張茜

摘要：通過(guò)安全有效的疼痛護(hù)理可以大大減輕患者的疼痛，并縮短產(chǎn)婦身體機(jī)能恢復(fù)的時(shí)間。國(guó)內(nèi)外報(bào)道了多種非侵入式的疼痛護(hù)理措施包括：術(shù)前的疼痛教育，心理干預(yù)，音樂(lè)療法，撫觸療法等。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn);產(chǎn)后疼痛;護(hù)理;疼痛教育;心理干預(yù);音樂(lè)療法;撫觸療法

1.剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛管理現(xiàn)狀

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛廣泛存在，常出現(xiàn)在麻醉消失后，一般持續(xù)72h以內(nèi)。即便各種鎮(zhèn)痛技術(shù)，鎮(zhèn)痛裝置及鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，疼痛依然不能被完全控制。國(guó)外學(xué)者Ismail等[8]研究指出剖宮產(chǎn)患者術(shù)后靜息痛VAS評(píng)分在1-3， ?4-6， 7-10的比例分別為89.7 070 ， 9._5 070 ， 0.8 070;剖宮產(chǎn)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分在1-3， ?4-6， ?7-10的比例分別為60.1 070 ， ?33.1 070 ， ?6.8 070。國(guó)內(nèi)學(xué)者賀瑛也報(bào)道100例觀察組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在術(shù)后72h內(nèi)靜息疼VAS評(píng)分。，1-3， ?4-6， 7-10的患者比例分別為4070 ， 43 070 ， 40 070 ， 13 070。影響患者術(shù)后疼痛主要的人為因素包含兩方面：病人因素和醫(yī)務(wù)人員因素。病人因素主要表現(xiàn)為對(duì)疼痛認(rèn)知不足。疼痛認(rèn)知包括學(xué)習(xí)、預(yù)期、疼痛信念、疼痛態(tài)度?；颊叩奶弁凑J(rèn)知不足主要有以下方面的表現(xiàn)：鎮(zhèn)痛劑應(yīng)該在最痛的時(shí)候使用、手術(shù)后應(yīng)該盡量忍耐疼痛、認(rèn)為鎮(zhèn)痛劑對(duì)身體有害;擔(dān)心藥物影響哺乳和影響子宮恢復(fù)。醫(yī)務(wù)人員因素：疼痛知識(shí)缺乏，人員不足，疼痛教育不健全，疼痛評(píng)估記錄不規(guī)范等。

2.緩解剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦疼痛的護(hù)理干預(yù)措施

2.1患者的術(shù)前疼痛認(rèn)知教育

疼痛是復(fù)雜的生理和心理反應(yīng)，每個(gè)人對(duì)疼痛的敏感性也不一樣，所以患者的疼痛報(bào)告是評(píng)估其疼痛的唯一準(zhǔn)確的指標(biāo)。現(xiàn)階段患者缺乏疼痛認(rèn)知教育導(dǎo)致很多患者出現(xiàn)對(duì)疼痛的恐懼、緊張和焦慮等負(fù)性情緒，興奮了交感神經(jīng)，降低了疼痛的閡值，從而加劇了術(shù)后疼痛。通過(guò)對(duì)患者正確有效的疼痛認(rèn)知教育可以使患者正確評(píng)估疼痛，減少對(duì)藥物成癮的擔(dān)憂，提高患者疼痛管理意識(shí)，進(jìn)而減輕疼痛。疼痛認(rèn)知教育屬于認(rèn)知行為療法的范疇，通過(guò)提高其對(duì)疼痛的認(rèn)知來(lái)改善其術(shù)后疼痛自主管理能力和求醫(yī)行為。疼痛認(rèn)知教育主要包括：①疼痛的概念和疼痛產(chǎn)生的原因，如切口疼痛，子宮收縮疼痛，情緒對(duì)疼痛的影響等;②教育產(chǎn)婦正確評(píng)估疼痛，主動(dòng)報(bào)告;③強(qiáng)調(diào)不需要忍耐疼痛及疼痛可能導(dǎo)致不良影響;④介紹新的鎮(zhèn)痛技術(shù)和鎮(zhèn)痛藥物，降低患者對(duì)藥物成癮性的擔(dān)憂;⑤非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)宣教，常用的方法如：放松技術(shù)、音樂(lè)療法、穴位按壓等。通過(guò)對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行一對(duì)一的疼痛教育提高了產(chǎn)婦和家屬的疼痛認(rèn)知，改善了術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。通過(guò)疼痛小組對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行的理論和技能培訓(xùn)，有效的提高了患者對(duì)疼痛控制的滿意度。其它學(xué)者也有一致的結(jié)果。疼痛的認(rèn)知教育適用于整個(gè)圍手術(shù)期，特別是術(shù)前的疼痛教育，應(yīng)針對(duì)不同文化背景，不同學(xué)歷層次的人群，以滿足病人的需要為前提，提供靈活多樣，內(nèi)容豐富的教育。但是目前作為疼痛護(hù)理直接的提供者一護(hù)理人員的疼痛認(rèn)知水平仍有待提高，應(yīng)該通過(guò)疼痛繼續(xù)教育和檢查力度，從而達(dá)到提高護(hù)士疼痛護(hù)理管理水平和病人滿意度的目的。

2.2音樂(lè)療法

音樂(lè)療法是一門集音樂(lè)學(xué)、心理學(xué)和醫(yī)學(xué)的學(xué)科，讓患者處于生理，心理，情緒放松的手段。音樂(lè)能使人身體放松，心情得到平靜和安慰，降低交感神經(jīng)興奮，從而減輕疼痛。通過(guò)音樂(lè)的特殊生理心理作用和其對(duì)下丘腦、邊緣系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的直接影響，刺激腦垂體分泌并釋放內(nèi)啡膚，達(dá)到緩解和減輕疼痛目的。音樂(lè)療法的干預(yù)可以分為三種：主動(dòng)式、被動(dòng)式和綜合式。臨床上主要采用被動(dòng)式（聆聽(tīng)）的方法來(lái)實(shí)施治療。大量的研究己經(jīng)證實(shí)了圍手術(shù)期實(shí)施音樂(lè)療法來(lái)降低焦慮和疼痛的有效性。鄧蘇娟[[24]研究術(shù)中利用視頻背景音樂(lè)下的語(yǔ)言誘導(dǎo)干預(yù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)觀察組6h和、24h， 48h， 72h內(nèi)的VAS疼痛評(píng)分，舒適狀況量表（GCQ）評(píng)分均明顯低于對(duì)照組;術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的SAS評(píng)分，收縮壓，舒張壓，心率也明顯低于對(duì)照組。張曉嵐[}2s]研究顯示音樂(lè)療法可以顯著降低剖宮產(chǎn)術(shù)中焦慮和術(shù)后疼痛。音樂(lè)療法效果明顯，適用范圍較寬，安全無(wú)副作用，便于操作，日趨成熟。但是目前的仍有許多不足之處，例如音樂(lè)類型缺乏適合中國(guó)國(guó)情的個(gè)體化的選擇，也沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的，廣泛接受的金標(biāo)準(zhǔn)。此外國(guó)內(nèi)沒(méi)有類似于美國(guó)音樂(lè)治療師資格認(rèn)證委員會(huì)的機(jī)構(gòu)來(lái)負(fù)責(zé)音樂(lè)治療實(shí)施者的資質(zhì)審核，這樣造成了國(guó)內(nèi)音樂(lè)治療現(xiàn)狀存在著一定的不規(guī)范。因此中國(guó)的音樂(lè)治療之路還需要個(gè)大規(guī)模的探索和更嚴(yán)格的資格審核。

2.3放松療法

肌肉的收縮和放松可以起到放松身心的目的，通過(guò)這種方式能夠有效減輕患者的疼痛感。李曉霞研究了骨折術(shù)后病人的漸進(jìn)放松對(duì)疼痛的影響，發(fā)現(xiàn)疼痛評(píng)分、脈搏、呼吸頻率明顯降低。放松療法適應(yīng)人群范圍廣，學(xué)習(xí)曲線短，開(kāi)展較為方便，可是我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院產(chǎn)科病人及家屬較多環(huán)境嘈雜，對(duì)放松療法有一定干擾。目前放松療法對(duì)自然分娩的產(chǎn)婦研究較多，但是針對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中干預(yù)的大樣本研究較少，有待進(jìn)一步證實(shí)其效果。

2.4撫觸療法

撫觸主要是通過(guò)手法刺激感覺(jué)神經(jīng)，傳入脊髓和腦干，促進(jìn)腦啡膚，強(qiáng)啡膚類物質(zhì)的釋放，這種類嗎啡物質(zhì)可以抑制疼痛。撫觸還可以興奮皮膚淺層感受器，增加迷走神經(jīng)興奮性從而提高疼痛閡值。撫觸不僅可以降低患者手術(shù)的疼痛和焦慮，還可以促進(jìn)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)降低新生兒高膽紅素血癥也有重要意義;一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，術(shù)中麻醉時(shí)和產(chǎn)婦緊張時(shí)撫觸剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦額頭、雙耳、雙肩、雙手、雙碗并配合適當(dāng)?shù)那楦薪涣鳎ǜ深A(yù)組79例，對(duì)照組79例），結(jié)果撫觸組產(chǎn)婦在術(shù)中取胎兒時(shí)和關(guān)腹前的疼痛VAS評(píng)分，焦慮VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組;呼吸、心率和收縮壓也明顯低于對(duì)照組;干預(yù)組的產(chǎn)婦主觀滿意感受也相應(yīng)較高。另一項(xiàng)研究也顯示，撫觸聯(lián)合深呼吸干預(yù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦（干預(yù)組60例，對(duì)照組60例）時(shí)，產(chǎn)婦術(shù)中藥物用量、書(shū)中疼痛評(píng)分（VAS）和手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短。撫觸是一項(xiàng)低成本的新型護(hù)理技術(shù)，它具有可行性、普及型以及實(shí)用性的特點(diǎn)?？墒窃趯?shí)際操作時(shí)工作中缺乏統(tǒng)一的部位、時(shí)間、流程。目前撫觸療法研究在新生兒方面取得了不錯(cuò)的效果，護(hù)理人員對(duì)其他科室的病人研究不多。

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