梁衛(wèi)東 任周梁 盛軍 徐韜 盛偉斌

對(duì)于下頸椎骨折脫位的治療方案，手術(shù)入路選擇雖然存在爭(zhēng)議，但其共同目標(biāo)是盡早行有效的脊髓減壓，即刻恢復(fù)脊柱序列，重建脊柱生物學(xué)穩(wěn)定，恢復(fù)椎間高度和生理曲度等。其受傷機(jī)制一般認(rèn)為屈曲暴力使椎體骨折、纖維環(huán)及椎間盤(pán)損傷、小關(guān)節(jié)囊撕裂、上下關(guān)節(jié)突分離移位，如暴力繼續(xù)，上位椎體及下關(guān)節(jié)突向前移動(dòng)，越過(guò)下位椎體的上關(guān)節(jié)突，同時(shí)頸肌收縮形成縱向應(yīng)力，形成雙側(cè)小關(guān)節(jié)突交鎖，而單側(cè)小關(guān)節(jié)突交鎖的機(jī)制更為復(fù)雜，由屈曲加旋轉(zhuǎn)暴力所致。針對(duì)下頸椎骨折并單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖患者的術(shù)式選擇，能否一期前路完成減壓、復(fù)位？本研究回顧性分析 2012 年 1 月至2015 年 12 月，我院手術(shù)治療的 30 例下頸椎骨折并單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖患者的臨床資料，對(duì)其手術(shù)技術(shù)及療效進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 骨折節(jié)段 C3～7；(2) 符合單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖標(biāo)準(zhǔn) (圖1)；(3) 無(wú)明顯手術(shù)禁忌。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 病理性骨折脫位；(2) 雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖；(3) 合并顱腦損傷、胸部及心肺功能障礙等手術(shù)禁忌。

二、一般資料

本組共納入 30 例，其中男 22 例，女 8 例；年齡 16～53 歲，平均 32.2 歲。致傷原因：交通傷13 例，高處墜落傷 10 例，重物壓砸傷 7 例。受傷至入院時(shí)間 1 h 至 5 天，平均 2.9 天。入院后如無(wú)禁忌，立即給予完善頸椎 X 線、頸椎 CT 平掃＋三維重建、頸椎 MRI 檢查，進(jìn)一步明確骨折脫位、脊髓受壓及神經(jīng)功能障礙情況。骨折脫位部位：C5～613 例，C6～711 例，C3～44 例，C4～52 例。Frankel 分級(jí)：A 級(jí) 1 例，B 級(jí) 2 例，C 級(jí) 7 例，D 級(jí) 12 例，E 級(jí) 8 例。

三、手術(shù)方法

入院后給予積極術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)癥抗炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療?？紤]脊髓損傷水腫平面上升致自主呼吸困難者，術(shù)前給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后待病情平穩(wěn)后給予拔管或氣管切開(kāi)對(duì)癥支持治療。

手術(shù)均為全身麻醉，患者取仰臥位，麻醉生效后給予安置顱骨牽引和神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，頸后給予放置中立 / 輕度過(guò)伸體位墊，顱骨牽引常規(guī) 2～4 kg維持牽引。以骨折脫位節(jié)段為手術(shù)中心，取左側(cè)頸部橫向切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及闊筋膜，沿血管鞘與食管鞘之間進(jìn)入，暴露椎間隙，一般情況下，可根據(jù)前縱韌帶受損 / 斷離情況判別損傷椎間隙 (若判斷不準(zhǔn)，可經(jīng) C 型臂 X 線機(jī)透視定位，順便了解復(fù)位情況)，用椎體間撐開(kāi)器臨時(shí)撐開(kāi)椎間隙，刮除損傷椎間盤(pán)及相鄰兩椎體的終板，探查椎管減壓徹底后。此時(shí)，在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)情況下，可臨時(shí)拆除撐開(kāi)器，首先手法行顱骨牽引＋屈曲＋旋轉(zhuǎn) (由關(guān)節(jié)突交鎖側(cè)向正常側(cè)旋轉(zhuǎn))；如出現(xiàn)不能復(fù)位，在牽引屈曲時(shí)，由術(shù)者向脫位節(jié)段椎體腹側(cè)施力，抑或使用骨剝經(jīng)脫位節(jié)段椎間隙撬撥進(jìn)行復(fù)位。透視證實(shí)脫位椎體復(fù)位及減壓滿意后，椎間融合器椎間支撐，然后完成前路釘板固定。透視證實(shí)頸椎序列恢復(fù)、內(nèi)固定滿意后，沖洗止血，逐層縫合并關(guān)閉切口。

術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防性使用抗生素 24～48 h，脊髓損傷美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì) (American s pinal injury association，ASIA) 分級(jí) C 級(jí)以上患者給予甲基潑尼松龍 80 mg，每天 1 次，持續(xù) 3～5 天并減量、改善循環(huán)、脫水及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物對(duì)癥治療；加強(qiáng)呼吸道管理；術(shù)后 2～3 天頸托保護(hù)下，由臥位漸坐立或攙扶下床活動(dòng)，神經(jīng)功能障礙患者同時(shí)積極行床邊針灸、理療等康復(fù)鍛煉。出院后頸托保護(hù) 4～6 個(gè)月，術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月隨訪術(shù)區(qū)影像學(xué)檢查。

圖1 單側(cè)關(guān)節(jié)突絞索 CT 三維重建Fig.1 Three-dimensional reconstruction of cervical vertebra fracture with unilateral facet joint dislocation

四、隨訪和功能評(píng)價(jià)

術(shù)后觀察手術(shù)切口愈合情況，吞咽和發(fā)聲情況有無(wú)異常。出院后 1～3 個(gè)月及末次隨訪觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)使用 ASIA 神經(jīng)功能分級(jí)。復(fù)查 X 線片了解復(fù)位維持情況、椎間高度保持此情況及內(nèi)固定穩(wěn)定情況。術(shù)后 3～6 個(gè)月 CT 重建評(píng)估融合情況，椎間隙無(wú)透亮帶并見(jiàn)有連續(xù)骨質(zhì)則判斷為融合。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪 10～24 個(gè)月，平均 (15±7.3) 個(gè)月。所有患者未發(fā)生頸髓、大血管、氣管或食管意外損傷等術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)中出血量 20～110 ml，平均 (55.2±13.4) ml。手術(shù)時(shí)間 45～100 min，平均(60.1±14.6) min。術(shù)后分別于 1 個(gè)月、3 個(gè)月及12 個(gè)月復(fù)查頸椎正側(cè)位 X 線片及 CT。按 Frankel分級(jí)：術(shù)前 A 級(jí) 1 例，B 級(jí) 2 例，C 級(jí) 7 例，D 級(jí)12 例，E 級(jí) 8 例；術(shù)后神經(jīng)功能 A 級(jí) 1 例無(wú)改善，其余 21 例均 1～2 級(jí)提高。末次隨訪顯示所有植骨融合，內(nèi)固定位置良好，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)、脫出等并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖2。

圖2 患者，男，32 歲，高處墜落傷致 C6～7 骨折并單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖，術(shù)前 Frankel 分級(jí) C 級(jí) a：術(shù)前 X 線片；b：術(shù)后即刻 X 線片；c：術(shù)后 1 個(gè)月 X 線片；d：術(shù)后 1 年 X 線片；術(shù)后 6 個(gè)月 Frankel 分級(jí) E 級(jí)Fig.2 Male, 32-year-old, C6-7 fracture and locked-facet caused by high falling injury.Preoperative Frankel classification ranked grade C a:Preoperative radiograph; b: Immediate postoperative radiograph; c: Radiograph 1 month postoperatively; d: Radiograph 1 year postoperatively;Frankel classification ranked grade E 6 months postoperatively

討 論

一、下頸椎骨折手術(shù)方法的選擇

為患者創(chuàng)造恢復(fù)條件，發(fā)現(xiàn)并盡早手術(shù)減壓復(fù)位、重建穩(wěn)定對(duì)有神經(jīng)功能癥狀的年輕患者恢復(fù)意義較大。然而，目前針對(duì)下頸椎骨折患者治療方法仍存在爭(zhēng)議，Bradley 等[1]和 Boakye 等[2]報(bào)道了應(yīng)用 Halo-vest 支架撐開(kāi)復(fù)位，固定牢靠、復(fù)位率高；聯(lián)合單純前路減壓植骨鈦板內(nèi)固定損傷小、并發(fā)癥少，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，絕大部分患者都能獲得滿意療效。Brodke 等[3]的隨機(jī)前瞻性研究顯示，在排除了需經(jīng)特定入路行減壓或復(fù)位固定的患者后，前后路手術(shù)組的療效相似。

因此，目前手術(shù)方式尚無(wú)共識(shí)，主要根據(jù)骨折脫位的類(lèi)型、部位及椎管受侵犯的程度，同時(shí)也取決于醫(yī)師的技術(shù)及其治療傾向。對(duì)于頸椎骨折脫位患者，多數(shù)術(shù)者報(bào)道了前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[3-8]：(1) 前路手術(shù)采用平臥位，體位變化少，可減少繼發(fā)性脊髓損傷可能；(2) 前路手術(shù)不但可直接解除脊髓腹側(cè)壓迫，還能同時(shí)行植骨融合，可以即刻穩(wěn)定骨折頸椎節(jié)段；(3) 前路手術(shù)可有效恢復(fù)頸椎節(jié)段的高度，恢復(fù)頸椎的正常序列及正常的椎間高度和生理曲度，可以恢復(fù)頸椎管的有效容量，能有效減少術(shù)后鄰近節(jié)段的繼發(fā)性退變；(4) 前路手術(shù)入路簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后恢復(fù)快，接骨板固定后重建、穩(wěn)定頸椎，利于患者早期康復(fù)訓(xùn)練。因此，筆者針對(duì)下頸椎骨折并單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖患者，結(jié)合手術(shù)團(tuán)隊(duì)頸椎前路熟練的手術(shù)技術(shù)為基礎(chǔ)，嚴(yán)格按照骨折節(jié)段 C3～7，單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖標(biāo)準(zhǔn)納入；排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折脫位，雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖，合并顱腦損傷、胸部及心肺功能障礙等手術(shù)禁忌。

二、下頸椎骨折并單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖一期前路手術(shù)方法

本組 30 例術(shù)中均給予安置顱骨牽引和神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，常規(guī)透視機(jī)協(xié)助定位，使用椎體間撐開(kāi)器臨時(shí)撐開(kāi)椎間隙，徹底減壓后在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)情況下，由臺(tái)下協(xié)助行顱骨牽引＋屈曲＋旋轉(zhuǎn) (由關(guān)節(jié)突交鎖側(cè)向正常側(cè)旋轉(zhuǎn))；若出現(xiàn)不能復(fù)位，在牽引屈曲時(shí)，由術(shù)者向脫位節(jié)段椎體腹側(cè)施力，或者使用骨剝經(jīng)脫位節(jié)段椎間隙撬撥進(jìn)行復(fù)位 (近關(guān)節(jié)突交鎖側(cè))。透視證實(shí)脫位椎體復(fù)位及減壓滿意后，椎間融合器 / 植骨椎間支撐，然后完成前路釘板固定。透視證實(shí)頸椎序列恢復(fù)、內(nèi)固定滿意后完成手術(shù)。無(wú)一例出現(xiàn)不能復(fù)位需行其它術(shù)式協(xié)助，術(shù)后并無(wú)出現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能加重等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥 (圖3)。

圖3 a：骨剝撬撥復(fù)位示意圖；b：術(shù)中術(shù)者手法復(fù)位示意圖Fig.3 a: Poking reset; b: Intraoperative manual reduction

三、下頸椎骨折并單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖一期前路手術(shù)療效

本組 30 例均未發(fā)生頸髓、大血管、氣管或食管意外損傷等術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中出血量 20～110 ml，平均 (55.2±13.4) m l。手術(shù)時(shí)間 45～100 min，平均 (60.1±14.6) min。術(shù)后分別于 1 個(gè)月、3 個(gè)月及 12 個(gè)月復(fù)查頸椎正側(cè)位 X 線片及CT。按 Frankel 分級(jí)：術(shù)前 A 級(jí) 1 例，B 級(jí) 2 例，C 級(jí) 7 例，D 級(jí) 12 例，E 級(jí) 8 例；術(shù)后神經(jīng)功能A 級(jí) 1 例無(wú)改善，其余 21 例均 1～2 級(jí)提高。末次隨訪顯示所有植骨融合，內(nèi)固定位置良好，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)、脫出等并發(fā)癥。

Ghisolli 等[9]在回顧性研究中也提倡早期手術(shù)干預(yù)，認(rèn)為急性頸脊髓損傷患者在傷后 72 h 內(nèi)行減壓穩(wěn)定手術(shù)可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，還可減少相應(yīng)的并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為顱骨牽引需要注意的是，快速?gòu)?fù)位法牽引過(guò)程中須密切觀察生命指征及神經(jīng)功能變化，嚴(yán)防過(guò)度牽拉造成脊髓牽拉性損傷，采用神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)可提前預(yù)警[10-13]。筆者認(rèn)為，本組病例的研究對(duì)象首先限制為下頸椎單節(jié)段新鮮骨折，避免了陳舊性骨折牽引困難等問(wèn)題；預(yù)先行前路損傷椎間盤(pán) / 骨折塊減壓，保證了脫位節(jié)段牽引過(guò)程中脊髓的避讓空間，針對(duì)單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖的同水平交鎖側(cè)向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，術(shù)中肌電檢測(cè)下并未發(fā)現(xiàn)脊髓過(guò)度牽拉所出現(xiàn)的進(jìn)一步損傷跡象，本組患者通過(guò)減壓后的顱骨牽引及手法復(fù)位，將合并單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖的下頸椎骨折病例轉(zhuǎn)變?yōu)閭鹘y(tǒng)的頸椎前路術(shù)式，從而大大降低了手術(shù)難度及聯(lián)合后路手術(shù)的必要性，以及再次手術(shù)的一系列并發(fā)癥等問(wèn)題。

綜上所述，一期前路減壓、顱骨牽引手法 /撬撥復(fù)位、植骨融合內(nèi)固定術(shù)式，是安全可靠的治療下頸椎骨折并單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖脫位的方法，值得臨床推廣。本研究不足為納入研究數(shù)量較少，因此，筆者認(rèn)為嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，進(jìn)一步擴(kuò)大研究數(shù)量，更好地總結(jié)發(fā)現(xiàn)此術(shù)式治療下頸椎骨折的臨床療效。