徐紅輝 宋建東 劉波 韓宜印 凡詳軍

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥 (recurrent lumbar disc herniation，RLDH) 是指因腰椎間盤各部分出現(xiàn)不同程度的退變性改變，引發(fā)結(jié)締纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致椎間盤組織再次突出復(fù)發(fā)的神經(jīng)癥狀[1]。RLDH 易導(dǎo)致中老年患者腰背疼痛，長(zhǎng)期 RLDH 嚴(yán)重影響患者的正常生活。后路腰椎椎體間融合術(shù) (posterior lumbar interbody fusion，PLIF) 結(jié)合外側(cè)植骨融合內(nèi)固定術(shù)作為治療 RLDH 的標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式，不僅可穩(wěn)定腰椎生物力學(xué)及脊柱矢狀面平衡，同時(shí)外加外側(cè)植骨與內(nèi)固定系統(tǒng)有效地使腰椎四周融合，但對(duì)后柱破壞性較大，后柱的穩(wěn)定性受到明顯影響，導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)，對(duì)再次行 PLIF 者的腰痛效果也不理想，而改良 PLIF 不僅可保留脊柱的完整性，還可充分減壓椎管，且牽拉創(chuàng)傷小，臨床手術(shù)指標(biāo)也明顯改善[2-3]。選擇 2015 年 3 月至 2017 年 3 月，于我院就診的采用改良 PLIF 治療 RLDH 患者 19 例，探討其臨床療效，進(jìn)一步分析相關(guān)的危險(xiǎn)影響因素。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 經(jīng)臨床病征，腰椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位 X 線以及腰椎者 C T 和 MRI 檢測(cè)確診為 RLDH；(2) 符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中RLDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3) 與上次手術(shù)病變部位出現(xiàn)相一致的部分肌力減弱及相應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)麻木；(4) 多次保守治療均未得到改善，且疼痛緩解在 6 個(gè)月以上；(5) 單節(jié)段單側(cè) RLDH 者；(6) 治療前 4 周內(nèi)期未服用鎮(zhèn)痛藥物及相關(guān)藥物者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 接受其它治療影響本研究指標(biāo)評(píng)估者；(2) 手術(shù)不適用癥者；(3) 感染性病變導(dǎo)致 RLDH 者；(4) 患有惡性腫瘤疾病患者；(5) 伴有腰椎明顯不穩(wěn)、嚴(yán)重的脊柱畸形者；(6) 無(wú)確切隨訪資料者；(7) 馬尾神經(jīng)受壓致大小便功能障礙者。

二、一般資料

篩選 2015 年 3 月至 2017 年 3 月在我院就診的RLDH 患者 38 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組 19 例。對(duì)照組男 10 例，女 9 例；平均年齡 (65.24±3.12) 歲；體質(zhì)量指數(shù) (body mass index，BMI) 24.46±2.23；平均病程 (2.48±0.75)年；復(fù)發(fā)病變節(jié)段 L3～44 例，L4～58 例，L5～S16 例；伴高血壓 5 例，糖尿病 3 例，肺部疾病 2 例(慢阻肺、支氣管炎)，抽煙 7 例；初次手術(shù)到再次復(fù)發(fā)的平均時(shí)間 (13.48±5.75) 個(gè)月；術(shù)后平均隨訪時(shí)間 (12.43±4.37) 個(gè)月。試驗(yàn)組男 11 例，女 8 例；平均年齡 (65.16±3.06) 歲；BMI 24.22±2.34；平均病程 (2.54±0.82) 年；復(fù)發(fā)病變節(jié)段 L4～53 例，L4～57 例，L5～S19 例；伴高血壓 6 例，糖尿病 4 例，肺部疾病 2 例 (慢阻肺、支氣管炎)，抽煙 6 例；初次手術(shù)到再次復(fù)發(fā)的平均時(shí)間 (13.76±5.83) 個(gè)月；術(shù)后平均隨訪時(shí)間 (12.21±4.26) 個(gè)月。兩組患者的一般屬性對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。所有患者簽署知情同意書，本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

三、治療方法

兩組患者術(shù)前均對(duì)合并高血壓、糖尿病等疾病給予對(duì)癥治療，病情穩(wěn)定后觀察組患者采用改良PLIF；對(duì)照組行傳統(tǒng)的后路椎弓根螺釘固定術(shù)。

試驗(yàn)組：全麻下取俯臥位，腹部懸空，C 型臂X 線機(jī)透視明確腰椎責(zé)任節(jié)段，標(biāo)出雙側(cè)上下椎弓根位置連直線。依據(jù)手術(shù)節(jié)段數(shù)目從較重側(cè)沿連線做 3～6 cm 切口，縱向切開皮膚，保留棘突并于棘突椎板剝離椎旁肌肉，借助微型椎板拉鉤逐步暴露椎板直至關(guān)節(jié)突外緣，進(jìn)針橫突根部與上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣交點(diǎn)，避免小關(guān)節(jié)囊損傷，透視下植入椎弓根螺釘。依據(jù) CT 或 MRI 影像學(xué)，減壓對(duì)側(cè)經(jīng)間隙鈍性分離植入椎弓根螺釘，安裝連接桿，撐開椎間隙。接著借助微型椎板拉鉤暴露減壓側(cè)椎板間隙，切除部分上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)行擴(kuò)大減壓，待松解神經(jīng)根后，開放椎間孔后壁，擴(kuò)大狹窄的側(cè)隱窩，暴露硬脊膜及神經(jīng)根。然后行對(duì)側(cè)潛行減壓，使用神經(jīng)剝離器分離硬脊膜與擋開硬膜囊，并用刮匙、槍鉗及弧形骨刀清除棘突部分骨質(zhì)、對(duì)側(cè)肥厚黃韌帶、增生的椎板里層及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，擴(kuò)大對(duì)側(cè)側(cè)隱窩，徹底松解硬脊膜和對(duì)側(cè)神經(jīng)根。用尖刀切開后縱韌帶和纖維環(huán)，清理髓核與軟骨終板，將咬出的骨塊制成骨粒，填充在椎間隙及裝有可透光碳素纖維后路融合器，加壓鎖緊椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)。徹底止血、沖洗，放置引流管，逐層縫合切口。

對(duì)照組：患者的體位、麻醉及術(shù)區(qū)暴露方法與觀察組一致。采用常規(guī)后路椎弓根螺釘固定，行全椎板開窗減壓，椎體間隙植骨融合內(nèi)固定。徹底止血、沖洗，放置引流管，逐層縫合切口。

兩組患者術(shù)后均絕對(duì)臥床 1～2 周，并給予常規(guī)抗感染處理，術(shù)后 3 天拔除引流管，術(shù)后 2 周可佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、彎腰、負(fù)重等。術(shù)后所有患者均進(jìn)行 6 個(gè)月的定期隨訪。

四、評(píng)定指標(biāo)

記錄每組患者治療過(guò)程中的臨床指標(biāo) (手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、臥床時(shí)間)，定期隨訪患者術(shù)后第 1、3、6 個(gè)月的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry 功能障礙指數(shù) (oswestry disability index，ODI) 等情況，并分析圍術(shù)期影響并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素 (年齡、吸煙、BMI、糖尿病、高血壓、肺部疾病、手術(shù)時(shí)間、出血量、臥床時(shí)間等)。

椎體間融合情況評(píng)估：參照美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局 (FDA) 推薦的椎體間融合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]并同時(shí)參考標(biāo)準(zhǔn)[7]：融合節(jié)段上下椎體間角度變化＞5°，椎間融合器偏移及其內(nèi)與周圍透亮區(qū)情況。術(shù)后行腰椎 X 線片或 CT 檢查，明確減壓情況、內(nèi)固定物及椎間融合器位置。

VAS 評(píng)價(jià)患者疼痛情況[8]：分值越大，越嚴(yán)重，最高分 10 分。患者無(wú)疼痛記 0 分，輕度疼痛記 1～3 分，中度疼痛記 4～6 分，重度疼痛記 7～10 分。

ODI 評(píng)定法[9]：共 10 個(gè)條目，在 3 個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估：?jiǎn)雾?xiàng)功能 (提物、坐、站立、行走)、疼痛(腰背痛或腿痛) 及對(duì)睡眠的影響和個(gè)人綜合功能(日?；顒?dòng)能力、性生活、社會(huì)活動(dòng)和郊游)。每個(gè)條目 0～5 分，分值越高則功能障礙程度越重；累加10 個(gè)條目得分后并計(jì)算所占的百分比，即為 ODI。ODI 值越大則功能障礙越嚴(yán)重。本研究因絕大部分患者對(duì)“性生活功能評(píng)定項(xiàng)”不愿回答，此項(xiàng)不記入總分，故 90% 為功能障礙最嚴(yán)重者。ODI 分級(jí)為：優(yōu)：0%～27%，中：28%～54%，差：55%～90%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，臨床手術(shù)指標(biāo)、VAS、ODI 用±s表示，采用t檢驗(yàn)，療效、預(yù)后用n(%) 表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、療效比較

治療后 3 個(gè)月，試驗(yàn)組患者的總有效率89.47%，高于對(duì)照組的 78.94%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) (表1)。

表1 兩組患者療效比較 [ n (%)]Tab.1 Comparison of the efficacy between the two groups [ n (%)]

二、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) (表2)。

表2 兩組患者臨床的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)Tab.2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups (±s)

表2 兩組患者臨床的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)Tab.2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups (±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流量(ml)臥床時(shí)間(天)試驗(yàn)組 19 183.13±30.72 205.73± 99.36 229.03± 92.12 5.73±1.72對(duì)照組 19 221.21±35.63 283.23±115.02 371.23±131.82 7.32±2.01 t 值 3.528 2.223 3.854 2.620 P 值 0.001 0.033 0.001 0.013

三、VAS 評(píng)分比較

隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者 VAS 評(píng)分均逐漸降低，但試驗(yàn)組每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的 VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) (表3)。

表3 兩組患者 VAS 評(píng)分比較 (±s)Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups (±s)

表3 兩組患者 VAS 評(píng)分比較 (±s)Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups (±s)

注：a與術(shù)前比較，P＜0.05；b與治療 1 個(gè)月比較，P＜0.05Notice: aCompared with preoperative data, P ＜ 0.05; bCompared with treatment results 1 month before P ＜ 0.05

組別 n 術(shù)前 治療 1 個(gè)月 治療 3 個(gè)月 治療 6 個(gè)月試驗(yàn)組 19 6.62±1.41 4.03±0.89a 2.02±0.74ab 0.92±0.55ab對(duì)照組 19 6.75±1.37 4.84±0.97a 2.71±0.83ab 1.54±0.68ab t 值 0.288 2.682 2.705 3.090 P 值 0.775 0.011 0.010 0.004

四、ODI 比較

隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者 ODI 均逐漸降低，但試驗(yàn)組每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的 ODI 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) (表4)。

表4 兩組患者的 ODI 比較 (±s)Tab.4 Comparison of ODI between the two groups (±s)

表4 兩組患者的 ODI 比較 (±s)Tab.4 Comparison of ODI between the two groups (±s)

注：a與術(shù)前比較，P＜0.05；b與治療 1 個(gè)月比較，P＜0.05Notice: aCompared with preoperative data, P ＜ 0.05; bCompared with treatment results 1 month before P ＜ 0.05

組別 n 術(shù)前 治療 1 個(gè)月 治療 3 個(gè)月 治療 6 個(gè)月試驗(yàn)組 19 43.12±8.52 20.44±5.13a 11.21±3.36ab 7.25±2.23ab對(duì)照組 19 42.83±8.36 26.35±5.37a 15.43±3.76ab 10.57±2.56ab t 值 0.106 3.469 2.705 4.263 P 值 0.916 0.001 0.010 0.000

五、影響療效的危險(xiǎn)因素與影響并發(fā)癥發(fā)生的因素分析

并發(fā)癥組患者的平均年齡、性別、平均病程、伴高血壓、糖尿病、肺部疾病、抽煙、再次復(fù)發(fā)的平均時(shí)間與非并發(fā)癥組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而兩組 BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) (表5)。典型病例見圖1、2。

圖1 改良 PLIF 患者術(shù)前、術(shù)后的檢測(cè)結(jié)果 a：術(shù)前正位 X 線片；b：術(shù)前側(cè)位 X 線片；c：術(shù)前 MRI；d：術(shù)后正位 X 線片；e：術(shù)后側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.1 Test results of modified PLIF patients before and after surgery a: Preoperative AP X-ray film; b: Preoperative lateral X-ray film; c:Preoperative MRI film; d: Postoperative AP X-ray film; e: Postoperative lateral X-ray film

圖2 傳統(tǒng) PLIF 患者術(shù)前、術(shù)后的檢測(cè)結(jié)果 a：術(shù)前正位 X 線片；b：術(shù)前側(cè)位 X 線片；c：術(shù)前 MRI 圖；d：術(shù)后正位 X 線片；e：術(shù)后側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.2 Test results of PLIF patients before and after surgery a: Preoperative AP X-ray film; b: Preoperative lateral X-ray film; c: Preoperative MRI film; d: Postoperative AP X-ray film; e: Postoperative lateral X-ray film

討 論

傳統(tǒng)的 PLIF 是治療 RLDH 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但PLIF 對(duì)脊柱破壞大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中失血多。臨床研究表明，椎旁肌支持脊柱完成運(yùn)動(dòng)及不同的姿勢(shì)，且多裂肌維穩(wěn)脊柱的動(dòng)力性結(jié)構(gòu)[10]，而 PLIF 對(duì)椎旁肌 (主要是多裂肌) 存在較大的損傷，導(dǎo)致神經(jīng)支配失衡、脊柱生物力學(xué)改變、肌肉萎縮，影響椎旁融合區(qū)域血供，直接影響脊柱動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，加速鄰近節(jié)段退變[11-12]。本研究采用改良 PLIF，沿原切口入路進(jìn)行固定，原手術(shù)間隙進(jìn)行病位組織切除，對(duì)神經(jīng)根與硬膜囊損傷較小，提升椎間減壓也會(huì)較徹底，通過(guò)關(guān)節(jié)突與橫突間植入異體骨，提高融合率，最終達(dá)到保留脊柱的完整性的目的，對(duì)軟組織創(chuàng)傷小，縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、治療費(fèi)用低等。

表5 危險(xiǎn)因素與影響并發(fā)癥發(fā)生的因素分析Tab.5 Analysis of risk factors and factors affecting complications

Liu 等[13]采用 PLIF 治療 RLDH 術(shù)后復(fù)發(fā)患者，發(fā)現(xiàn)日本骨科協(xié)會(huì) (Japanese orthopaedic association，JOA) 評(píng)分上升，ODI 與 VAS 降低，提示腰椎功能改善明顯。本研究隨訪時(shí)間較短，但改良 PLIF 很好地保留了脊柱后方結(jié)構(gòu)，同時(shí)也縮小了減壓范圍，減少鄰近節(jié)段的退變。同時(shí) Yurac 等[14]研究 PLIF 治療RLDH 患者圍術(shù)期并發(fā)癥及其危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)其受多種因素影響，其中在第一次手術(shù)時(shí)，子宮韌帶椎間盤突出癥和患者年齡低于 35 歲是手術(shù)治療 RLDH的風(fēng)險(xiǎn)因素。陳洪濤等[15]采用了 Wiltse 入路下 PLIF治療 RLDH 患者獲得良好療效，較傳統(tǒng) PLIF 創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。同時(shí) Drazin 等[16]采用改良單側(cè) PLIF 治療 RLDH 患者獲得顯著療效。本研究采用改良 PLIF 通過(guò)外加外側(cè)植骨與內(nèi)固定系統(tǒng)治療RLDH 患者的 ODI 及 VAS 評(píng)分均明顯低于傳統(tǒng)的后路椎弓根螺釘固定術(shù)。同時(shí)患者手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)后引流量少，較文獻(xiàn)報(bào)道的微創(chuàng)化的 PLIF 所需手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)，且術(shù)后 4～5 天患者在腰圍保護(hù)下適當(dāng)起床活動(dòng)，減少了長(zhǎng)時(shí)間臥床的一些并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明，BMI 和出血量是手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥獨(dú)立危險(xiǎn)，且認(rèn)為 BMI 越高，手術(shù)過(guò)程中軟組織損傷越嚴(yán)重，提升損傷神經(jīng)根與硬膜囊風(fēng)險(xiǎn)，以及感染發(fā)生率[8]。本研究進(jìn)一步分析影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn) BMI 與臨床手術(shù)指標(biāo)可能是提高患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率的因素，這與 Yurac 等[14]研究結(jié)果有一致性，但深入的探討有待后續(xù)完善。

本研究臨床體會(huì)如下：在癥狀較重一側(cè)行半椎管開窗、小關(guān)節(jié)突全切除，徹底松解神經(jīng)根與硬膜囊；然后采用槍鉗、刮匙與弧形骨刀等行對(duì)側(cè)潛行減壓，咬除等系列工作。咬除棘突根部時(shí)，必須用神經(jīng)剝離器分離，借助腦棉片隔離與保護(hù)。面對(duì)增厚的黃韌帶及貼附甚至粘連的硬膜囊，減壓時(shí)可不切開黃韌帶，可先剝離黃韌帶與椎板上下緣止點(diǎn)，分離兩者間隙后，借助球探、神經(jīng)剝離器進(jìn)行最終的有效分離，解除粘連，再咬除黃韌帶，可避免硬膜囊撕裂或長(zhǎng)時(shí)間牽拉。椎間隙處理時(shí)，使用有彎度的髓核鉗與刮匙去除對(duì)側(cè)椎間盤組織，避免殘余的髓核組織擠壓對(duì)側(cè)神經(jīng)根形成神經(jīng)壓迫癥狀[17]?；颊唧w位需懸空腹部，減輕椎管內(nèi)靜脈叢壓力，減少術(shù)中出血，并及時(shí)止血。在行潛行減壓時(shí)避免過(guò)度牽引神經(jīng)根與硬膜囊，減少損傷靜脈叢，使用雙極電凝止血，若滲血較多使用腦棉片填塞止血。

綜上所述，采用改良 PLIF 治療 RLDH 的臨床療效良好，腰腿疼痛及脊柱功能明顯改善，而 BMI 與臨床手術(shù)指標(biāo)可能是危險(xiǎn)因素。