于鐵強(qiáng) 左玉明 王月光 廉小婧 李飛 張磊 萬(wàn)廣亮 龐海濤 王晶 馬建鳳

兒童類孟氏骨折是一種在受傷機(jī)制、影像學(xué)表現(xiàn)上與孟氏骨折類似的一種骨折，是一種少見(jiàn)損傷。其分型較多[1-3]。Bado 分型中 I 型最常見(jiàn)，報(bào)道最多，包括尺骨干骨折合并橈骨頸骨折[3-4]、尺骨弓形變伴橈骨頭脫位、尺骨干骨折合并橈骨頭前脫位及尺骨鷹嘴骨折、尺骨干骨折合并伸直型肱骨髁上骨折等[1]。本研究只探討尺骨干骨折合并橈骨頸骨折 (或橈骨近端骨骺損傷) 的臨床特點(diǎn)及治療。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析 2010 年 1 月至 2015 年 12 月我科住院治療的 11 例尺骨干骨折合并橈骨頸骨折 (或橈骨近端骨骺損傷) 患兒，其中男 6 例，女 5 例 ，年齡 3～7 歲，平均 4.4 歲。摔傷 9 例，1 米高處摔下 2 例。左側(cè) 5 例，右側(cè) 6 例。合并橈神經(jīng)損傷1 例，尺骨開(kāi)放骨折 1 例。

二、治療方法

先復(fù)位、固定尺骨骨折，再?gòu)?fù)位、固定橈骨頸骨折。尺骨骨折 10 例彈性釘固定、1 例接骨板固定，橈骨頸骨折 8 例彈性釘、2 例彈性釘輔助克氏針固定、1 例克氏針固定。2 例橈骨頸骨折閉合復(fù)位、9 例切開(kāi)復(fù)位。

手術(shù)方法：患兒平臥位，患肢外展于手術(shù)臺(tái)上，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或輔助基礎(chǔ)麻醉。手術(shù)均在 C 型臂 X 線機(jī)輔助下進(jìn)行。尺骨干骨折應(yīng)用彈性釘固定時(shí)在尺骨近端骨骺遠(yuǎn)側(cè) 1～2 cm 開(kāi)口、進(jìn)釘。橈骨頸骨折或橈骨近端骨骺損傷在 C 型臂 X 線機(jī)透視閉合復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位滿意后，將直徑 2 mm 彈性釘從橈骨遠(yuǎn)端打入固定骨折，進(jìn)釘點(diǎn)在橈骨遠(yuǎn)端骺板近側(cè) 1～2 cm 橈背側(cè)、腕背側(cè)伸肌腱第 1 鞘管內(nèi)或第 1、2 鞘管之間。注意避免穿透橈骨近端關(guān)節(jié)面，注意避免損傷橈神經(jīng)淺支與深支。

三、術(shù)后處理

術(shù)后長(zhǎng)臂石膏固定 3～4 周并去除固定肱橈關(guān)節(jié)克氏針。術(shù)后 4～6 個(gè)月取出彈性釘、接骨板。

結(jié) 果

隨訪 12～24 個(gè)月，平均 14 個(gè)月。術(shù)后患兒切口均 I 期愈合，未發(fā)生骨筋膜室綜合征、傷口感染、橈骨頭再移位、橈骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。術(shù)前合并橈神經(jīng)損傷 1 例，術(shù)中未探查橈神經(jīng)，經(jīng)觀察在 6 周內(nèi)恢復(fù)。2～4 個(gè)月 (平均 3 個(gè)月) 骨性愈合，采用改良的 Flynn 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：11 例均為優(yōu)良。典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 患兒，女，5 歲，左尺骨干骨折并橈骨頸骨折 a～b：術(shù)前 X 線片；c～d：術(shù)后 X 線片；e：取內(nèi)固定后 1 個(gè)月 X 線片；f～i：功能照Fig.1 Girl, 5 years old, left ulnar shaft fracture combined with radius neck fracture a - b: Preoperative X-ray images; c - d: Postoperative X-ray images; e: X-ray image 1 month after internal fixation removal; f - i: Function images of the elbow and forearm

討 論

類孟氏骨折比孟氏骨折少見(jiàn)，是在受傷機(jī)制、X 線表現(xiàn)與孟氏骨折類似的一組損傷。同孟氏骨折一樣，有學(xué)者將其也分為 4 型，但比孟氏骨折更多需要手術(shù)治療，預(yù)后也不如孟氏骨折好，可能會(huì)漏診、誤診，所以一期合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵[1-2]。由于類孟氏骨折種類及形式多樣，筆者只討論 Bado 分型I 型中的尺骨干骨折合并橈骨頸骨折 (或橈骨近端骨骺損傷)。

圖2 患兒，男，3 歲，右尺骨干骨折并橈骨近端 1 型骨骺損傷 a：術(shù)前 X 線片；b：術(shù)后 X 線片；c：取內(nèi)固定后 1 個(gè)月 X 線片F(xiàn)ig.2 Boy, 3 years old, right ulnar shaft fracture combined with radius neck fracture, type 1 proximal radial epiphysis injury a: Preoperative X-ray images; b: Postoperative X-ray images; c: X-ray images 1 month after internal fixation removal

尺骨干骨折合并橈骨頸骨折臨床上罕見(jiàn)，我科 6 年僅收治 11 例，約占同期住院骨折的 0.07%，多為前臂旋前、伸肘位[5]受傷引起。尺骨均為長(zhǎng)斜行骨折 (骨折線與骨干縱軸的垂線交角 ≥ 60° 或骨折線長(zhǎng)度大于骨干直徑的 2 倍[6])，由后上至前下、外上至內(nèi)下，本組骨折均位于中段，也有報(bào)道位于中上段[7]。兒童骨膜厚，橈骨遠(yuǎn)折端前移而骨膜多留在原位，如同兒童鎖骨骨折的“剝香蕉皮樣損傷[8]”。橈骨頭多留在原位或原位旋轉(zhuǎn)移位，因?yàn)闃锕穷^旋轉(zhuǎn)移位，使閉合復(fù)位常常失敗。這樣的X 線表現(xiàn)，當(dāng)橈骨頭二次骨化中心未出現(xiàn)時(shí)，容易誤診為孟氏骨折。本組早期的 1 例術(shù)前診斷孟氏骨折，尺骨彈性釘固定后橈骨頸通過(guò)肱骨小頭中心，但前臂旋轉(zhuǎn)仍明顯受限，切開(kāi)復(fù)位發(fā)現(xiàn)是橈骨近端I 型骨骺損傷，遂行彈性釘固定。橈神經(jīng)深支在橈骨頸后外側(cè)，遠(yuǎn)折端向前移位，基本不會(huì)損傷，但近折端有時(shí)存在旋轉(zhuǎn)、壓迫橈神經(jīng)深支的可能，所有此類損傷的患兒都應(yīng)檢查是否有橈神經(jīng)深支的損傷。尺骨長(zhǎng)斜形骨折，受傷暴力較大、移位明顯時(shí)近折端會(huì)刺破皮膚形成開(kāi)放骨折，注意避免感染的發(fā)生。

此類損傷的治療有不同的觀點(diǎn)，有的作者采用保守治療[1,9]，多數(shù)作者行手術(shù)治療[10-13]。因?yàn)槌吖情L(zhǎng)斜形骨折不穩(wěn)定、移位的橈骨頸骨折復(fù)位要求高，否則影響前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，所以筆者均采取手術(shù)治療。本研究患兒年齡偏小，尺骨骨折主要以彈性釘固定。C 型臂 X 線機(jī)透視下閉合復(fù)位骨折，對(duì)位對(duì)線滿意后打入彈性釘，閉合復(fù)位失敗擇行切開(kāi)復(fù)位。不一味追求閉合復(fù)位而反復(fù)穿彈性釘以免增加骨筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)。彈性釘直徑在 2.0～2.5 mm，閉合復(fù)位 3 次失敗即行切開(kāi)復(fù)位。尺骨骨折僅 1 例5 歲患兒 (圖1) 采用接骨板，是較早期的病例，當(dāng)時(shí)考慮橈骨遠(yuǎn)折端向前移位的同時(shí)橈骨頭向后旋轉(zhuǎn)移位，為了增加穩(wěn)定性而直接采用了接骨板。其實(shí)這類損傷與孟氏骨折的治療是不同的。治療孟氏骨折時(shí)，為降低陳舊孟氏骨折的發(fā)生率、提高治療效果，尺骨長(zhǎng)斜形骨折采用接骨板固定能有效避免橈骨頭再脫位，而應(yīng)用彈性釘因?yàn)楣钦鄣南鄬?duì)穩(wěn)定而使橈骨頭脫位的風(fēng)險(xiǎn)增加，使陳舊孟氏骨折的發(fā)生幾率增大、增加治療難度的同時(shí)降低了治療效果[14]。橈骨頸骨折解剖復(fù)位后采用彈性釘或輔助克氏針固定。本組中的第 1 例因當(dāng)時(shí)未開(kāi)展彈性釘而采用克氏針經(jīng)肱橈關(guān)節(jié)固定。其他 10 例均應(yīng)用彈性釘固定，先在 C 型臂 X 線機(jī)透視下閉合復(fù)位，使移位在 3 mm 以內(nèi)或小于橈骨頸直徑的 10%，否則切開(kāi)復(fù)位。因?yàn)闃锕歉慎慷讼蚯耙莆?，橈骨頭失去支撐而多存在旋轉(zhuǎn)移位，有的甚至向遠(yuǎn)端移位，閉合復(fù)位常常失敗。切開(kāi)復(fù)位時(shí)注意保護(hù)骨膜，以使骨折復(fù)位、彈性釘固定骨折后能夠有效保證骨折穩(wěn)定。復(fù)位后直徑 2 mm 彈性釘固定，在彈性釘接近骨折端時(shí)注意避免打入彈性釘過(guò)長(zhǎng)，也應(yīng)避免彈性釘反復(fù)穿過(guò)骨折端從而增加骨折不穩(wěn)定程度及骨骺損傷幾率。彈性釘直徑為 2 mm，理論上不會(huì)引起骨骺生長(zhǎng)阻滯，而且橈骨近端生長(zhǎng)潛力小、約占橈骨長(zhǎng)度的 25%，臨床上未見(jiàn)到因此引起的橈骨近端骨骺生長(zhǎng)阻滯。2 例橈骨頸骨折輔助克氏針經(jīng)肱橈關(guān)節(jié)固定，此 2 例均為切開(kāi)復(fù)位，經(jīng)彈性釘固定后旋轉(zhuǎn)前臂骨折再移位，考慮為切開(kāi)復(fù)位后對(duì)橈骨的“骨膜袖”進(jìn)一步損傷使彈性釘不能夠提供足夠的穩(wěn)定性引起，所以如果切開(kāi)復(fù)位要保護(hù)好橈骨的“骨膜袖”。多數(shù)作者不建議克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)，但當(dāng)彈性釘固定橈骨頸骨折后，其它方式無(wú)法應(yīng)用克氏針有效固定。如果有不經(jīng)過(guò)肱橈關(guān)節(jié)穿克氏針能輔助彈性釘固定橈骨頸骨折則不采用克氏針貫穿肱橈關(guān)節(jié)，從而避免斷針及關(guān)節(jié)軟骨的損傷。當(dāng)橈骨頸復(fù)位并固定后，恢復(fù)了前臂骨間膜的解剖，也降低了尺骨骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)，使彈性釘能夠?qū)Τ吖枪钦厶峁┳銐虻姆€(wěn)定性。此種橈骨頸骨折以水平移位為主，爭(zhēng)取解剖復(fù)位以避免前臂旋轉(zhuǎn)受限。尺骨不穩(wěn)定骨折、橈骨頸要求解剖復(fù)位，使得手術(shù)治療得到多數(shù)學(xué)者的支持。

橈骨頸骨折或橈骨近端骨骺損傷可能發(fā)生橈骨頭缺血性壞死、橈骨頭膨大、上尺橈融合、骨折不愈合等并發(fā)癥。移位明顯、存在合并損傷等并發(fā)癥可能性大。本組并未發(fā)生上述并發(fā)癥，但隨訪時(shí)間較短，需進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)明確有無(wú)橈骨頭缺血性壞死。有學(xué)者認(rèn)為橈骨頸骨折切開(kāi)復(fù)位是預(yù)后不良的因素之一，但后來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為橈骨頸骨折的預(yù)后與移位程度、是否合并損傷等有關(guān)[15]，而與是否切開(kāi)復(fù)位無(wú)關(guān)，本組病例 9 例切開(kāi)復(fù)位，療效均為優(yōu)。

I 型類孟氏損傷中的尺骨干骨折合并橈骨頸骨折罕見(jiàn)，尺骨骨折長(zhǎng)斜形，骨折線由后上至前下、外上至內(nèi)下，骨折部位在中段或中上段，橈骨頭多留在原位且可以旋轉(zhuǎn)、移位、遠(yuǎn)折端向前移位，注意與孟氏骨折鑒別。通過(guò)積極的手術(shù)治療效果良好。但本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，將進(jìn)一步積累病例，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。