劉銳

【中圖分類號(hào)】R687.3??????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????? 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）06-0036-02

肋骨位于胸腔內(nèi)，與心臟、肺緊密相鄰，一旦肋骨發(fā)生骨折，往往會(huì)影響到呼吸、循環(huán)功能，這兩大生命循環(huán)系統(tǒng)一旦受到影響，必然會(huì)影響患者的生活質(zhì)量及存活率，故此選擇合理的治療方式是保證患者存活率及生存質(zhì)量的前提。在兒童時(shí)期，肋骨富有彈性，不易折斷，當(dāng)成年后，骨頭的脆性加大，在一定的外力作用下，肋骨就會(huì)發(fā)生骨折。當(dāng)步入老年后，骨密度下降，肋骨骨折的發(fā)生變得更加容易。當(dāng)發(fā)生骨折時(shí)應(yīng)選擇保守治療還是手術(shù)治療，手術(shù)治療與保守治療哪個(gè)又更好，我將結(jié)合目前比較認(rèn)可的一些觀點(diǎn)進(jìn)行討論。首先我們談?wù)勈裁词抢吖枪钦郏吖枪钦鄣姆诸?。肋骨骨折大致可分?類，具體分類如下：

一、閉合性單處肋骨骨折

閉合性單處骨折指的是此類骨折僅為單根單處的骨折斷端，且兩端有上下肋骨和肋間肌支撐，發(fā)生錯(cuò)位、活動(dòng)很少，多能自動(dòng)愈合。故此類骨折治療的重點(diǎn)是鎮(zhèn)痛、固定，防治并發(fā)癥，主要對癥治療為主，具體治療方案如下：??? （1）固定：用寬膠布外固定，減少患者呼吸動(dòng)度，固定胸壁。??? （2）鎮(zhèn)痛：根據(jù)實(shí)際情況選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，或者使用鎮(zhèn)痛泵，肋間神經(jīng)阻滯。嚴(yán)重疼痛，以上方法難以緩解的，可以選擇硬膜外置管鎮(zhèn)痛。??? （3）中藥治療：配合活血化瘀，通絡(luò)止痛的中藥治療，也可使用活血化瘀的中成藥治療，活血化瘀促進(jìn)骨骼生長。??? （4）排痰：由于疼痛，患者往往害怕咳嗽，此時(shí)需鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，如果患者咳嗽較為明顯，予鎮(zhèn)靜、化痰藥口服，以減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。老年人或有慢性肺疾病的患者，當(dāng)有呼吸道分泌物蓄積時(shí)，應(yīng)早期使用抗生素，配合吸痰、霧化等措施，促進(jìn)痰液的排出。

（5）手術(shù)治療：當(dāng)骨折斷端出現(xiàn)錯(cuò)位時(shí)，可先進(jìn)行手法復(fù)位，在行加壓束帶包扎，若手法復(fù)位無效或無法實(shí)行手法復(fù)位者，應(yīng)行手術(shù)治療，在骨折斷端打兩個(gè)孔，進(jìn)行鋼絲固定。

二、閉合性多根多處肋骨骨折

此類骨折較第一類骨折嚴(yán)重程度加重，導(dǎo)致其發(fā)生的外力作用也較大，容易造成連枷胸、血?dú)庑亍⑿菘说葒?yán)重并發(fā)癥，對于這類病人需完善相關(guān)檢查，密切檢測患者生命體征變化，積極防治并發(fā)癥。閉合性多根多處肋骨骨折對于沒有出現(xiàn)明顯移位，并且不存在上述并發(fā)癥的患者，可以使用支具固定胸廓，給予止痛等對癥治療，叮囑患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，積極防治咳嗽及腹瀉。對于骨折移位比較明顯的需進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療，防止病情進(jìn)一步進(jìn)展導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的產(chǎn)生。當(dāng)出現(xiàn)血?dú)庑貢r(shí)，及時(shí)進(jìn)行胸腔閉式引流。當(dāng)出現(xiàn)休克時(shí)，盡早進(jìn)行抗休克治療以挽救患者的生命。

三、開放性肋骨骨折

開放性肋骨骨折出現(xiàn)感染、血?dú)庑?、休克等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)明顯高于前兩者，其保守治療意義不大，由于存在開放性傷口，及時(shí)處理傷口對一些并發(fā)癥的防治起到至關(guān)重要的作用。開放性肋骨骨折應(yīng)首選手術(shù)治療。術(shù)后注射破傷風(fēng)抗毒素，抗感染。

四、肋骨骨折常見并發(fā)癥有哪些

（1）胸部疼痛：這是由于骨折后刺激肋間神經(jīng)，產(chǎn)生局部疼痛癥狀，在深呼吸、咳嗽或者體位變動(dòng)時(shí)疼痛感覺明顯。

（2）連枷胸：由于多根肋骨骨折，造成胸廓塌陷而出現(xiàn)的反常呼吸運(yùn)動(dòng)。

（3）急性心力衰竭：肋骨骨折導(dǎo)致胸廓塌陷，胸廓運(yùn)動(dòng)及呼吸功能下降，回心血量也隨之下降，心臟供血及供氧逐漸減少，由于缺血、缺氧導(dǎo)致心臟急性驟停。

（4）氣胸：氣胸發(fā)生率高達(dá)60%，可分為開放性氣胸、閉合性氣胸、張力性氣胸，氣胸的發(fā)生嚴(yán)重影響呼吸功能，造成血氧交換障礙，在較短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致患者呼吸、循環(huán)衰竭。

（5）血胸：在胸外傷中發(fā)生率可高達(dá)75%，其血液多來源于骨折斷端刺破胸壁血管及胸腔內(nèi)臟，血液流入胸膜腔導(dǎo)致。

五、保守治療與手術(shù)治療的方法及適應(yīng)癥

（1）厚敷料加壓包扎固定：解決反常呼吸運(yùn)動(dòng)，但不能解決胸壁內(nèi)陷畸形，適用于閉合性單處肋骨骨折，且無明顯錯(cuò)位者。

（2）牽引固定法：既解決反常呼吸運(yùn)動(dòng)，又解決胸壁內(nèi)陷畸形，適用于閉合性多處多根肋骨骨折，無明顯錯(cuò)位或者錯(cuò)位不甚明顯者。

（3）內(nèi)固定法：用于骨折斷端錯(cuò)位大，或伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥者，方法：行外科手術(shù)在肋骨兩端鉆孔，鋼絲固定或使用專用肋骨環(huán)抱固定器固定。

六、連枷胸的治療原則

盡早消除浮動(dòng)胸壁造成的反常呼吸運(yùn)動(dòng)，改善呼吸、循環(huán)功能，防止病情進(jìn)一步進(jìn)展，危及患者生命，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具體治療方法如下。

（1）控制反常呼吸：①加壓包扎固定胸壁軟化區(qū)。胸壁浮動(dòng)范圍較小，反常呼吸運(yùn)動(dòng)程度較輕，自主呼吸能力未受明顯影響，不需要機(jī)械通氣，可應(yīng)用寬膠布加壓包扎固定。②機(jī)械通氣。輔助呼吸，經(jīng)氣管插管或氣管切開進(jìn)行控制性機(jī)械通氣，在患者自主呼吸功能受到影響，無法正常呼吸，可選擇此方法輔助呼吸。通氣時(shí)間長，須達(dá)到胸壁運(yùn)動(dòng)基本穩(wěn)定。（2）保持呼吸道通暢，給氧，鎮(zhèn)痛，抗感染，合理補(bǔ)液。（3）處理血胸及肺挫傷。（4）手術(shù)治療：當(dāng)出現(xiàn)連枷胸時(shí)，患者病情基本上較為嚴(yán)重，其主要危害為反常呼吸運(yùn)動(dòng)，視病情情況選擇手術(shù)治療，可迅速恢復(fù)胸廓穩(wěn)定，治療胸廓畸形。

小結(jié)：肋骨骨折是胸外傷中最常見的疾病，約占46%，常引起劇烈胸痛，其中多根多處肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷早期六大死亡原因之一。在以往治療多發(fā)性肋骨骨折中，多采用局部加壓包扎、肋骨牽引等保守治療手段，其優(yōu)勢是減少了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，但其限制了患者的呼吸及咳痰?，F(xiàn)在人們逐漸采用手術(shù)內(nèi)固定治療，雖然手術(shù)治療提高了治療成本，但其相較于傳統(tǒng)的保守治療有相當(dāng)大的優(yōu)勢，它既消除了連枷胸引起的反常呼吸，有可以處理胸腔內(nèi)合并傷，并且不會(huì)限制患者的呼吸和咳痰，可大大提高患者治療期間的生活質(zhì)量。肋骨骨折是選擇保守治療還是手術(shù)治療需根據(jù)患者的實(shí)際情況而定，適合患者的就是好的方法，例如閉合性多處多根肋骨骨折，無明顯錯(cuò)位，在無明顯并發(fā)癥的情況下，我們可以選擇保守治療也可以選擇手術(shù)治療，在經(jīng)濟(jì)條件不是很好的家庭，實(shí)施手術(shù)治療本身就是一個(gè)很困難的事，由于費(fèi)用的高昂，患者的依從性會(huì)下降，治療效果也會(huì)相對降低，故此，治療的方式的好壞無絕對的評判標(biāo)準(zhǔn)，需根據(jù)患者的實(shí)際情況，綜合考慮，這樣制定的治療方案才是最好的。綜合以上內(nèi)容，我就此談幾點(diǎn)我個(gè)人看法，在多處多根肋骨骨折患者中，選擇保守治療的人比較多，較大一部分認(rèn)為手術(shù)治療傷害太大，治療好了也是對身體的一大損害，所以更愿意選擇保守治療，從整體考慮也是如此，在患者病情較輕的情況下，我覺得保守治療優(yōu)于手術(shù)治療。