孫嘉融

【中圖分類號】R729【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）17--01

一般情況：

初診時間是2018年7月6日，主訴：非霍奇金淋巴瘤5年余，皮膚濕疹伴瘙癢2月余。

現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤5年余，化療后，患者全身皮膚出現(xiàn)濕疹伴瘙癢，濕疹抓后潰爛，平素汗出多。刻診：患者訴皮膚濕疹伴瘙癢，濕疹抓后潰爛，汗出多，納差，不欲食，寐安，二便正常。舌紅苔黃膩脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：惡核西醫(yī)診斷：非霍奇金淋巴瘤化療后。主要矛盾：化療后肺胃濕熱之濕瘡，辨證分型：肺胃濕熱。治則：清熱燥濕止癢，消食和胃，方藥：二妙散+保和丸加減。姜半夏9、陳皮9、白茯苓30、連翹9、焦山楂15、焦六神曲15、炒谷芽30、炒麥芽30、蒼術(shù)9、生米仁30、白鮮皮30、厚樸6、地膚子30、知母15、黃柏15、竹茹9 總×14貼

二診時間為2018年7月23日，患者訴汗出多，濕疹及皮膚瘙癢仍有，胃納可，夜寐安，大便每日2-3次，質(zhì)尚可，小便正常。舌紅苔黃，脈細(xì)弦。辨證分型：濕熱浸淫，治則：清熱涼血，燥濕止癢。方藥：二妙散+犀角地黃湯加減。生地15、牡丹皮15、赤芍9、水牛角30、連翹15、生米仁30、蒲公英30、蟬蛻6、浮萍草18、知母15、黃柏15、蒼術(shù)15、吳茱萸3、陳皮6 總×14貼

三診時間為 2018年8月6日，患者訴濕疹處皮膚瘙癢，汗出多，胃納可，夜寐安，大便每日1次，不成形，小便正常。舌淡苔薄白，脈細(xì)弦。辨證分型：濕熱浸淫。治則：清熱涼血，燥濕止癢，方藥：上方加減。去除浮萍草、牡丹皮、知母，加苦參9、土茯苓30、王不留行15、防風(fēng)9 總×14貼

四診時間為2018年8月20日，患者訴頭面部濕疹較重，皮膚瘙癢，汗出多，胃納可，夜寐安，大便每日1次，不成形，舌淡苔白膩，脈細(xì)弦。辨證分型：濕熱浸淫，治則：清熱涼血，燥濕止癢。方藥：7月23日方加減，去除黃柏，加炙麻黃3、獨活9、川芎9、牛膝15 總×14貼

五診時間為2018年9月3日，患者訴皮膚瘙癢，頭面部有水瘡，水瘡出來后瘙癢減輕。胃納可，夜寐欠安（夜間皮膚瘙癢難以入睡），大便一日1-2次，質(zhì)稀。舌淡苔薄，脈細(xì)弦有力。辨證分型：熱盛傷陰，血虛風(fēng)燥，治則：養(yǎng)陰清熱瀉火解毒，養(yǎng)血祛風(fēng)止癢。方藥：黃連解毒湯+四物湯+犀角地黃湯加減，生地15、川芎9、赤芍9、當(dāng)歸9、黃連3、黃柏15、黃芩15、梔子9、烏梢蛇12、牡丹皮12、白鮮皮30、地膚子30、白蒺藜15、水牛角30、土茯苓30總×14貼

六診時間為2018年10月8日，患者皮膚瘙癢較前減輕，胃納可，夜寐可，二便調(diào)，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。舌淡紅苔薄，脈弦。辨證分型：熱盛傷陰，血虛風(fēng)燥，治則：養(yǎng)血祛風(fēng)止癢

方藥：9月3日方加減。去除烏梢蛇、地膚子、白鮮皮、白蒺藜，加連翹30、赤小豆30、麻黃6、桑白皮15、蟬蛻6、夏枯草30總×14貼。之后在原方上加減再服若干劑后，濕疹瘙癢痊愈。

【按語】

患者訴皮膚濕疹伴瘙癢，濕疹抓后潰爛，汗出多，辯病為濕瘡?！凹{差，不欲食”、“舌紅苔黃膩脈細(xì)弦” 辯證為肺胃濕熱證。

患者患非霍奇金淋巴瘤多年，今已是古稀之年，素體本虧，后又經(jīng)多次化療，造成正氣嚴(yán)重?fù)p耗。經(jīng)云：“正氣內(nèi)存，邪不可干”，現(xiàn)患者體內(nèi)正氣不足，濕熱之邪入體，發(fā)為濕瘡，又因濕性重著粘滯，造成患者久治不愈。

初診：患者初診時用二妙散合保和丸加減。

濕熱病邪所引起的病證具有濕與熱兩重性質(zhì)，所以濕與熱必須兼治。正如吳鞠通所說：“徒清熱則濕不通，徒祛濕則熱愈熾?！倍钌⒐τ谜菫榍鍩嵩餄瘛駸岵⒅?。正如《醫(yī)方考》所說：“次方用蒼術(shù)以燥濕，黃柏以去熱，又黃柏有從治之妙，蒼術(shù)有健脾之功，一正一從，奇正之道也?！?/p>

患者初診時另訴“納差，不欲食”，因此處方用藥時要先治脾胃。東垣說：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。脾胃內(nèi)傷，必然破壞臟腑之間的制約平衡。其中最受累的是肺，所謂“脾胃一虛，肺最受病”。而肺開竅于皮毛，濕疹之病與脾肺濕熱均有關(guān)系。對于病邪實，胃氣傷者，不可以徑用攻擊之藥，必須先補胃氣之傷，再行攻伐。所以初診時，在二妙散的基礎(chǔ)上加用保和丸消食和胃?！冻煞奖阕x》分析保和丸的藥物組成，“山楂酸溫性緊，善消腥羶油膩之積，行瘀破滯，為克化之藥，故以為君。神曲系蒸窨而成，其辛溫之性，能消酒食陳腐之積…麥芽咸溫消谷，而行瘀積…然痞堅之處，必有伏陽，故以連翹之苦寒散結(jié)而清熱。積郁之凝，必多痰滯，故以二陳化痰而行氣?！?/p>

另在二方的基礎(chǔ)上，用藥又加上炒谷麥芽、生米仁、白鮮皮、厚樸、地膚子、知母、竹茹。

炒谷麥芽，《本草綱目》說麥芽和谷芽能“消化一切米面諸果食積”。

生米仁，又叫薏苡仁，《本草綱目》：“薏苡仁，陽明藥也，能健脾益胃…土能勝水除濕…”

厚樸，《名醫(yī)別錄》：“主溫中，益氣，消痰下氣…脹滿…除驚，去留熱，止煩滿，厚腸胃。”厚樸、蒼術(shù)均為化濕藥，性能辛苦溫，具有燥濕之功，常相須為用，治療濕阻中焦之證。厚樸苦降下氣消積除脹滿，又下氣消痰平喘，既可除無形之濕滿，又可消有形之實滿，為消除脹滿的要藥;而蒼術(shù)辛散溫燥為主，為治濕阻中焦之要藥，又可以祛風(fēng)濕。

知母品性甘寒質(zhì)潤，能瀉肺火、滋肺陰，瀉胃火、滋胃陰，瀉腎火、滋腎陰。竹茹，《本草匯言》：“此藥甘寒而降，善除陽明一切火熱痰氣為疾，用之立安”。

白鮮皮，《藥性論》說白鮮皮能“治一切熱毒風(fēng)、惡風(fēng)，風(fēng)瘡疥廯赤爛”?！侗静菥V目》：“白鮮皮，氣寒善行，味苦性燥，足太陰、陽明經(jīng)去濕熱藥也?！?/p>

地膚子，《滇南本草》說此藥能“洗皮膚之風(fēng)”。

二診：二診改用二妙散+犀角地黃湯加減。

患者二診時已“胃納可”，脾胃已恢復(fù)正常功能，所以去保和丸。而患者患病日久，濕熱之邪已入營血。葉天士認(rèn)為“久病入絡(luò)”去辯證，他認(rèn)為只要邪氣久羈，必然傷及血絡(luò)?！杜R證指南醫(yī)案》中說：“初病濕熱在經(jīng)，久則入絡(luò)”，故改合用犀角地黃湯加減。

葉天士《外感溫?zé)崞氛f：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”方用苦咸寒之水牛角為君，歸經(jīng)心肝，清心肝而解熱毒，且寒而不遏，支入血分而涼血。臣以生地甘苦性寒，入心肝腎經(jīng)，清熱涼血，養(yǎng)陰生津，一可復(fù)已失之陰血;二可助水牛角解血分之熱。原方中的白芍改成了赤芍?！侗静萸笳妗罚骸俺嗌炙幣c白芍藥主治略同，但白則有斂陰益營之力，赤則止有散邪行血之意;白則能于土中瀉木，赤則能于血中活滯?！钡てた嘈廖⒑?，入心肝腎，清熱涼血，與赤芍兩味用為佐使。四藥合用，共成清熱解毒，涼血散瘀之劑。本方藥僅四味，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，使熱清熱清血寧而無耗血動血之慮，涼血止血又無冰伏留瘀之弊?！夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》：“故用犀角清心去火之本，生地涼血以生新血，白芍?jǐn)垦寡?，丹皮破血以逐其瘀。此方雖曰清火，而實滋陰;雖曰止血，而實去瘀，瘀去新生，陰滋火熄，可為探本窮源之法也。”

二診在二妙散合犀角地黃湯的基礎(chǔ)上，又加上了連翹、生米仁、蒲公英、蟬蛻、浮萍草、知母、吳茱萸、陳皮。

連翹有廣譜抗菌作用，抗菌主要成分為連翹酚及揮發(fā)油，對金黃色葡萄球菌、痢疾桿菌有很強的抑制作用，對其他致病菌，對其他致病菌、流感病毒以及鉤端螺旋體也均有一定的抑制作用;本品有抗炎、解熱作用。

蒲公英，《本草備要》說蒲公英是“專治癰腫、疔毒，亦為通淋妙品”，利小便而清濕熱。

蟬蛻，《本草綱目》說其可治“皮膚風(fēng)熱，逗疹作癢，破傷風(fēng)及疔腫毒瘡”。

浮萍，《神農(nóng)本草經(jīng)》說其“主暴熱身癢”，《本草圖經(jīng)》說其可“治時行熱病”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)浮萍草有解熱及抑菌作用。

上藥均為寒涼之藥，而苦寒之藥以傷胃氣，所以遣方用藥時要注意顧護(hù)胃氣。所以用藥時又加了陳皮與吳茱萸。陳皮與蒼術(shù)、厚樸等同用合成平胃散?！侗静萁?jīng)疏》：“吳茱萸，辛溫暖脾胃而散寒邪，則中自溫、氣自下，而諸證悉除?！倍幒嫌每桑乐惯^用寒涼而引起的脾胃寒濕氣滯證。

三診：

在7月23日方基礎(chǔ)上去除浮萍草、牡丹皮、知母加苦參9、土茯苓30、王不留行15、防風(fēng)9。患者三診瘙癢仍有，熱證較前減輕，需加用燥濕祛風(fēng)止癢藥，又因已加入“大苦大寒”苦參，又恐苦寒太過，故去浮萍草、牡丹皮、知母這幾味清熱藥。

苦參，《本草正義》：“而苦參之苦愈甚，其燥尤烈，故能殺濕熱所生之蟲...然毒風(fēng)惡癩，非此不除。”防風(fēng)辛溫發(fā)散，能祛風(fēng)止癢，可以治療多種皮膚病。防風(fēng)配苦參、蟬蛻、蒼術(shù)又可合成治療風(fēng)疹、濕疹的常用藥消風(fēng)散的組成部分。土茯苓，《本草正義》：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊毒。王不留行，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為王不留行“主金瘡”，可把濕邪從小便而出。

四診：在7月23日方基礎(chǔ)上去除黃柏加炙麻黃3、獨活9、川芎9、牛膝15

患者訴頭面部濕疹較重，汗出多， 濕熱之邪在上焦，加獨活、川芎、牛膝以“引火下行”。再加少量炙麻黃升提，以防氣降太過。黃柏主清下焦?jié)駸?，故去之?/p>

五診：改用黃連解毒湯+四物湯+犀角地黃湯加減。

患者五診時脈細(xì)數(shù)有力，考慮為火毒熾盛之癥?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“熱淫所勝，治以甘寒，以苦瀉之?！秉S連解毒湯功，《成方便讀》說此方：“治一切火邪，表里俱盛…黃芩清上焦之火，黃連清中焦之火，黃柏清下焦之火，梔子瀉三焦之火，從心肺之分，屈曲下行，小腸膀胱而出。”又因患者病久，氣血虧虛，故用合四物湯加減。

四物湯為《金匱要略》中的膠艾湯減去阿膠、艾葉、甘草而成，功用為補血和血?！冻煞奖阕x》：“夫人之所賴以生者，血與氣耳，而醫(yī)家之所以補偏救弊者，亦惟血與氣耳。故一切補氣諸方，皆從思君化出;一切補血諸方，又當(dāng)從此四物而化也。補氣者，當(dāng)求之脾肺;補血者，當(dāng)求之肝腎。地黃入腎;壯水補陰;白芍入肝，斂陰益血，二味為補血之正藥。然血虛多滯，經(jīng)脈隧道不能滑利通暢，又恐地、芍純陰之性，無溫養(yǎng)流動之機，故必加以當(dāng)歸、川芎，辛香溫潤，能養(yǎng)血而行血中之氣者，以流動之?！?患者濕熱日久入絡(luò)，血熱日久易化瘀，故改熟地為生地，改白芍為赤芍。五診時，在三方合用的基礎(chǔ)上另加烏梢蛇、白鮮皮、地膚子、白蒺藜、土茯苓。烏梢蛇，《開寶本草》：“主諸風(fēng)瘙癮疹，疥廯，皮膚不仁，頑痹諸風(fēng)?！卑纵疝夹辽⒖嘈?，輕揚疏散，又有祛風(fēng)止癢之功。

六診：在五診用藥基礎(chǔ)上加連翹30、赤小豆30、麻黃6、桑白皮15、蟬蛻6、夏枯草30去除烏梢蛇、地膚子、白鮮皮、白蒺藜?；颊吡\時訴皮膚瘙癢較前減輕，又考慮到疏風(fēng)太過又易傷血，故去烏梢蛇、地膚子、白鮮皮、白蒺藜等疏風(fēng)止癢之藥。

患者病程后期，諸證較前減輕，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，癥情基本穩(wěn)定，故改用赤小豆、桑白皮、夏枯草等解熱輕劑鞏固療效。

【結(jié)語】

濕熱之邪，纏綿難愈，病程長且容易反復(fù)。該病的治療需要醫(yī)者豐富的臨床經(jīng)驗和扎實的醫(yī)學(xué)功底，遣方用藥、隨證加減，加上患者的堅持與配合，終能取得較好的療效。