曾 燾 林志炯 高大偉 包 坤

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院1 急診科，2 關(guān)節(jié)科，廣東省中山市 528400，電子郵箱：649204970@qq.com)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見的髖部骨折之一，好發(fā)于老年骨質(zhì)疏松患者，是骨科醫(yī)生面臨的重要公共健康問題之一。保守治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折需長期臥床，可引起各類并發(fā)癥，因此，目前多主張手術(shù)治療，促進(jìn)患者早期康復(fù)。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)為此類骨折內(nèi)固定治療方式的首選，具有中心性固定、創(chuàng)傷少、抗旋力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[1-3]。PFNA手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一在于精準(zhǔn)置入導(dǎo)針，而自大粗隆頂點(diǎn)將導(dǎo)針插入股骨髓腔存在不確定性，目前仍缺乏便捷、有效、快速的置入方式。本研究對(duì)我院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別采用徒手探觸置入導(dǎo)針與傳統(tǒng)置入導(dǎo)針的方式進(jìn)行PFNA手術(shù)，比較兩種置入導(dǎo)針方式的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年9月至2018年3月在我院行PFNA內(nèi)固定治療的80例中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)病史及影像學(xué)檢查明確診斷為中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(2)均采用PFNA內(nèi)固定治療；(3)隨訪時(shí)間半年以上；(4)患者配合良好，無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折、開放性骨折、股骨頸基底部骨折或轉(zhuǎn)子下骨折以及其他部位嚴(yán)重多發(fā)傷患者；(2)合并其他手術(shù)方式治療患者；(3)患者配合能力差，合并心肺腎等多種基礎(chǔ)代謝疾病者；(4)隨訪時(shí)間小于半年或失訪者。按術(shù)中導(dǎo)針置入方式分為觀察組(徒手方式置入導(dǎo)針)與對(duì)照組(傳統(tǒng)方式置入導(dǎo)針)，各40例。觀察組男性23例，女性17例，年齡67～94(77.3±6.9)歲；骨折部位左側(cè)19例，右側(cè)21例；Evans-Jensen分型[4]Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型10例，Ⅳ型9例；受傷至手術(shù)天數(shù)(3.7±1.3)d；對(duì)照組男性18例，女性22例，年齡66～92(78.9±8.3)歲；骨折部位左側(cè)16例，右側(cè)24例；Evans-Jensen分型Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型7例，Ⅳ13例；受傷至手術(shù)天數(shù)(3.5±1.7)d。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，傷側(cè)下肢內(nèi)收10°～15°，以利于髓內(nèi)釘?shù)牟迦?。麻醉滿意后在C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視下進(jìn)行閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后常規(guī)消毒鋪巾。觸及大轉(zhuǎn)子，在大轉(zhuǎn)子頂部向近端做3～5 cm切口(必要時(shí)可延長)，平行切開深筋膜、闊筋膜張肌，鈍性分離臀中肌等肌纖維，食指伸入確定大轉(zhuǎn)子頂端，以大轉(zhuǎn)子頂端或稍外側(cè)作進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)應(yīng)PFNA的6°外翻角[5]。觀察組患者采用徒手方式置入導(dǎo)針：徒手將2.5 mm克氏針沿進(jìn)針點(diǎn)向股骨髓腔遠(yuǎn)端方向刺入約15 cm，插入過程中維持導(dǎo)針尖端向股骨外側(cè)皮質(zhì)偏移。一邊插入一邊感受阻力感，如感覺手下空虛、無阻力感提示導(dǎo)針在髓腔外面，阻力過大提示導(dǎo)針受到股骨皮質(zhì)或嵌插的骨塊抵抗，此時(shí)需通過調(diào)整進(jìn)針方向或進(jìn)一步牽引整復(fù)骨折端再次置入導(dǎo)針；如感覺手下輕微阻力、粗澀穿行感，為導(dǎo)針與髓腔骨質(zhì)摩擦所致，提示導(dǎo)針在股骨髓腔內(nèi)穿行，可在C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視下確認(rèn)。確認(rèn)導(dǎo)針成功置入后，再依次用空心開口錐開口，沿導(dǎo)針套入保護(hù)套筒，通過套筒鉆入直徑16.5 mm的近端空心鉆至限位處，并組裝插入主釘，術(shù)中在C型臂X線機(jī)透視下觀察骨折端復(fù)位和固定良好(見圖1～2)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方式置入導(dǎo)針：食指觸摸進(jìn)針點(diǎn)同上，常規(guī)使用開口器在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開口后，用2.5 mm克氏針在套筒保護(hù)下電鉆鉆入股骨髓腔中央，并在C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)后插入主釘。兩組患者旋入主釘后拔出導(dǎo)針，C臂機(jī)透視檢查交鎖孔位置，確認(rèn)好主釘?shù)暮线m深度，經(jīng)側(cè)方導(dǎo)向器置入股骨頸導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)正位片上導(dǎo)針位置應(yīng)在股骨頸的下半部分，側(cè)位片上導(dǎo)針應(yīng)在股骨頸正中央，再打入PFNA螺旋刀片。檢查螺旋刀片旋緊及位置滿意后，依次安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘和近端尾帽，生理鹽水沖洗并逐層關(guān)閉切口。

圖1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后正位片

圖2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后側(cè)位片

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組患者均常規(guī)應(yīng)用頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，低分子肝素預(yù)防靜脈血栓形成，并給予止痛等對(duì)癥治療，鼓勵(lì)患者早期半坐臥位，逐步扶拐下地行走，指導(dǎo)患者股四頭肌收縮舒展鍛煉、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及足趾活動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月及半年復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況及進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、置入導(dǎo)針?biāo)柰敢暣螖?shù)、切口長度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后半年Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分由疼痛、關(guān)節(jié)功能、畸形、活動(dòng)范圍4部分組成，總分100分，90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為中，低于70分為差，Harris評(píng)分優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。術(shù)中出血量估算公式：術(shù)中出血量=總血紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前紅細(xì)胞比容；總血紅細(xì)胞丟失量=術(shù)前血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞比容-術(shù)后紅細(xì)胞比容)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、置入導(dǎo)針?biāo)柰敢暣螖?shù)、切口長度均短于或少于對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后半年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及Harris評(píng)分優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形1例，主釘切割出股骨頭致延遲愈合1例，肺部感染1例；并發(fā)癥發(fā)生率為7.50(3/40)，對(duì)照組術(shù)口反復(fù)滲血滲液2例，延期愈合2例，髖內(nèi)翻畸形1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5(5/40)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.413，P=0.221)。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見于高齡人群的骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折。PFNA內(nèi)固定是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用最多的手術(shù)方式，具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，依靠螺旋刀片實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，對(duì)骨質(zhì)起填壓作用，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者[7]。轉(zhuǎn)子間骨折患者往往存在高齡、基礎(chǔ)疾病多的特點(diǎn)，縮短其手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中失血量是骨科醫(yī)生亟待解決的問題。PFNA手術(shù)操作中導(dǎo)針的精確置入是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵步驟之一，但目前仍缺乏較快速、準(zhǔn)確的置入方法。PFNA導(dǎo)針置入方法主要包括以下幾種：(1)套筒保護(hù)下電鉆鉆入導(dǎo)針，并在X線下透視確認(rèn)；(2)開口器擴(kuò)大進(jìn)針口，后通過針孔電鉆鉆入導(dǎo)針；(3)通過導(dǎo)針定位裝置定位，然后通過套筒插入導(dǎo)針[8-9]。PFNA傳統(tǒng)采用電鉆鉆入方式置入導(dǎo)針，其手術(shù)時(shí)間長、準(zhǔn)確性低、出血量大，且容易穿破股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)或加重髖內(nèi)翻畸形，導(dǎo)致醫(yī)源性骨折。分析傳統(tǒng)電鉆鉆入失敗率高的原因?yàn)椋?1)股骨轉(zhuǎn)子間骨折以順粗隆間骨折為主，小部分為逆粗隆間骨折，骨折常容易發(fā)生髖內(nèi)翻，而牽引床上患肢體位內(nèi)收、進(jìn)針點(diǎn)從外向內(nèi)等因素，導(dǎo)針刺入方向常與骨折線重疊，此時(shí)采用電鉆多突破小轉(zhuǎn)子附近內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)；(2)電鉆鉆入留下的孔道較寬，如初次置入不正確，會(huì)加重之后置入的困難度，破壞進(jìn)針點(diǎn)，且難以隨意更換調(diào)整進(jìn)針方向；(3)電鉆置入導(dǎo)針無法感受手下穿梭感，難以判斷置入深度和方向位置，需要反復(fù)X線透視確認(rèn)，增加手術(shù)時(shí)長及X線透視次數(shù)；(4)反復(fù)電鉆鉆入破壞松質(zhì)骨骨折端，增加出血量，造成麻醉風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)上升[10-11]。

本研究觀察組在PFNA內(nèi)固定術(shù)中采用徒手置入導(dǎo)針的方式，結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、置入導(dǎo)針?biāo)柰敢暣螖?shù)、切口長度均短于或少于對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后半年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及Harris評(píng)分優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說明采用徒手置入導(dǎo)針的方式可以縮短PFNA的手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量及術(shù)中所需透視次數(shù)，從而在一定概率上降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而且髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況與傳統(tǒng)方法效果相同。徒手導(dǎo)針置入法具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)[12]：(1)入針前手指探觸可直接了解股骨大粗隆形態(tài)，對(duì)選擇進(jìn)針點(diǎn)具有更全面的評(píng)估；(2)徒手?jǐn)Q入2.5 mm的克氏針調(diào)整便利，且無電鉆開口破壞大粗隆頂端，減少大粗隆骨折線的劈裂風(fēng)險(xiǎn)；(3)徒手?jǐn)Q入克氏針穿透股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)較低，不會(huì)損傷重要血管神經(jīng)；(4)徒手鉆入過程中可感知導(dǎo)針在股骨髓腔內(nèi)壁的摩擦感，從而判斷是否正確進(jìn)入髓腔。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定術(shù)中采用徒手置入導(dǎo)針安全有效，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量及透視次數(shù)并降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。