李文聰

摘 要：隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷發(fā)展，醫(yī)療改革不斷深入。在新的公立醫(yī)院考核體系下，醫(yī)院要實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略， 突破發(fā)展困境， 做好內(nèi)部控制體系工作是重要組成部份。加強醫(yī)院運行風(fēng)險管控意識，需要構(gòu)建和完善醫(yī)院的內(nèi)控控制體系， 建立適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)部控制體系， 提升醫(yī)院運營能力、強化內(nèi)部管理、保障醫(yī)院經(jīng)濟效益。本文主要闡述內(nèi)部控制體系構(gòu)建的基礎(chǔ)理論，并對風(fēng)險管控視角下的內(nèi)控體系的構(gòu)建進行了初步的探索。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 ?績效內(nèi)部控制 ?體系構(gòu)建

一、醫(yī)院績效內(nèi)部控制體系建設(shè)必要性

隨著公立醫(yī)院不斷加強財務(wù)管理，嚴肅財經(jīng)紀律，完善體制機制。2019年1月份國辦發(fā)〔2019〕4號《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》明確三級公立醫(yī)院功能定位和要求。內(nèi)部績效管理已是提升醫(yī)院管理水平的重要手段，有助于提升醫(yī)院的競爭力。通過績效考核，在發(fā)展方式上推動公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型，從擴張規(guī)模向質(zhì)量效益轉(zhuǎn)型，提高醫(yī)療安全和質(zhì)量;在管理上，從粗放管理逐漸向精細管理、提高效率方式轉(zhuǎn)變;為使這些考核能更好完成，使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，加強廉政建設(shè)，構(gòu)建與新考核體系下相應(yīng)適的內(nèi)部控制體系已勢在必行。建立完善的、規(guī)范的內(nèi)部績效控制體系是約束醫(yī)院管理行為的有效準則，是風(fēng)險防控和降低風(fēng)險的根本保證，可以提高醫(yī)院管理水平和運行效率，促進醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和目標的實現(xiàn)。

二、新的績效考核要求，內(nèi)控制度建設(shè)背景

2012年為進一步提高行政事業(yè)單位內(nèi)部管理水平，規(guī)范內(nèi)部控制，財政部制定印發(fā)了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》;2015年財政部出臺《關(guān)于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，要求切實加強對行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的組織領(lǐng)導(dǎo)，緊密結(jié)合單位實際情況建立健全內(nèi)部控制體系;2017年財政部印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告管理制度（試行）》，規(guī)范行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告的編制、報送、使用及報告信息質(zhì)量的監(jiān)督查檢等工作;面對政策的壓力，醫(yī)院戰(zhàn)略定位的需求，醫(yī)院發(fā)展動員的指導(dǎo)思想，醫(yī)?？刭M、單病種總額控制，戰(zhàn)略落地執(zhí)行等內(nèi)外要求與動力， 醫(yī)院構(gòu)建更完善的績效考核內(nèi)部控制體系大勢所趨。

三、內(nèi)部控制作用

加強內(nèi)部控制建設(shè)是大勢所趨、大環(huán)境的要求，旨在加強內(nèi)部權(quán)力制約、強化內(nèi)部流程控制;其作用有如下幾點：能使醫(yī)院內(nèi)部利益最大化;醫(yī)院外部相關(guān)者利益最大化;醫(yī)院內(nèi)有權(quán)限的參與者利益為零;是保護干部的有效工具;是醫(yī)院事業(yè)健康發(fā)展的必然要求;能夠?qū)挝还芾碇忻媾R的各類經(jīng)濟活動風(fēng)險進行評估與有效防控;解決經(jīng)費支出過程中發(fā)生超支、超標風(fēng)險，滿足政策要求;解決資金效率不高、年底錢花不完的風(fēng)險，監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行;解決資金挪用、資產(chǎn)浪費等舞弊風(fēng)險，降低領(lǐng)導(dǎo)履職風(fēng)險。

四、醫(yī)院內(nèi)控存在的問題

首先， 有的單位沒有內(nèi)控組織機構(gòu)或有但不完善，有的組織機構(gòu)設(shè)計不合理性， 在法人治理框架設(shè)定方面缺少完善性， 使其決策執(zhí)行缺乏科學(xué)性。其次， 部份管理層職責(zé)如同是擺設(shè)，過于形式化。如內(nèi)部控制健全與有效實施醫(yī)院尚未確立相關(guān)內(nèi)部制度;無法對內(nèi)部控制進行有效的監(jiān)督;醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能科室負責(zé)人在日常工作中對醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性認識不到位， 對相關(guān)制度執(zhí)行落實不到位，對控制風(fēng)險的舉措和效果未進行分析、督導(dǎo)、評價，將內(nèi)部控制歸于財務(wù)部門的工作等。

現(xiàn)階段狀突出表現(xiàn)在：內(nèi)部控制意識薄弱; 預(yù)算約束弱化;監(jiān)督力度不強，未開展以內(nèi)部控制審計，審批權(quán)限不清晰，審批重點不明確、權(quán)責(zé)不對等，審批人不知道審核重點的問題;責(zé)任承擔不均衡，該擔責(zé)的未擔責(zé)、不該擔責(zé)的擔了責(zé)的問題;經(jīng)濟業(yè)務(wù)執(zhí)行過程中職責(zé)不清的問題，制度上無章可循、有章不循等問題，總體上整體比較薄弱。

五、如何加強內(nèi)部控制

單位領(lǐng)導(dǎo)重視和推動是實施內(nèi)控規(guī)范的關(guān)鍵，它是一把手工程，在新體制改革下可按內(nèi)控設(shè)計，提出幾點建議：“三重一大”實行集體決策審批或者聯(lián)簽制度。避免職能交叉、缺失或權(quán)責(zé)過于集中。建立標準化制度，固化業(yè)務(wù)流程，明確職能分工與崗位權(quán)限，建立標準化權(quán)限指南。建立健全議事決策機制、崗位責(zé)任制、內(nèi)部監(jiān)督等機制。建立經(jīng)濟管理標準，優(yōu)化業(yè)務(wù)運行具體表單。建立工作人員的培訓(xùn)、評價、輪崗等機制。建立各部門在內(nèi)部控制中的溝通協(xié)調(diào)機制和聯(lián)動機制。按照國家統(tǒng)一的會計制度對經(jīng)濟業(yè)務(wù)事項進行賬務(wù)處理，編制財務(wù)會計報告。按規(guī)定報送單位預(yù)決算報告和預(yù)算執(zhí)行情況報告。

控制方法：不相容崗位的分離、實行歸口管理、預(yù)算編制與執(zhí)行控制、會計核算的控制、單據(jù)票據(jù)的控制、信息內(nèi)部公開。

遵循原則：全面性原則，從領(lǐng)導(dǎo)到中層到每個人，從人財物全方位入手;重要性原則，按“三重一大”輕重緩急原則進行;制衡性原則，相互監(jiān)督一件事至少兩人以上參與;適應(yīng)性原則，應(yīng)考慮各單位實際人力物力等實際情況 ;最后成本效益，應(yīng)衡量投入成本與達到的效益之比。

控制風(fēng)險關(guān)口設(shè)置：將控制前移可將風(fēng)險防范于未然，降低成本、減小損失，提高效益等特點。“關(guān)口前移”是實現(xiàn)內(nèi)部控制的主要特點，同時必須借助信息化手段。單位設(shè)定信息化流程再造，制定操作風(fēng)險流程圖、加強法律風(fēng)險、聲譽風(fēng)險教育等進行事前的防范。

信息化是實施內(nèi)控規(guī)范的重要手段也是關(guān)口前置的重要第一關(guān)口， 信息系統(tǒng)能將軍單位的業(yè)務(wù)管理與財務(wù)管理有機結(jié)合。通過信息化可以實現(xiàn)內(nèi)部控制的常態(tài)化和程序化; 可以將單位各項經(jīng)濟活動管理分塊進行整合實現(xiàn)平臺化管理。

六、結(jié)束語

新考核體系下為了有效加強醫(yī)院的管理，防范風(fēng)險，建立健全內(nèi)控制度，有效實施內(nèi)控，使醫(yī)院的內(nèi)部制體系能夠得到長期有效的運轉(zhuǎn)，應(yīng)以調(diào)整結(jié)構(gòu)為導(dǎo)向，以加強管理為核心，深化內(nèi)控管理，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部管理狀況以及外部環(huán)境的實際情況，不斷改進和完善醫(yī)院內(nèi)部管理控制制度和控制點，這是對維持醫(yī)院各項日常業(yè)務(wù)的運行、資金安全、防止資產(chǎn)浪費等舞弊風(fēng)險以及未來醫(yī)院的長期發(fā)展具有重要的保證。本文針對醫(yī)院具體的情況分別從醫(yī)院績效考核要求，內(nèi)控制度建設(shè)背景、風(fēng)險管理、內(nèi)部控制活動、內(nèi)部監(jiān)管等方面，對存在的問題進行分析， 提出優(yōu)化績效考核內(nèi)部控制管理的措施。

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