楊嘉飛 尚顯文
頸椎間盤退變是導(dǎo)致神經(jīng)根型頸椎病和脊髓型頸椎病最常見的原因,并且嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。自 20 世紀(jì)中期以來(lái),前路頸椎間盤切除減壓植骨融合術(shù) (anterior cervical discectomy and fusion,ACDF) 已成為頸椎間盤退變患者手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。在 ACDF 中,術(shù)者往往觀察到術(shù)中出血量較少,但是術(shù)后的血紅蛋白下降較嚴(yán)重,其嚴(yán)重程度與術(shù)中出血量明顯不符。表明 ACDF 不但存在顯性出血,還存在隱性失血 (hidden blood los s,HBL)。在既往的文獻(xiàn)中報(bào)道,脊柱手術(shù)的隱性失血量可達(dá)451~600 ml[2-3]。然而,目前對(duì)于 ACDF 患者的隱性失血量研究報(bào)道較少。本研究對(duì)我院 2013 年 1 月至2017 年 12 月所有病例中符合標(biāo)準(zhǔn)的 47 例行 AC DF患者進(jìn)行回顧性分析,計(jì)算隱性失血量,分析討論ACDF 隱性失血量發(fā)生機(jī)制及其危險(xiǎn)因素。
1.納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 患者第一診斷符合神經(jīng)根型頸
椎病或脊髓型頸椎病,保守治療 3 個(gè)月后無(wú)明顯改善;(2) 術(shù)前的手術(shù)方案由同一專家組參與制訂。
2.排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 頸椎骨折、畸形、感染或腫瘤;(2) 既往頸椎手術(shù)史;(3) 凝血功能異常;(4)術(shù)中及術(shù)后各種原因失血量>1.5 L;(5) 圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥;(6) 手術(shù)前后服用抗凝藥物;(7)24 h 補(bǔ)液總量 ≤ 2000 ml;(8) 病例資料不全。
(1) 手術(shù)當(dāng)天 24 h 補(bǔ)液量 ≤ 2000 ml,術(shù)后第 1 天開始以流質(zhì)飲食為主,每日靜脈補(bǔ)液量<500 ml;(2) 術(shù)后第 1 天開始以下肢靜脈泵而不是以抗凝藥物防止下肢深靜脈血栓;(3) 所有病例在術(shù)后 2~3 天拔除引流管,拔除標(biāo)準(zhǔn)為日引流量<50 ml。并于術(shù)后第 3 天復(fù)查血常規(guī)。
1.術(shù)前數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì):性別,年齡,身高,體重,術(shù)前紅細(xì)胞壓積 (H ct)、血紅蛋白,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)。
2.術(shù)中數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì):統(tǒng)計(jì)吸引器瓶中的液體總量,沖洗液含量,紗布上的血液總和以及術(shù)中自體血回輸量和術(shù)中輸血量。
3.術(shù)后數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì):術(shù)后第 1 天及第 3 天復(fù)查血常規(guī),記錄 Hct,統(tǒng)計(jì)術(shù)后負(fù)壓引流瓶中液體量 (考慮頸椎前路手術(shù)敷料上滲出較少,因此忽略不計(jì))及術(shù)后輸血量。
1.根據(jù) Nadler 等的公式可以計(jì)算出患者的血容量 (predicted blood volume,PBV)[1]:
PBV=k1×h3+k2×w+k3
其中:h 為身高 (單位 m),w 為體重 (單位kg);男性 k1=0.13669,k2=0.103219,k3=0.16041;女性 k1=0.13561,k2=0.103308,k3=0.11833。
2.通過(guò) Gross 方程[2]來(lái)計(jì)算總的失血量:
總丟失量=人體血液總量×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后) /Hct平均
術(shù)前 Hct 是手術(shù)前最近一次血常規(guī)的結(jié)果,術(shù)后 Hct 是術(shù)后第 2 天或者第 3 天血常規(guī)結(jié)果,由于術(shù)后第 2~3 天血管內(nèi)外的液體移動(dòng)停止,血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定[3],因此 Hct 達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。平均 Hct 是指術(shù)前與術(shù)后 Hct 的平均值。
最后根據(jù) Sehat 的公式[3]:
HBL=總失血量-顯性丟失量
若患者期間有輸血,則公式改為:HBL=總失血量-顯性丟失量+輸血量。
從表1、2 可見,ACDF 圍手術(shù)期總失血量波動(dòng)在 340~750 ml,平均 542 ml,HBL 為 375 ml,占總量的 69.1%。年齡、有無(wú)慢性合并癥、性別、年齡及體重指數(shù)在 ACDF 隱性失血量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而多個(gè)節(jié)段手術(shù)及較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間則在ACDF 隱性失血量方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表1 患者一般資料及手術(shù)相關(guān)資料Tab.1 Patient data and surgery related information
表2 ACDF 隱性失血危險(xiǎn)因素的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of risk factors for hidden blood loss in ACDF surgery
外科醫(yī)生在決定患者是否需要輸血時(shí),需考慮許多因素,如貧血情況、心肺代償功能、年齡等。然而,對(duì)于外科醫(yī)生而言,手術(shù)失血量的評(píng)估是其中最重要因素之一。1990 年研究已證實(shí),不管術(shù)前血紅蛋白含量高低,若患者術(shù)中出血量超過(guò)500 ml,就會(huì)加大術(shù)后死亡率[4]。當(dāng)前筆者研究得出的結(jié)論總失血量為 (542±207) ml,明顯大于擇期手術(shù)失血量的安全界限,而其中顯性失血量 (191±169) ml,若單純從顯性失血量去評(píng)價(jià)患者出血情況可能對(duì)患者的病情造成延誤。Wen 等[5]通過(guò)對(duì) 107例行頸椎前路融合手術(shù)的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì),得出總失血量約 (542±207) ml,與筆者的結(jié)果相一致。
此研究還表明,頸椎間盤退變行 ACDF,隱性失血量約 375 ml。Smorgick 等[2]發(fā)現(xiàn)后路脊柱融合手術(shù)中 HBL 約為 600 ml,其中初次手術(shù) HBL 約占42%,翻修手術(shù)約占 39%,這比大多數(shù)外科醫(yī)生得出的 HBL 結(jié)果要高。Ju 等[3]在前路腰椎椎體間融合手術(shù)中報(bào)告了 451 ml HBL。而在筆者的研究中,HBL 為 375 ml,顯著低于 Smorgick 等和 Ju 等的發(fā)現(xiàn)。造成該現(xiàn)象的原因有很多,目前主要考慮:(1)腰椎后路手術(shù)需要咬除棘突,切除椎板,刮除上下終板,導(dǎo)致骨面的滲血量較多;(2) 腰椎椎間孔進(jìn)行減壓時(shí)附近靜脈竇豐富導(dǎo)致大量滲血;(3) Ju 等行腰椎前路手術(shù)時(shí),由于未放置引流管,更多的出血滲入軟組織和無(wú)效腔;(4) Smorgick 等和 Ju 等的腰椎手術(shù)以翻修及腫瘤為主,增加失血量[6]。對(duì)于頸椎前路手術(shù),考慮到有頸部血腫導(dǎo)致阻塞可能危及生命的風(fēng)險(xiǎn),目前許多脊柱科醫(yī)生仍采用術(shù)后引流管引流[7]。對(duì)于術(shù)后引流方式,目前主要以負(fù)壓吸引及普通吸引兩種方式,相關(guān)研究表明不同引流裝置對(duì)于術(shù)后隱性及顯性失血量的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[8]。
研究還發(fā)現(xiàn)了 2 個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素:手術(shù)節(jié)段和手術(shù)時(shí)間。Ju 等[3]和 Wen 等[9]在腰椎椎體間融合手術(shù)中均證實(shí)了手術(shù)時(shí)間是影響 HBL 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)往往表明手術(shù)難度較大,術(shù)中出血較多。而 Wen 等[9]的研究表明融合節(jié)段超過(guò)3 個(gè)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而額外的融合將會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)、出血的增多,并且進(jìn)一步增加潛在的組織間隙。如何更好地評(píng)價(jià)多節(jié)段的融合 HBL,仍需大樣本數(shù)據(jù)的支持。
目前 HBL 在臨床上較易被忽視,尤其是頸椎前路手術(shù)治療者,由于術(shù)中出血量較少,理所當(dāng)然認(rèn)為出血較少。研究證實(shí),脊柱手術(shù)后,發(fā)生 HBL 者較易導(dǎo)致 Hct 降低,即使采取自體血回輸也不能滿足自身循環(huán)需求。綜上所述,手術(shù)節(jié)段及手術(shù)時(shí)間是 ACDF HBL 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并且總出血量超過(guò)500 ml,這嚴(yán)重影響患者預(yù)后,因此需加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理,減少患者的并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率。
本研究亦有不足之處:(1) 本研究樣本量較少且為一人主刀手術(shù),易發(fā)生偏倚,如能增加樣本量和參與多中心的流行病學(xué)調(diào)查,則會(huì)減少誤差;(2) 本研究采取的 Hct 值均為術(shù)后第 1 天及第 3 天,缺乏術(shù)后 Hct 連續(xù)性改變,并且另外文獻(xiàn)報(bào)道,大多數(shù)患者的血紅蛋白水平在關(guān)節(jié)置換術(shù)后第 7 天開始下降然后增加[10]。因此需要設(shè)計(jì)前瞻性試驗(yàn),進(jìn)一步探究 Hct 改變的發(fā)生機(jī)制;(3) 本研究 HBL 占總失血量比例較其他作者[2-3,5,9]高,考慮為回顧性分析,對(duì)術(shù)中真實(shí)出血量存在誤差,因此設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,詳細(xì)記錄術(shù)中出血量并進(jìn)一步探索HBL 的發(fā)生機(jī)制,探尋減少 HBL 的方法。