼痛、關(guān)節(jié)功能、畸形、活動范圍4部分組成，總分100分，90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為中，低于70分為差，Harris評分優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。術(shù)中出血量估算公式：術(shù)中出血量=總血紅細胞丟失量/術(shù)前紅細胞比容；總血紅細胞丟失量=術(shù)前血容量×(術(shù)前紅細胞比容-術(shù)后紅細胞比容)。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、置入導針所需透視次數(shù)、切口長度均短于或少于對照組(均P<0.05)，而兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后半年髖關(guān)節(jié)Harris評分及Harris評分優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者觀察指標比較

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形1例，主釘切割出股骨頭致延遲愈合1例，肺部感染1例；并發(fā)癥發(fā)生率為7.50(3/40)，對照組術(shù)口反復滲血滲液2例，延期愈合2例，髖內(nèi)翻畸形1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5(5/40)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.413，P=0.221)。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見于高齡人群的骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折。PFNA內(nèi)固定是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折應用最多的手術(shù)方式，具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，依靠螺旋刀片實現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，對骨質(zhì)起填壓作用，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者[7]。轉(zhuǎn)子間骨折患者往往存在高齡、基礎疾病多的特點，縮短其手術(shù)時間和減少術(shù)中失血量是骨科醫(yī)生亟待解決的問題。PFNA手術(shù)操作中導針的精確置入是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵步驟之一，但目前仍缺乏較快速、準確的置入方法。PFNA導針置入方法主要包括以下幾種：(1)套筒保護下電鉆鉆入導針，并在X線下透視確認；(2)開口器擴大進針口，后通過針孔電鉆鉆入導針；(3)通過導針定位裝置定位，然后通過套筒插入導針[8-9]。PFNA傳統(tǒng)采用電鉆鉆入方式置入導針，其手術(shù)時間長、準確性低、出血量大，且容易穿破股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)或加重髖內(nèi)翻畸形，導致醫(yī)源性骨折。分析傳統(tǒng)電鉆鉆入失敗率高的原因為：(1)股骨轉(zhuǎn)子間骨折以順粗隆間骨折為主，小部分為逆粗隆間骨折，骨折常容易發(fā)生髖內(nèi)翻，而牽引床上患肢體位內(nèi)收、進針點從外向內(nèi)等因素，導針刺入方向常與骨折線重疊，此時采用電鉆多突破小轉(zhuǎn)子附近內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)；(2)電鉆鉆入留下的孔道較寬，如初次置入不正確，會加重之后置入的困難度，破壞進針點，且難以隨意更換調(diào)整進針方向；(3)電鉆置入導針無法感受手下穿梭感，難以判斷置入深度和方向位置，需要反復X線透視確認，增加手術(shù)時長及X線透視次數(shù)；(4)反復電鉆鉆入破壞松質(zhì)骨骨折端，增加出血量，造成麻醉風險及手術(shù)風險上升[10-11]。

本研究觀察組在PFNA內(nèi)固定術(shù)中采用徒手置入導針的方式，結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、置入導針所需透視次數(shù)、切口長度均短于或少于對照組(均P<0.05)，而兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后半年髖關(guān)節(jié)Harris評分及Harris評分優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，說明采用徒手置入導針的方式可以縮短PFNA的手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量及術(shù)中所需透視次數(shù)，從而在一定概率上降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而且髖關(guān)節(jié)功能恢復情況與傳統(tǒng)方法效果相同。徒手導針置入法具有以下幾個優(yōu)點[12]：(1)入針前手指探觸可直接了解股骨大粗隆形態(tài)，對選擇進針點具有更全面的評估；(2)徒手擰入2.5 mm的克氏針調(diào)整便利，且無電鉆開口破壞大粗隆頂端，減少大粗隆骨折線的劈裂風險；(3)徒手擰入克氏針穿透股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)風險較低，不會損傷重要血管神經(jīng)；(4)徒手鉆入過程中可感知導針在股骨髓腔內(nèi)壁的摩擦感，從而判斷是否正確進入髓腔。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定術(shù)中采用徒手置入導針安全有效，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量及透視次數(shù)并降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。