鄒心儀

摘要：在政府提出要讓中國人“看得起病”的今天，中國的醫(yī)療保險究竟處于怎樣的水平？中國的社會保障的各個部分相較于西方發(fā)達國家而言發(fā)展得都比較晚，醫(yī)療保險自然也如此。英國作為西方發(fā)達國家中福利水平較高國家，率先建立了全民免費醫(yī)療體制，醫(yī)療保險水平位于世界前列，雖然總是被詬病看病排隊時間長，但從其本質來說，英國醫(yī)療保險在改革后采用內部市場制，更進一步地促進了其醫(yī)療保險體制的完善。英國醫(yī)改30余年，和中國醫(yī)療保險體制建立和改革時間大致相當，其經驗和教訓足以給我國以深刻啟示，以助于加快我國醫(yī)療保險體制的建立和完善。

關鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生體制;全科醫(yī)生;醫(yī)療保險水平

一、中英醫(yī)療保險改革歷史概述

英國作為典型福利制國家，早于1940年左右就建立了全民免費醫(yī)療體制（以下簡稱“NHS”），覆蓋人群廣，涉及醫(yī)療保健服務項目多。全民免費醫(yī)療并非是說一切醫(yī)療服務都是免費的，而是指在基本項目中，公民的看病治病大部分免費，但仍需自己支付小額費用。在那個時候，英國的醫(yī)療還是用由政府包攬的，由此也可很清楚地知道，這種體制會帶來怎樣的弊端。故上世紀七十年代末，英國政府開始著手醫(yī)療體制改革。而改革的關鍵，就是轉變之前計劃經濟的模式，進而將其市場化，政府在其中的角色由管理走向服務，不再對其大包大攬。更進一步地講，改革最重要的部分就是將醫(yī)療服務的購買者和提供者分離，扮演醫(yī)療服務購買者角色的是民間組織全科醫(yī)生聯(lián)盟（顧昕，2011）。此外，英國NHS最典型的特征就是三級醫(yī)療。醫(yī)保服務被分為三個等級：初級保健服務，二級保健服務和?？漆t(yī)療服務。

中國和英國進行醫(yī)療體制改革的時間相近，于改革開放初期進行醫(yī)療體制改革。和英國不同的是，中國醫(yī)療保險體制改革按對象劃分為三大部分，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新農村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度三方面的改革。這三個方面基本覆蓋了中國絕大部分群體，也反映了新醫(yī)改的原則之一——廣覆蓋。中國醫(yī)療保險雖然歷經了三十余年的改革，但事實上，仍然存在著很大的問題。以藥養(yǎng)醫(yī)的問題依然存在，醫(yī)生數(shù)量遠不能滿足病人的需求，地方醫(yī)院缺病人、三甲醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象也不曾改善……諸如此類的問題還有很多。

英國作為率先建立全民免費醫(yī)療體制的國家，在過去的數(shù)年間，不斷進行改革，走向市場化，其體制也愈加成熟和完善，值得我國借鑒學習。故筆者希望通過下文中對中英醫(yī)療保險方面的比較，總結出對我國醫(yī)療保險改革有所幫助的經驗教訓。

二、中英醫(yī)療保險水平比較

醫(yī)療保險水平比較總的來說有保障范圍、醫(yī)療保險支出和醫(yī)療保障供給三個方面的指標。首先從保障范圍來講，英國醫(yī)保覆蓋全民，而中國不是。中國的醫(yī)療保險起源于上世紀五十年代的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，保障的對象包括城鎮(zhèn)職工和居民。隨后到了六十年代，農村建立了合作醫(yī)療制度。近年來，中國一直致力于整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合兩項醫(yī)保制度，以推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化。即使是在這樣的改革力度下，我國醫(yī)保覆蓋人群依然不夠全面。在某些程度上，可以將其歸因于我國的戶籍制度。城鄉(xiāng)二元的戶籍制度是阻礙城鄉(xiāng)居民流動的壁壘，農民工等群體也是該體制下的產物，而醫(yī)保難以覆蓋的，恰是農民工、靈活就業(yè)人員等群體。

從第二個方面——醫(yī)療保險支出來看，中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險支出和社會保險支出一直在增加，但總的來說，醫(yī)保支出增長率是下降的。醫(yī)保支出占社保支出的比例波動比較小，呈上升趨勢。七年間醫(yī)保支出占GDP比重較為穩(wěn)定，醫(yī)保支出占GDP比重呈上升趨勢，在未來很有可能會繼續(xù)上升。中國和英國衛(wèi)生總費用占GDP的比重整體均呈上升趨勢，但英國占比一直更高。從衛(wèi)生總開支占政府總開支比例來看，中國前期上升幅度較大，后期逐漸放緩;而英國增長幅度始終較為平緩?？傮w來說，英國在衛(wèi)生方面的支出水平高于中國。

第三個方面----醫(yī)療保障供給。首先單獨從中國一方來看，每千人口的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士和衛(wèi)生技術人員都是在逐年增加的，同樣，每千人口的醫(yī)療衛(wèi)生機構床位也在不斷增加。此外，英國內科醫(yī)生占總人數(shù)的比重、牙醫(yī)占總人數(shù)比重、藥劑師占總人數(shù)比重始終高于中國。中國醫(yī)生總數(shù)雖然高于英國，但其占比遠低于英國，因此醫(yī)療保障供給情況也并不是很理想。這也可以解釋為什么中國醫(yī)生遠比西方發(fā)達國家的醫(yī)生忙碌了。

通過以上比較我們可以發(fā)現(xiàn)，我國在醫(yī)保覆蓋人群、醫(yī)療保險支出占比和醫(yī)療保障供給上都遠不及英國，這包括經濟和歷史兩方面的原因。從經濟上來說，英國作為老牌資本主義國家，經濟體制較為完善，公民生活平均水平也較高。雖然福利國家體制總是遭人詬病，認為全民覆蓋會增加政府財政負擔。但英國著手進行醫(yī)改后，醫(yī)保的市場化減輕了政府財政負擔（顧昕，2011）。而我國歷經百年侵略，經濟衰敗。其他國家經濟發(fā)展的時候我們仍在艱苦奮斗，爭取民族獨立。經濟騰飛發(fā)展也是改革開放以來才有的事，雖然中國經濟發(fā)展速度快，GDP總量位居世界前列，但這是十三億人共同作用的結果，人均生活水平依然低于大部分西方發(fā)達國家，且地區(qū)差異大。在我國，許多小微企業(yè)為了降低自身生產成本，往往不會或者很少給員工繳納五險一金。對于這些企業(yè)的不當做法，政府始終未能出臺有效治理方法。此外，我國在非正規(guī)部門就業(yè)的群體仍占很大一部分，這部分群體往往難以被社會保險制度所保護。

從歷史方面來講，英國在上世紀四十年代就建立了全民免費醫(yī)療體制。而中國的醫(yī)療保險起步較晚一些，1951年方頒布《中華人民共和國勞動保險條例》（韓鳳，2014）。其改革時間雖然和英國進行改革的時期相近，但內容卻大相徑庭。英國改革的內容在于分開醫(yī)療服務的付費者和提供者，并加大市場競爭力度，而中國醫(yī)改的目的卻是擴大覆蓋人群，以及個人與政府共同負擔醫(yī)療保險費用。

三、英國醫(yī)療制度優(yōu)勢

在上一部分的比較中，可以發(fā)現(xiàn)中國在人群覆蓋范圍、醫(yī)療保障供給等方面都存在不足。中國的專家學者在早期從理論層面提出了“三醫(yī)聯(lián)動”模式，又被稱為老“三醫(yī)聯(lián)動”模式（趙云，2015）。在2014年，國務院印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務》，提出要用中國式的方法破解中國醫(yī)改的難題，實際上也就是新“三醫(yī)聯(lián)動”模式的初步建立。從中國新醫(yī)改的動作中，我們可以從中看到英國醫(yī)改的影子。事實上，中國在醫(yī)改的很多方面也的確在學習借鑒西方發(fā)達國家包括英國的做法，如分級診療辦法的提出，社區(qū)醫(yī)院的建立以及全科醫(yī)生的培養(yǎng)。

在英國，分級診療制度是以全科醫(yī)生制度為基礎的。全科醫(yī)生作為居民的家庭醫(yī)生，是居民生病的第一時間診斷人，經由全科醫(yī)生診斷后，才能轉診進入更高層級的醫(yī)療衛(wèi)生機構。這也是英國嚴格的社區(qū)“守門人”制度和雙向轉診制度的體現(xiàn)。而對于全科醫(yī)生，英國政府采用了薪酬激勵政策。當然，這一切的前提都是要有一個規(guī)范嚴謹?shù)娜漆t(yī)生培養(yǎng)制度，政府管制和市場競爭雙管齊下。

四、結論

中國在醫(yī)改中學習英國建立全科醫(yī)生制度，從上世紀八十年代開始引進全科醫(yī)學理論，但在全國范圍內并沒有建立專業(yè)的師資隊伍。在就業(yè)方面，許多學生即使學習了相關理論知識和技能，未來也不希望成為一名全科醫(yī)生，一方面迫于現(xiàn)實就業(yè)壓力，另一方面也是對于全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景的不看好（柴云、孫琪臨、姚為付，2015）。全科醫(yī)生是社區(qū)“看門人”的主體，是分級診療制度的基礎，我國全科醫(yī)學和全科醫(yī)生制度的發(fā)展對醫(yī)改至關重要，因此中國既然學習英國建立全科醫(yī)生制度，就應該加以系統(tǒng)完善，而不是僅僅學習其表面就試圖獲得其效果。

因此，一方面，中國需要在資源等方面對全科醫(yī)學和全科醫(yī)生制度的建立加以支持，另一方面觀念也是個重點。一是醫(yī)學生和教師要樹立正確的全科醫(yī)生價值理念;二是人們要轉變對全科醫(yī)生的看法，雖然“全科醫(yī)生”對許多人來說是個新事物，但人們不應該對其發(fā)展前景抱有過于悲觀的看法，看低這一職業(yè)。全科醫(yī)生是分級診療制度的基礎，足見其重要性。

中國在醫(yī)療保險水平的比較中，大多數(shù)指標都不如英國，這是不可否認的。因此，中國在醫(yī)改中要積極向英國等醫(yī)療保險制度較為完善的學習，借鑒其優(yōu)勢地方，并綜合中國國情考慮，完善適合中國的醫(yī)改方案。

參考文獻

[1]顧昕.全民免費醫(yī)療的市場化之路：英國經驗對中國醫(yī)改的啟示[J].東岳論叢，2011，32（10）：25-31.

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[4]趙云.老三醫(yī)聯(lián)動模式向新三醫(yī)聯(lián)動模式的轉型[J].醫(yī)學與社會，2015 （11）：2-5.

[5]柴云，孫琪臨，姚為付.中外對比：中國全科醫(yī)生培養(yǎng)機制的思考[J].醫(yī)學與哲學，2015（7）：68-70.