張龍 彭明惺

非骨化性纖維瘤 (non-ossifying fibroma，NOF) 的發(fā)病率較低，據(jù)報(bào)道約占原發(fā)骨腫瘤 1% 左右，加之對(duì)其屬性認(rèn)識(shí)不足，容易誤診誤治，不少學(xué)者提出其并非真性腫瘤，應(yīng)為瘤樣病損，按最新第四版WHO 骨腫瘤分類中已明確提出 NOF 是一種良性真性腫瘤。我院小兒外科 2006 年 8 月至 2017 年 10 月收治 26 例長(zhǎng)骨干骺端 NOF 患兒，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)，從診斷、治療、康復(fù)預(yù)后作回顧性報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡＜20 歲；(2) 臨床第一診斷為 NOF。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 隨訪時(shí)間＜6 個(gè)月；(2) 家屬或患兒不接受康復(fù)指導(dǎo)及訓(xùn)練。

二、一般資料

本組共納入 26 例，其中男 18 例，女 8 例。年齡 1 歲 1 個(gè)月至 15 歲。單發(fā)病灶 23 例，多發(fā)病灶3 例，其中 2 例為 Jaffe-Campanacci Syndrome。全部病例均受累于四肢長(zhǎng)骨干骺部，23 例單病灶中，脛骨 11 例，股骨 8 例，腓骨 2 例，肱骨 2 例。3 例多發(fā)病灶部位也在脛骨、股骨、腓骨和肱骨。

三、臨床表現(xiàn)

21 例無(wú)明顯癥狀或體征，其中 9 例因體檢或外傷做 X 線檢查意外發(fā)現(xiàn)病灶就診，12 例因患肢不適、隱痛或局部腫脹感或捫及可疑包塊就診。其他 5 例因外傷致局部疼痛伴不同程度的患肢功能受限，經(jīng) X 線片發(fā)現(xiàn) 3 例不全病理骨折，2 例完全性病理骨折。就診時(shí)的病程差異較大，從數(shù)小時(shí)至5 年不等。

四、影像學(xué)表現(xiàn)

26 例均接受 X 線檢查，檢查顯示：病灶位于長(zhǎng)骨干骺端，呈偏心性、溶骨性、透明影，沿骨干長(zhǎng)軸分布，皮質(zhì)骨變薄伴硬化緣，有的邊緣呈扇貝狀，病灶可局限于骨皮質(zhì)內(nèi)，有的擴(kuò)散到骨髓腔。14 例做 CT 檢查，除反映上述 X 線片表現(xiàn)外，能更清楚地判斷病灶內(nèi)密度 (CT 值) 以及骨性分隔。1 例MRI 檢查發(fā)現(xiàn)病灶區(qū) T1加權(quán)呈明顯低信號(hào)，T2加權(quán)為高信號(hào) (圖1)。

圖1 a：MRI T1 低信號(hào)；b：MRI T2 高信號(hào)Fig.1 a: MRI T1 low signals; b:MRI T2 high signals

五、治療方法

10 例為單純病灶清除術(shù)，6 例為病灶清除加人工骨植骨術(shù)，1 例為病灶清除加同種異體骨植骨術(shù)(本院同種異體骨庫(kù)提供)，7 例為在病灶清除基礎(chǔ)上加自體骨或人工骨植骨，外加彈性髓內(nèi)針或接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)，其余 2 例保守治療持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察中。

六、康復(fù)指導(dǎo)

所有患兒均進(jìn)行了康復(fù)宣教和訓(xùn)練指導(dǎo)，包括健側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)及力量維持訓(xùn)練，患側(cè)肢體術(shù)后早期的體位擺放，后期關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善、力量增強(qiáng)訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移和步行功能訓(xùn)練，以及避免過(guò)度劇烈活動(dòng)等注意事項(xiàng)。

結(jié) 果

24 例經(jīng)臨床、影像、病理證實(shí)為 NOF，其中22 例得到隨訪，隨訪時(shí)間 6～72 個(gè)月，2 例在術(shù)后6 個(gè)月復(fù)診時(shí)發(fā)生傷口愈合不良，即取出內(nèi)固定，經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院規(guī)律換藥后傷口愈合良好，1 例術(shù)后2 年復(fù)診時(shí)仍主訴在體育運(yùn)動(dòng)后偶感不適，復(fù)查 X線片未見異常，病灶處已骨性愈合，遂向家屬及患兒強(qiáng)調(diào)避免劇烈運(yùn)動(dòng)的重要性，其余 19 例均愈合良好，肢體運(yùn)動(dòng)功能 (包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、下肢負(fù)重能力) 與健側(cè)相比無(wú)明顯差異。另外 2 例根據(jù)臨床特點(diǎn)及典型的 X 線片確診為本病，其中 1 例腓骨受累患兒，觀察期間，病灶自然退變，消失自愈。另外 1 例至今無(wú)癥狀仍在繼續(xù)觀察中。

討 論

一、NOF 與干骺端纖維皮質(zhì)缺損 (metaphyseal fibrous cortical defect，MFD) 的相關(guān)性及屬性探討

對(duì)于 NOF 與 M FD 的相關(guān)性及屬性問題，過(guò)去爭(zhēng)論甚多。有學(xué)者提出這是兩個(gè)獨(dú)立的病種，根據(jù)影像學(xué)改變可分為皮質(zhì)型與髓質(zhì)型。近年來(lái)隨著臨床，病理認(rèn)識(shí)的深入，更多學(xué)者認(rèn)為這是同一個(gè)病種，只是病灶大小不同，或是進(jìn)展到不同階段的臨床表現(xiàn)。尤其最新版 WHO (第 4 版) 骨腫瘤與軟組織腫瘤分類中已明確提出：NOF 與 MFD 同屬良性真性腫瘤[1]。當(dāng)腫瘤局限于長(zhǎng)骨骨皮質(zhì)時(shí)可命名為MFD，當(dāng)擴(kuò)展到髓腔時(shí)可命名為 NOF。但對(duì)于影像學(xué)難以判斷的非典型病例，可同時(shí)記錄兩個(gè)命名或只用其中一個(gè)，這些均被臨床醫(yī)師所認(rèn)同。

二、NOF 的診斷

NOF 好發(fā)于 20 歲以下兒童及青少年。典型 X線片表現(xiàn)為：長(zhǎng)骨干骺端偏心性、溶骨性透明影，沿骨干長(zhǎng)軸分布，皮質(zhì)變薄伴硬化緣，病灶可局限于骨皮質(zhì)內(nèi)，也可擴(kuò)展到骨髓腔?？傊畱{借典型好發(fā)年齡、部位及上述 X 線表現(xiàn)即可確診[1-3]。但對(duì)于X 線表現(xiàn)不典型或顯影不清楚者，不能排除其它病損的案例，應(yīng)行 CT、MRI 及病理檢查才能確診[4-5]。

三、Jaffe-Campanacci Syndrome 的診斷

1958 年 Jaff 首先報(bào)道 1 例伴有牛奶咖啡斑和腋下雀斑的多發(fā)性 NOF，以后 Campanacci 也發(fā)現(xiàn)了相同病例，1982 年 Mirra 等將其正式命名為 Jaffe-Campanacci Syndrome：是在多發(fā)性 MFD / NOF 基礎(chǔ)上，同時(shí)伴發(fā)皮膚損害 (牛奶咖啡斑) 的癥候群[8]，此綜合征被視為 NOF 的另一種表現(xiàn)形式，或多種疾病的一系列表現(xiàn)，或是 I 型神經(jīng)纖維瘤，目前尚無(wú)定論。此綜合征臨床上少見，多數(shù)病例預(yù)后較好，除非病理骨折有礙負(fù)重功能時(shí)，才需要手術(shù)介入[6]。但少數(shù)病例會(huì)伴有智力發(fā)育遲緩，視力障礙，偶見大動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致心功能損害，嚴(yán)重者危及生命，應(yīng)高度警惕，力爭(zhēng)盡早做出判斷和相應(yīng)處理[7]。

四、鑒別診斷

1.良性纖維組織細(xì)胞瘤 (benign fibrous histiocytoma of bone，BFH)：與 NOF 相比，相同點(diǎn)是：兩者同屬于纖維組織源性良性腫瘤，從病理組織學(xué)角度觀察，無(wú)論肉眼觀察或鏡下組織學(xué)觀察與 NOF 完全無(wú)區(qū)別。其臨床表現(xiàn)無(wú)論癥狀或體征，兩者也均無(wú)特異性。X 線片均為偏心性、溶骨性、膨脹性透明影，可位于骨皮質(zhì)內(nèi)，也可擴(kuò)展到骨髓腔。不同點(diǎn)是發(fā)病年齡、部位、治療及預(yù)后上都存在差別[9]。BFH 好發(fā)年齡比較大，大多＞20 歲，受累部位僅有 40% 左右在長(zhǎng)骨，也可在髂骨、肋骨或頜骨等，如長(zhǎng)骨受累也在非干骺部的骨干部。而 NOF 幾乎只受累于長(zhǎng)骨，且好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端而非骨干部，偶見頭面骨如頜骨等。盡管兩者同屬良性骨腫瘤，但BFH 有術(shù)后復(fù)發(fā)，甚至惡變及肺轉(zhuǎn)移報(bào)告，沒有自限自愈的報(bào)告。因而治療原則上應(yīng)抱積極態(tài)度，一旦確診應(yīng)行徹底病灶清除及病灶重建手術(shù)，不宜等待觀察。

2.骨巨細(xì)胞瘤 (giant cell tumor of bone，GCT)：其組織成分與 NOF 相似之處即兩者均有多核巨細(xì)胞分布，也好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨，X 線表現(xiàn)為偏心性、溶骨性、肥皂泡沫樣透明影。不同的是：GCT 好發(fā)于 20～40 歲的青壯年，受累部位為骨骺已閉合的骨端。其生物學(xué)行為呈惡性傾向，局部復(fù)發(fā)較多見，一旦確診因立即手術(shù)，徹底清除病灶。

3.骨囊腫 (simple bone cyst，SBC)：通常無(wú)臨床癥狀，好發(fā)于兒童及青少年，常受累于長(zhǎng)骨干骺部，X 線片顯示為溶骨性透明影，這些表現(xiàn)與 NOF很相似。本組術(shù)前 1 例被誤診為 SBC (圖2)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左脛骨近端見不規(guī)則病灶，大小約 4.2 cm×3.0 cm×2.5 cm，內(nèi)見黃色肉芽樣腫瘤組織，邊緣骨質(zhì)硬化，脛骨皮質(zhì)菲薄，厚度＜1 cm，鑿開病灶內(nèi)見黃褐色囊液流出，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)為 NOF伴陳舊性出血，血腫機(jī)化及囊性變 (圖3)。不同的是 SBC 病灶多為中心性、溶骨性及輕度膨脹性透明影，憑此特點(diǎn)易于本病區(qū)別，要注意少數(shù)囊腫內(nèi)骨嵴形成導(dǎo)致多囊性透明影時(shí)易與本病誤診。

4.動(dòng)脈瘤樣骨囊腫 (aneurysmal bone cyst，ABC)：好發(fā)于兒童及青少年，20 歲以下多見，可發(fā)生于任何骨骼上，如長(zhǎng)骨、扁骨、脊柱等，典型的長(zhǎng)骨病變好發(fā)于長(zhǎng)骨骨干及干骺部交界處，影像學(xué)上表現(xiàn)為偏心性、膨脹性、多房性透明樣。以上表現(xiàn)與NOF 很相似。不同的是 ABC 局部病變可能來(lái)自因血液循環(huán)障礙導(dǎo)致靜脈壓升高后局部出血性損害，CT檢查病灶 CT 值較低為液體樣密度。MRI 檢查更可見多房性液平段，對(duì)鑒別診斷有重要意義。還要注意的是 ABC 可以原發(fā)單一病灶存在，也可繼發(fā)或伴發(fā)于包括 NOF 在內(nèi)其它腫瘤病灶中，此時(shí)只有通過(guò)手術(shù)探查，病理檢查才能判斷[10-11]。

五、治療、康復(fù)及預(yù)后

就治療而言，多數(shù)學(xué)者不主張一旦確診立即手術(shù)清除病灶[1,3]。當(dāng) NOF 病變范圍較小，局限于3 cm 直徑以內(nèi)，未擴(kuò)展到骨髓腔，即病變病損僅限于骨皮質(zhì)區(qū)域，且無(wú)臨床癥狀者，僅需隨訪觀察，這種病例自然消退的可能性大，不宜立即手術(shù)治療。當(dāng)病灶已擴(kuò)展到骨髓腔內(nèi)時(shí)，無(wú)臨床癥狀者也可繼續(xù)隨訪觀察，雖自然消退可能性較小，但不能完全排除自然消退的可能，如本組 1 例累及腓骨髓腔內(nèi)的病灶在隨訪至第 17 個(gè)月時(shí)開始自然消退，隨訪 3 年后病灶完全消失自愈。此外，當(dāng)病變進(jìn)入髓腔繼續(xù)擴(kuò)大至其骨干直徑超過(guò) 50% 時(shí)，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至發(fā)生不全骨折，出現(xiàn)臨床癥狀和體征時(shí)可行病灶清除活檢及植骨術(shù)。若同時(shí)伴發(fā)病理骨折，尤其是完全骨折或反復(fù)不全骨折導(dǎo)致負(fù)重力線不穩(wěn)定的病例，則無(wú)自然消退的可能，需要進(jìn)行徹底病灶清除，開放復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù) (髓內(nèi)針、接骨板螺釘)，但對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的 NOF 不應(yīng)進(jìn)行此種手術(shù)。還有的病例因病灶好發(fā)部位及影像學(xué)特點(diǎn)均不典型以致不能確診本病時(shí)，應(yīng)行手術(shù)活檢或活檢加病灶清除術(shù)以幫助診斷。而本組 24 例手術(shù)患兒中，7 例出現(xiàn)明顯并發(fā)癥：5 例累及下肢股骨或脛骨，其中 3 例為不完全病理骨折，2 例為完全病理骨折，患兒就診時(shí)均有不同程度的疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及下肢跛行癥狀。其余 2 例累及肱骨近端，患兒上臂伴有輕度疼痛；影像學(xué)顯示病灶范圍已超過(guò)骨干直徑的 50%。Sakamoto 等[12]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生在肱骨及橈骨上的 NOF 傾向于有更多侵襲性生長(zhǎng)的生物學(xué)特征，更易侵犯骨髓腔及骨皮質(zhì)造成病理性骨折。因此，所有患兒均被迫進(jìn)行了較為復(fù)雜的內(nèi)固定手術(shù)。其余 10 例因臨床癥狀、影像特點(diǎn)不典型，部分顯影不清楚，存在鑒別診斷問題，因而進(jìn)行了以活檢為主的活檢病灶部分或全部清除術(shù)。剩下 7 例多數(shù)因病灶較大已進(jìn)入髓腔，局部疼痛腫脹疑有伴發(fā)病，個(gè)別病例家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)治療與病理診斷，即進(jìn)行了病灶清除活檢及同種異體骨或人工骨植骨術(shù)。日本學(xué)者報(bào)道，可使用磷酸鈣類 (calcium phosphate cement，CPC) 人工骨植入填補(bǔ)病灶清除后的骨缺損空間，經(jīng)平均 79 個(gè)月隨訪，CPC 與周圍宿骨相容性好，所有 33 例病例均無(wú)重吸收現(xiàn)象[13]。

圖2 a：左脛腓骨正位 X 線片；b：左脛腓骨側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.2 a: AP X-ray image of the left tibia and fibular; b: Lateral X-ray images of the left tibia and fibular

圖3 鏡下見梭形細(xì)胞成漩渦狀排列，局部可見灶狀的泡沫樣組織細(xì)胞，部分區(qū)域囊性變 (HE × 10)Fig.3 Spindle cells arranged in a spiral shape, and foam-like tissue cells were partially visible in the cavity, coupled with cystic changes(HE × 10)

近年來(lái)，隨著臨床、病理認(rèn)識(shí)的深入，尤其新版 WHO 骨腫瘤分類中已明確提出：NOF 本質(zhì)上是良性真性腫瘤，預(yù)后良好，有自然退變，消散自愈的屬性。2 例個(gè)案報(bào)告持不同意見[14-15]：1 例為37 歲男性，因右大腿隱痛不適 1 個(gè)月，經(jīng)過(guò) X 線片檢查后初步診斷為 NOF，后行病灶清除活檢加髂骨植骨術(shù)，病理檢查結(jié)果符合 NOF。1 年后病情復(fù)發(fā)，X 線片顯示右股骨上段骨皮質(zhì)廣泛破壞，溶骨壞死，周圍軟組織腫脹影，臨床診斷為右股骨上段腫瘤 (惡性)，之后行髖關(guān)節(jié)活檢加離斷術(shù)，術(shù)后病檢為右股骨上段 NOF 惡變。另 1 例為 45 歲男性，因左股骨遠(yuǎn)端發(fā)生病理性骨折，入院手術(shù)后，病灶處病理檢查報(bào)告為高分化梭形細(xì)胞肉瘤，此患者在10 年前即 35 歲時(shí)經(jīng)臨床及 X 線片診斷為 NOF，這次骨折部位來(lái)自同一部位，因而作者推斷本病例的惡性腫瘤來(lái)自良性的 NOF 病灶，但是否為 NOF 惡變所致或是在原病灶處伴發(fā)另一種腫瘤并無(wú)定論。盡管上述 2 例罕見個(gè)案并不能推翻 NOF 預(yù)后良好的結(jié)論，但至少充分說(shuō)明，對(duì)于 NOF 進(jìn)行長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)觀察的必要性。

另一方面，病理骨折是 NOF 相對(duì)常見的并發(fā)癥，有作者報(bào)道，盡管骨折發(fā)生的年齡范圍較為廣泛，但發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)的幾率與不同年齡階段有明顯差異，10～20 歲期間是發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)的高峰時(shí)期[16]。年齡＜10 歲或＞20 歲骨折幾率大為下降。因此，10～20 歲的年齡階段是了解病理骨折最必要的隨訪期，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病理骨折并作相應(yīng)處理，同時(shí)此階段為青春發(fā)育期，要注重患兒生理與心理的健康情況。王媛等[17]針對(duì)骨腫瘤患者手術(shù)后癥狀困擾及生活質(zhì)量情況進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)影響骨腫瘤患者癥狀困擾的因素有年齡、受教育程度、手術(shù)方式和疾病階段等，其中年齡對(duì)癥狀困擾的影響表現(xiàn)為年齡越小，患者術(shù)后癥狀困擾水平越高。因此，對(duì)于已發(fā)生病理骨折或病理骨折術(shù)后的患兒，早期要進(jìn)行健康宣教與指導(dǎo)，使患兒能清楚認(rèn)識(shí)自己所患疾病的自然進(jìn)程，建立戰(zhàn)勝疾病的自信心。還要對(duì)患兒進(jìn)行基本的康復(fù)訓(xùn)練[18]，包括健側(cè)肢體的功能維持和受累肢體的功能恢復(fù)及增強(qiáng)訓(xùn)練，同時(shí)也應(yīng)對(duì)患兒及家長(zhǎng)交代在該年齡段的注意事項(xiàng)，包括后期定期隨訪、避免劇烈活動(dòng)以及減少發(fā)生病理骨折的相關(guān)誘因等?？傊?，兒童長(zhǎng)骨 NOF 的預(yù)后較為良好，但仍然要關(guān)注疾病本身對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育期患兒身心方面的影響，臨床醫(yī)生、康復(fù)治療師和護(hù)士以及家長(zhǎng)要從不同角度幫助患兒達(dá)到身心功能的最大恢復(fù)，促進(jìn)患兒更快、更好地融入家庭、學(xué)校與社會(huì)。