摘要：目的 探討腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的臨床療效。方法 選取2012年7月～2017年6月我院收治的112例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者，按手術(shù)方式不同分為開腹組（56例）和微創(chuàng)組（56），開腹組采取常規(guī)開腹手術(shù)，微創(chuàng)組采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，并比較不同組患者手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率和1年復(fù)發(fā)率。結(jié)果 微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間和住院時間均明顯低于開腹組（P<0.05），但兩者手術(shù)時間比較差異不顯著（P>0.05）；微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（3.57%vs.14.29 %）明顯低于開腹組（P<0.05）；隨訪1年，微創(chuàng)組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率（1.79%vs.10.71 %）顯著低于開腹組（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的臨床療效較好，不僅能減少術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間和住院時間，同時還能降低術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽道鏡；膽囊結(jié)石；肝外膽管結(jié)石；臨床療效

隨著大眾生活水平不斷提高以及社會的不斷發(fā)展，膽囊結(jié)石已成為臨床上一種常見的肝膽疾病，多見于成年人群，常常為膽固醇性結(jié)石。文獻(xiàn)報道，膽囊結(jié)石誘發(fā)因素較多，如高脂飲食、肥胖、妊娠、糖尿病、高脂血癥[1]。相關(guān)研究證實，約有10%的膽囊結(jié)石患者多合并肝外膽管結(jié)石，而該病多與心理壓力、過度勞累和飲食習(xí)慣等密切相關(guān)。膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石時常有惡心嘔吐、腹痛、黃疸和高熱等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，一旦患病需及時采取積極處理，否則較易引發(fā)膽囊穿孔，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。早期臨床采用常規(guī)開腹膽囊切除、膽道切開取石以及T管引流術(shù)治療，治療效果確切，但該手術(shù)術(shù)式創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量多且術(shù)后恢復(fù)慢，尤其是高危患者耐受性較差，住院時間延長，少數(shù)患者還會出現(xiàn)T管相關(guān)并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡與膽道鏡被廣泛用于臨床，不僅能確保微創(chuàng)，還能減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。本研究將腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合用于膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的臨床治療，獲得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012年7月～2017年6月我院收治的112例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者，按手術(shù)方式不同分為開腹組（56例）和微創(chuàng)組（56）。微創(chuàng)組中男性34例、女性22例，年齡范圍為（30～69）歲，平均年齡為（49.2±3.3）歲，結(jié)石直徑為（0.5～1.8）cm，平均直徑為（1.3±0.2）cm，單發(fā)結(jié)石30例、多發(fā)結(jié)石26例；常規(guī)組中男性28例、女性28例，年齡范圍為（29～68）歲，平均年齡為（49.0±3.5）歲，結(jié)石直徑為（0.7～1.9）cm，平均直徑為（1.1±0.4）cm，單發(fā)結(jié)石27例、多發(fā)結(jié)石29例。不同組患者一般資料間比較差異不顯著（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)術(shù)前超聲、CT和或者膽道核磁水成像診斷為膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，患者及其家屬對本研究均知曉且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性膽囊結(jié)石發(fā)作，伴有循環(huán)、呼吸、血液、免疫、泌尿和神經(jīng)等系統(tǒng)性功能異常，或者同時合并精神和意識障礙等癥狀體征。

1.3 方法

開腹組采取常規(guī)開腹手術(shù)，具體內(nèi)容如下：首先實施膽囊切除術(shù)，隨后縱行切開膽總管前壁，利用取石鉗將肝外膽管結(jié)石取出，并用一次性導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗膽道，術(shù)中經(jīng)膽管造影確認(rèn)未有結(jié)石殘留后，置入T管引流。微創(chuàng)組采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，具體內(nèi)容如下：建立氣腹，氣腹壓力約為12-14mmHg，采用四孔法穿刺，將腹腔鏡置入腹腔，在腹腔鏡直視下對膽囊三角進(jìn)行解剖，充分游離膽囊管、膽囊動脈，并使用可吸收生物夾分別進(jìn)行鉗夾膽囊管、膽囊動脈并切斷，電鉤距肝臟約5mm從膽囊漿膜下完整剝除，暴露膽總管前壁，在該處用5mm注射器針頭予以穿刺，若有膽汁流出則明確為膽總管，將膽總管縱行切開，從切開處置入膽道鏡，對肝內(nèi)外膽管進(jìn)行探查，若膽管結(jié)石直徑低于10mm則在膽道鏡下利用網(wǎng)籃取出，若膽管結(jié)石直徑在10mm及其以上則先予以取石鉗取石或鈥激光碎石隨后通過網(wǎng)籃取出，或者用一次性導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗出細(xì)小結(jié)石，膽道鏡下再次確認(rèn)膽結(jié)石是否清除干凈，隨后置入T管引流，將膽總管切口間斷縫合。兩組均在手術(shù)后（4～8）周經(jīng)超聲檢查、血生化化驗及T管造影檢查，再次明確膽總管暢通且無結(jié)石殘留后拔除T管。

1.4 觀察指標(biāo)

比較不同組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間和住院時間。比較不同組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥主要包括腹部感染、膽道出血、反流性食管炎和急性胰腺炎。對患者進(jìn)行為期1年隨訪，比較不同組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行處理，組間比較使用t和χ2處理，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)指標(biāo)比較

微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間和住院時間均明顯低于開腹組（P<0.05），但兩者手術(shù)時間比較差異不顯著（P>0.05），詳見表1。

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（3.57%vs.14.29 %）明顯低于開腹組（P<0.05），詳見表2。

2.3 患者結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

隨訪1年，微創(chuàng)組結(jié)石復(fù)發(fā)率為1.79%（1/56），開腹組結(jié)石復(fù)發(fā)率為10.71%（6/56），微創(chuàng)組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著低于開腹組（χ2=4.846，P=0.028）。

3 討論

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石是中老年人群常見的一種結(jié)石疾病，臨床癥狀主要為腹痛頻繁發(fā)作伴黃疸等，一旦出現(xiàn)淤膽性肝硬化、重癥膽源性胰腺炎和肝衰竭等并發(fā)癥，將對患者生活質(zhì)量和生命健康帶來嚴(yán)重影響[3]。手術(shù)依然是治療該病的主要方式，尤其是病情復(fù)雜且合并其它基礎(chǔ)疾病者療效較好，常規(guī)開腹以及微創(chuàng)手術(shù)是常用的手術(shù)方式。雖然常規(guī)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的療效較佳，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。大量研究證實，腹腔鏡以及膽道鏡的聯(lián)合運用不僅保障了患者對美觀的需求，同時減輕了手術(shù)帶來的損傷[4]。與常規(guī)手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)具有諸多優(yōu)勢：①手術(shù)后創(chuàng)傷輕，術(shù)后恢復(fù)快，能早日下床，極大減少了手術(shù)病程；②通過鏡頭能快速清除結(jié)石，減少遺漏；③T管留置后，若有結(jié)石殘留仍可通過膽道鏡清除，避免再次手術(shù)；④通過膽道鏡能減少膽道系統(tǒng)受損，不會對膽道內(nèi)環(huán)境帶來較大影響，且復(fù)發(fā)率較低。本研究對常規(guī)開腹與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石中的療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間和住院時間均明顯低于開腹組（P<0.05），但兩者手術(shù)時間比較差異不顯著（P>0.05），其可能原因為術(shù)者微創(chuàng)技術(shù)操作不是特別熟練有關(guān)，但微創(chuàng)操作能充分顯露手術(shù)視野，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)中出血量更少，術(shù)后恢復(fù)更快；微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組（P<0.05），其可能原因為微創(chuàng)技術(shù)能確保膽道系統(tǒng)完整，減少膽道內(nèi)環(huán)境和鄰近器管生理功能的損傷，進(jìn)而減少并發(fā)癥發(fā)生；隨訪1年，微創(chuàng)組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著低于開腹組（P<0.05），該結(jié)果進(jìn)一步證實了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的效果明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。以上結(jié)果與嚴(yán)駿等[5]結(jié)果相類似。

綜上所述，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的臨床療效較好，不僅能減少術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間和住院時間，同時還能降低術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，值得臨床廣泛應(yīng)用與推廣。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 王存生，周樹理，張晉崗，等. 膽囊結(jié)石合并肝硬化患者80例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療回顧[J]. 山西醫(yī)藥雜志. 2018，47（21）：2591-2592.

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[5] 嚴(yán)駿. 腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的臨床療效觀察[J]. 安徽醫(yī)藥. 2017，21（12）：2194-2196.

作者簡介：喬彥軍，男，1975-10 本科 山西省臨汾市 漢 主治醫(yī)師 研究方向：膽腸 所在科室： 工作單位：山西省臨汾市第二人民醫(yī)院