張智 鄭佳狀 劉元彬 陳宇 汪凡棟 廖偉 宋昭君

脊柱韌帶鈣化多發(fā)生于后縱韌帶和黃韌帶，并且是導(dǎo)致椎管狹窄、脊髓、神經(jīng)受壓的重要原因，常見于頸椎、胸椎。腰椎黃韌帶鈣化并引起臨床癥狀的病例較少見，腰椎黃韌帶鈣化伴椎管狹窄約占腰椎退變性疾病的 8.6%[1]。對于伴有神經(jīng)癥狀的腰椎黃韌帶鈣化需行黃韌帶鈣化組織切除減壓，常用手術(shù)方式為后路椎板切除減壓，對于部分病例往往需要輔助內(nèi)固定裝置重建脊柱穩(wěn)定性。但傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，對肌肉組織及正常脊柱結(jié)構(gòu)破壞較大，術(shù)后發(fā)生腰背僵硬等并發(fā)癥較多[2-3]。目前脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在脊柱外科中的使用越來越廣泛，隨著技術(shù)的發(fā)展進步其手術(shù)指征也逐漸拓展[4-6]。我科從2013 年 6 月至 2017 年 11 月使用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡聯(lián)合動力系統(tǒng)治療 12 例腰椎黃韌帶鈣化癥患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患者下肢疼痛、麻木、無力等癥狀明顯，經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)保守治療效果不佳；(2)術(shù)前腰椎影像學(xué)檢查有明確的黃韌帶鈣化，且黃韌帶鈣化局限于單節(jié)段單側(cè)；(3) 癥狀、體征定位與影像學(xué)檢查定位節(jié)段相符；(4) 無節(jié)段性腰椎不穩(wěn)；(5) 無局部感染及腫瘤病灶存在；(6) 無其它基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 多節(jié)段腰椎黃韌帶鈣化癥(≥ 2 節(jié)段)；(2) 黃韌帶鈣化合并有后縱韌帶骨化；(3) L1椎平面以上腰椎黃韌帶鈣化癥。

二、一般資料

本研究共納入 12 例，其中男 5 例，女 7 例，年齡 42～75 歲，平均 62.5 歲，L3～4節(jié)段 3 例，L4～5節(jié)段 6 例，L5～S1節(jié)段 3 例。

三、手術(shù)方法

所有 12 例均采用全麻俯臥位，術(shù)前常規(guī) C 型臂 X 線機定位，常規(guī)消毒鋪巾，沿定位點做長約7 mm 縱向行手術(shù)切口，深至腰背筋膜層，放置工作通道，再次 C 型臂 X 線機定位，射頻電極清理黃韌帶淺層軟組織，藍(lán)鉗切除淺層黃韌帶，探查鈣化黃韌帶，鏡下磨鉆分次打磨，神經(jīng)剝離器分離鈣化黃韌帶與硬膜囊及神經(jīng)根，最后切除鈣化黃韌帶。針對位于椎板內(nèi)緣及小關(guān)節(jié)內(nèi)緣的鈣化黃韌帶，需打磨部分椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)緣以便顯露鈣化組織。

四、療效評價

采用疼痛視覺模擬評分 (visual analogue s cale，VAS) 及 MacNab 分級評價臨床療效，VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)：0～10 分，0 分：無痛；3 分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：患者有較強烈的疼痛，疼痛難忍。MacNab 分級，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

結(jié) 果

本組 12 例手術(shù)按計劃完成，手術(shù)時間 50～90 min，平均 65 min，術(shù)中出血 20～40 ml，平均30 ml。術(shù)中硬膜破裂 1 例，術(shù)后無腦脊液漏發(fā)生，無神經(jīng)根損傷發(fā)生。術(shù)后隨訪 12～24 個月，平均18 個月?；颊咄韧?VAS 評分由術(shù)前 (7.25±2.09)分下降至術(shù)后即刻 (2.61±0.83) 分，MacNab 分級：優(yōu) 9 例，良 2 例，可 1 例。優(yōu)良率 91.7%。典型病例見圖1。

圖1 患者，男，63 歲，診斷為 L4～5 黃韌帶鈣化伴椎管狹窄 a～b：術(shù)前腰 L4～5 左側(cè)黃韌帶鈣化伴椎管狹窄；c～d：行后路經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)后Fig.1 Male, 63 years old, L4-5 calcification of the ligamentum flavum with spinal stenosis a - b: Preoperative L4-5 left calcification of the ligamentum flavum with spinal stenosis; c - d: Postoperative posterior percutaneous spine endoscopy decompression

討 論

黃韌帶由堅韌的彈力纖維組織組成，上方附著于上椎板前下緣，向外延伸至下關(guān)節(jié)突和橫突根部，下方附著于下椎板后上緣及上關(guān)節(jié)突前上緣的關(guān)節(jié)囊。黃韌帶由內(nèi)外兩層構(gòu)成，內(nèi)側(cè)部位于椎板之間，參與構(gòu)成中央椎管的后壁和后外側(cè)壁，外側(cè)部向外延伸融合于小關(guān)節(jié)囊前份，參與組成中央椎管側(cè)壁、側(cè)隱窩和椎間孔的后壁[7]。黃韌帶鈣化除了造成椎管骨性狹窄，引起脊髓神經(jīng)受壓，還可以導(dǎo)致側(cè)隱窩及椎間孔狹窄。黃韌帶鈣化常與椎間盤及小關(guān)節(jié)退變同時存在，因此，一旦合并出現(xiàn)黃韌帶鈣化，患者的臨床癥狀往往較重，間歇性跛行等臨床表現(xiàn)典型。

黃韌帶鈣化常見于頸、胸椎，腰椎黃韌帶鈣化較少見，到目前為止其病因尚不明確，但多認(rèn)為腰椎黃韌帶鈣化與腰椎退變致局部生物力學(xué)改變，造成局部黃韌帶組織反復(fù)損傷與修復(fù)，促使彈性纖維向膠原轉(zhuǎn)化，并且與多種成骨因子表達(dá)增高有關(guān)[8]。病理學(xué)可見彈力纖維萎縮斷裂、纖維間黏液性變和透明樣變、鈣質(zhì)沉著及骨結(jié)構(gòu)形成、韌帶內(nèi)脂肪浸潤和小囊腫形成等，可能與退性行變、外傷、椎間小關(guān)節(jié)增生或代謝異常等因素有關(guān)[9]。有學(xué)者對黃韌帶鈣化研究顯示鈣質(zhì)沉著物為韌帶內(nèi)雙羥基焦磷鈣結(jié)晶體，在偏光顯微鏡下呈特異性雙折射，并認(rèn)為發(fā)病可能與甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進及含鐵血黃素沉著癥有關(guān)[10]。

對于黃韌帶鈣化導(dǎo)致神經(jīng)癥狀者多需要手術(shù)切除減壓，常規(guī)手術(shù)方式為后路椎板切除減壓，對于部分病例往往需要輔助內(nèi)固定裝置重建脊柱穩(wěn)定性。但傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，對肌肉組織及正常脊柱結(jié)構(gòu)破壞較大，術(shù)后發(fā)生腰背僵硬等并發(fā)癥較常見。因此，一種切除鈣化黃韌帶的同時減少對脊柱正常穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞的手術(shù)方式受到越來越多的臨床脊柱外科醫(yī)師的關(guān)注，而經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的進步和鏡下動力系統(tǒng)的出現(xiàn)剛好解決了上述問題。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)切口約 7 mm，術(shù)中不需要剝離背部肌肉，減少了傳統(tǒng)手術(shù)廣泛剝離肌肉后出現(xiàn)的腰背肌失神經(jīng)支配導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。術(shù)中輔助鏡下動力裝置對增生的黃韌帶進行打磨切除，不破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)，可避免術(shù)后因小關(guān)節(jié)的破壞導(dǎo)致的腰背痛，手術(shù)經(jīng)椎板間隙天然通道進入，可最大限度減少對脊柱正常結(jié)構(gòu)的破壞，減少術(shù)后腰椎失穩(wěn)的風(fēng)險。

本組病例術(shù)后隨訪優(yōu)良率達(dá) 90% 以上，取得了良好的手術(shù)效果，此結(jié)果與術(shù)前病例的選擇密切相關(guān)。手術(shù)效果與患者病程長短、椎管狹窄程度，手術(shù)減壓是否徹底及黃韌帶鈣化范圍等因素密切相關(guān)。本組病例選擇為局限性單側(cè)黃韌帶鈣化病例，對于雙側(cè)，甚至廣泛黃韌帶鈣化病例不建議采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，因為內(nèi)鏡下減壓范圍較局限，往往無法進行廣泛黃韌帶鈣化切除、減壓，術(shù)后必定會殘留神經(jīng)癥狀，甚至在術(shù)中為了追求更徹底、更廣泛減壓而導(dǎo)致神經(jīng)擠壓、損傷等并發(fā)癥，術(shù)后加重患者癥狀。通過經(jīng)驗總結(jié)，建議術(shù)者在具備足夠手術(shù)技術(shù)、經(jīng)驗積累基礎(chǔ)上，對于部分合適的黃韌帶鈣化癥病例可選擇經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，可在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時獲得最佳的治療效果，不失為一舉兩得的辦法。