胡心儀 陳柏森 任詩齊 王子恒 曹翔宇 王為 楊宇辰 朱蕙霞

摘要：目的 系統(tǒng)分析p16基因甲基化、P16蛋白表達(dá)與膠質(zhì)瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫，各數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)間均為建庫截至2018年2月。嚴(yán)格遵循文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)，收集有關(guān)p16基因甲基化、P16蛋白表達(dá)與膠質(zhì)瘤發(fā)生發(fā)展關(guān)系的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（RCT），用R語言軟件以相對危險(xiǎn)度（RR）及95%可信區(qū)間（CI）為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終納入文獻(xiàn)21篇，Meta分析的結(jié)果顯示：p16基因甲基化與膠質(zhì)瘤病理分級的表達(dá)差異（RR=0.53；95%CI=0.34～0.81；P<0.01）、膠質(zhì)瘤組和對照組中的P16蛋白表達(dá)的差異（RR=0.53；95%CI=0.47～0.60；P<0.01）、P16蛋白表達(dá)與膠質(zhì)瘤病理關(guān)系的表達(dá)差異（RR=1.74；95%CI=1.35～2.26；P<0.01）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 p16基因甲基化隨著膠質(zhì)瘤病理分級增高而增高，P16蛋白表達(dá)隨著膠質(zhì)瘤病理分級增高而降低。因此，可將p16基因甲基化程度及P16蛋白表達(dá)率作為聯(lián)合指標(biāo)判斷腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生發(fā)展情況。

關(guān)鍵詞：p16；Meta分析；膠質(zhì)瘤；甲基化；臨床治療

膠質(zhì)瘤是一種惡性腦腫瘤，約占全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的60%[1]，具有生長速度快、侵襲力強(qiáng)、有效規(guī)避人體免疫系統(tǒng)清除等特點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將膠質(zhì)瘤分為Ⅰ～Ⅳ級[2]，其中Ⅰ～Ⅱ級為低惡性程度膠質(zhì)瘤，Ⅲ～Ⅳ級為高惡性程度膠質(zhì)瘤。明確膠質(zhì)瘤的分級有助于治療方案的制定及疾病發(fā)展情況的判斷，故本文將Ⅰ～Ⅱ級膠質(zhì)瘤設(shè)立為WHOⅠ～Ⅱ組，Ⅲ～Ⅳ級膠質(zhì)瘤設(shè)立為WHO Ⅲ～Ⅳ組進(jìn)行研究。

現(xiàn)有的治療方案包括手術(shù)切除、放療、化療選用以及抗腫瘤藥物的使用難以治愈膠質(zhì)瘤[3～4]。因此，尋找新的路徑對膠質(zhì)瘤進(jìn)行診斷和治療是當(dāng)務(wù)之急。目前，研究提示p16基因與膠質(zhì)瘤發(fā)生發(fā)展具有密切聯(lián)系[5～8]。p16基因是一種新的抑癌基因，通過直接參與細(xì)胞的調(diào)控，負(fù)調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖與分裂[9]。p16基因也被稱作是細(xì)胞周期的剎車裝置，p16基因的失活會(huì)促使細(xì)胞的惡性增殖，從而導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)生。啟動(dòng)子區(qū)CpG島甲基化是p16基因失活的一種重要機(jī)制，p16基因甲基化后產(chǎn)生的P16蛋白結(jié)構(gòu)改變、功能異常。已有相關(guān)文獻(xiàn)研究了p16基因甲基化、P16蛋白表達(dá)與膠質(zhì)瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)系[10～30]，但單個(gè)研究樣本量小，不能指出p16基因與腦膠質(zhì)瘤發(fā)生發(fā)展之間的確切關(guān)系。因此，本文選取關(guān)于p16基因甲基化、P16蛋白表達(dá)與膠質(zhì)瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)系的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），采用Meta分析的方法，系統(tǒng)評價(jià)p16基因甲基化、P16蛋白表達(dá)與膠質(zhì)瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，從而為膠質(zhì)瘤早期的診斷和治療提供實(shí)踐依據(jù)。

1 材料與方法

1.1資料來源 檢索PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方、維普數(shù)據(jù)庫等，篩選國內(nèi)外p16基因與人腦膠質(zhì)瘤相關(guān)的RCT，中文檢索詞為“神經(jīng)膠質(zhì)瘤”、“人腦膠質(zhì)瘤”、“惡性膠質(zhì)瘤”、“膠質(zhì)細(xì)胞瘤”、“星形膠質(zhì)瘤”、“間膠質(zhì)瘤”、“少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤”、“膠質(zhì)瘤”、“p16基因”、“P16蛋白”、“甲基化”，英文檢索式為（（ARF）or（CDK4I）or（C-DKN2）or（CMM2） or（P19）or（P19ARF）or（T-P16））。檢索時(shí)限截至2018年2月，所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有納入的研究病例均需有完整的臨床病例數(shù)據(jù)；② 文獻(xiàn)為病例實(shí)驗(yàn)研究；③病例術(shù)前未進(jìn)行化療或放療；④統(tǒng)計(jì)方法恰當(dāng)，數(shù)據(jù)可靠，結(jié)果表達(dá)清晰明確，可計(jì)算出相對危險(xiǎn)度（RR）及95%可信區(qū)間（CI）。排除標(biāo)準(zhǔn) ①文題、摘要與p16及膠質(zhì)瘤無關(guān)；②純綜述或論述、評述類文獻(xiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究及兒童相關(guān)研究文獻(xiàn)；③不能通過原始文獻(xiàn)內(nèi)容或摘要推算出數(shù)據(jù)的研究；④未設(shè)立對照組的文章；⑤研究語種僅限于中、英文。

1.3質(zhì)量評價(jià) 采用Jadad量表的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評分，評分項(xiàng)包括隨訪情況、意向性分析、是否采用盲法、是否隨機(jī)分配、基線可比性，每項(xiàng)滿分10分，其中，高于25分的文獻(xiàn)為高質(zhì)量文獻(xiàn)，低于25分的為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 按Meta分析的要求整理、核對納入文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)，用R語言軟件以相對危險(xiǎn)度（RR）及95%可信區(qū)間（CI）為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，若P>0.05，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若P<0.05提示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，并分析異質(zhì)性來源，確定是否能采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果以及納入研究的基本特征 初次檢索得到文獻(xiàn)3062篇，通過閱讀題名和摘要后排除文獻(xiàn)2894篇，初篩共得到168篇文獻(xiàn)。調(diào)閱全文，按篩選標(biāo)準(zhǔn)最終納入21個(gè)RCT。（圖1）

2.2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 本研究納入的文獻(xiàn)有21篇，所有研究均采用了隨機(jī)分組法和盲法，8篇文獻(xiàn)明確描述了意向性分析，4篇文獻(xiàn)描述了基線可比性，其中高質(zhì)量文獻(xiàn)20篇，低質(zhì)量文獻(xiàn)1篇。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 p16基因甲基化與膠質(zhì)瘤病理分級的Meta分析 納入的10篇文獻(xiàn)[21～30]中均報(bào)告了p16基因甲基化與膠質(zhì)瘤病理分級關(guān)系。其中WHOⅠ～Ⅱ組中p16基因甲基化的共49例，WHO Ⅲ～Ⅳ組中p16基因甲基化的共119例，各項(xiàng)研究間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.03，I?=51%）。因此，可以選用隨機(jī)效應(yīng)模型來進(jìn)行Meta分析。結(jié)果提示，WHOⅠ～Ⅱ組和WHO Ⅲ～Ⅳ組中的p16基因甲基化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.53；95%CI=0.34～0.81；P<0.01）（圖2）。

2.3.2 P16蛋白表達(dá)情況與膠質(zhì)瘤病理分級關(guān)系的分析結(jié)果：納入的11篇文獻(xiàn)中[10～20]均報(bào)告了P16蛋白表達(dá)情況與膠質(zhì)瘤病理分級關(guān)系。其中WHOⅠ～Ⅱ組中P16蛋白表達(dá)陽性的共238例，WHO Ⅲ～Ⅳ組中P16蛋白表達(dá)陽性的共130例，各項(xiàng)研究間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.01，I?=58%）。因此，可以選用隨機(jī)效應(yīng)模型來進(jìn)行Meta分析。結(jié)果提示，WHO Ⅰ～Ⅱ組和WHO Ⅲ～Ⅳ組中的P16蛋白表達(dá)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.74；95%CI=1.35～2.26；P<0.01）（圖3）。

3 討 論

腦膠質(zhì)瘤是最常見的原發(fā)性顱腦腫瘤，其惡性增長的發(fā)生與腫瘤細(xì)胞周期失控直接相關(guān)。p16基因是細(xì)胞周期中的基本基因，直接參與細(xì)胞的調(diào)控，負(fù)調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖與分裂。有研究發(fā)現(xiàn)腦膠質(zhì)瘤中p16基因的啟動(dòng)子區(qū)域發(fā)生了CpG島甲基化[31]，引起染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、DNA構(gòu)象、DNA穩(wěn)定性及DNA與蛋白質(zhì)相互作用方式的改變，最終導(dǎo)致p16基因及其產(chǎn)物P16蛋白表達(dá)異常。但由于單個(gè)研究樣本量小，未能指出p16基因及P16蛋白與腦膠質(zhì)瘤發(fā)生發(fā)展之間的詳細(xì)關(guān)系。因此，本文研究p16基因甲基化及P16蛋白表達(dá)與膠質(zhì)瘤病理分級的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，系統(tǒng)評價(jià)p16基因甲基化、P16蛋白表達(dá)與膠質(zhì)瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。

關(guān)于P16蛋白在膠質(zhì)瘤中的表達(dá)情況，本研究納入的文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，P16蛋白表達(dá)與膠質(zhì)瘤的病理分級呈負(fù)相關(guān)，即膠質(zhì)瘤病理分級越高，P16蛋白表達(dá)越低（RR=0.53，P<0.01）。p16基因甲基化與膠質(zhì)瘤病理分級的研究提示p16基因甲基化與膠質(zhì)瘤的病理分級呈正相關(guān)，即膠質(zhì)瘤的病理分級越高，p16基因甲基化程度越高（RR=0.53，P<0.01）。該Meta分析表明p16基因甲基化和P16蛋白表達(dá)在不同等級的膠質(zhì)瘤中都具有明顯的差異性，在WHOⅠ～Ⅱ組中，p16基因甲基化程度低，而P16蛋白表達(dá)率高；在WHO Ⅲ～Ⅳ組中，p16基因甲基化程度高，而P16蛋白表達(dá)率低。因此可考慮將P16蛋白表達(dá)情況和p16基因甲基化程度作為聯(lián)合指標(biāo)來反應(yīng)膠質(zhì)瘤的發(fā)生發(fā)展情況，從而提高早期臨床診斷的靈敏度。

p16基因及表達(dá)產(chǎn)物P16蛋白對細(xì)胞周期的抑制作用和對細(xì)胞生長調(diào)節(jié)的影響使它們極有可能成為將來腫瘤基因治療的候選靶點(diǎn)。本文Meta分析結(jié)果表明，p16基因甲基化越明顯，腦膠質(zhì)瘤惡性程度越高。提示在治療方面可以考慮將特異性逆轉(zhuǎn)p16基因高甲基化狀態(tài)，來恢復(fù)p16基因正常表達(dá)作為一種治療手段，為臨床難以治愈腦膠質(zhì)瘤的治療方案提供新思路。

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