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        沈其霖教授辨治間質(zhì)性肺炎經(jīng)驗(yàn)

        2019-10-21 08:41:56唐俊雅沈其霖
        關(guān)鍵詞:治療經(jīng)驗(yàn)病因病機(jī)中醫(yī)

        唐俊雅 沈其霖

        摘要:間質(zhì)性肺炎是中醫(yī)臨床常見肺系疾病之一,導(dǎo)師沈其霖教授臨床治療該病有其獨(dú)特的辨治思維,筆者有幸在跟師學(xué)習(xí)期間,對(duì)沈其霖教授的臨床治病經(jīng)驗(yàn)有一些體悟,茲以總結(jié),共勉學(xué)習(xí)。

        關(guān)鍵詞:間質(zhì)性肺炎;中醫(yī);病因病機(jī);治療經(jīng)驗(yàn);沈其霖

        【中圖分類號(hào)】R813 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306(2019)04-211-02

        間質(zhì)性肺炎是一種突發(fā)且病因不明的肺間質(zhì)組織發(fā)生的彌漫性實(shí)質(zhì)性肺部疾病,主要侵犯支氣管壁、肺泡壁,特別是支氣管周圍、血管小葉間或肺泡間隔的結(jié)締組織。發(fā)病以成人居多,無性別差異。絕大部分患者在起病初期有類似上呼吸道病毒感染的癥狀,突然發(fā)熱、干咳,繼發(fā)感染時(shí)可有膿痰;有胸悶、乏力、發(fā)紺、喘鳴、胸部緊迫感,伴進(jìn)行性加重的呼吸困難。 實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)無特異性,外周血紅細(xì)胞可增高,早期部分患者的胸部平片正常,多數(shù)為雙肺中下野散在或廣泛的點(diǎn)片狀、斑片狀陰影。隨著病情加重,雙肺出現(xiàn)不對(duì)稱的彌漫性網(wǎng)狀、條索狀及斑點(diǎn)狀浸潤性陰影,并逐漸擴(kuò)展至中上肺野,尤以外帶明顯, 但肺尖部病變少見。偶見氣胸、胸腔積液?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為:本病多與病毒感染及免疫能力低下有關(guān),故又稱病毒性肺炎,其中以流感病毒、腺病毒引起者較多見,同時(shí),間質(zhì)性肺炎還與肺部微循環(huán)障礙有關(guān)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此尚無令人滿意的治療方法。目前本病在中醫(yī)學(xué)中根據(jù)臨床癥狀主要將其歸為肺痿、肺痹。肺痿最早見于張仲景的 《金匱要略》:“寸口脈數(shù),其人咳,口中反有濁唾涎沫”“息張口短氣者,唾沫”。綜合歷代醫(yī)家之言,病因大致歸結(jié)為二:一為先天腎之真陰不足,年老匱甚,難以濡養(yǎng)肺葉;二為后天外邪犯肺、勞役過度、大汗大下或久嗽久咳,耗傷肺之氣津,致肺氣虛,津液不布,肺葉枯焦,因而成痿?[1~2]。肺痹最早見于 《內(nèi)經(jīng)》,其中有 5 篇涉及本病??v觀既往醫(yī)家學(xué)說,可知肺痹為本虛標(biāo)實(shí)之病,本為肺臟氣虛,復(fù)受六淫邪氣、飲食失節(jié)、七情所傷等內(nèi)外之邪,使肺氣痹阻、氣滯血瘀,而成肺痹?[3] 。也有學(xué)者將其歸為絡(luò)病范疇,認(rèn)為該病累及肺、脾、腎三臟,以肺陰虧虛為本,絡(luò)虛不榮為樞,痰瘀伏絡(luò)為標(biāo),痰熱毒瘀互結(jié)為要,總括病機(jī)為“肺虛絡(luò)瘀”[4] 。然不論是肺痿、肺痹還是絡(luò)病,其本質(zhì)均以正虛為根本,伴有痰、瘀、熱、毒等病理產(chǎn)物的虛實(shí)夾雜之象,病程日久遷延可進(jìn)一步累及脾腎,造成肺脾腎三臟皆虛,病情復(fù)雜難愈。沈其霖教授為四川省名中醫(yī),師承首屆十大名中醫(yī)李孔定教授,從醫(yī)三十余年,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,擅長中醫(yī)藥防治肺系疾病以及臨床疑難雜癥。筆者有幸跟隨沈教授門診,發(fā)現(xiàn)沈師對(duì)間質(zhì)性肺炎調(diào)治有道,療效顯著,現(xiàn)將其辨治間質(zhì)性肺炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

        1、辨治經(jīng)驗(yàn)

        1.1辯證選方:沈其霖教授師從李孔定老先生(全國名老中醫(yī)藥專家),根據(jù)本病臨床所見,認(rèn)為本病多屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫夾濕”之病,其來也速而熱重,故屬風(fēng)溫;其去也緩而舌膩,故云夾濕。然風(fēng)溫之邪,延日即去,后遺肺燥脾濕之證則難速已。此時(shí)治當(dāng)以清熱潤肺、化濕解毒為主,選其自擬方間質(zhì)舒(南沙參30g 黃精30g 黃芩30g 連翹30g 浙貝母15g 魚腥草30g 赤芍30g 枳殼15g 甘草10g )為間質(zhì)性肺炎已無表證,但見肺燥脾濕者之專病專方。方中以南沙參、黃精、浙貝母潤肺解燥;黃芩、連翹、魚腥草清熱解毒;枳殼行氣,赤芍活血,使氣機(jī)調(diào)暢,有利濕毒之化解;黃芩苦燥,魚腥草清利,有利濕毒之排除。諸藥配合,相輔相成,俾清熱除濕不傷陰,行氣通絡(luò)不留邪,故獲顯效。臨床觀察表明,本方對(duì)于解除間質(zhì)性肺炎的臨床癥狀、促進(jìn)肺部炎癥吸收、改善肺功能具有明顯作用。

        1.2臨床加減:沈師臨床數(shù)十載,了熟陰陽,切中病機(jī),在加減上亦有獨(dú)特之處:肺主氣,氣攝津,肺臟受邪,其氣不足,固攝失調(diào),但見汗多,多用桑葉、牡蠣、浮小麥益氣斂肺止汗;氣機(jī)不暢,氣血運(yùn)行失調(diào),但見胸痛胸悶,多加郁金、延胡索行氣通絡(luò)止痛;肺失宣降,津不上承,但見口干,此時(shí)多用麥冬、蘆根潤肺生津止渴;濕性粘滯,氣機(jī)不暢,聚濕成痰,但見咯痰量多,此時(shí)多加二陳行氣燥濕化痰;陰陽失調(diào),陽不入陰,眠差多用法半夏、白薇,沈師尤其善用白薇療“夢多”一癥;若見苔厚膩,濕重明顯,多用草豆蔻、薏苡仁益氣健脾燥濕。

        1.3重視“心病”:臨診多見患者因“肺部結(jié)節(jié)樣改變”、“肺部纖維化”、“肺部陰影”等實(shí)性改變特別是接受“百度”等多方面信息后,而終日憂思焦慮,甚者直接視其為“癌”,談癌色變,本來病情不重,卻因“心病”導(dǎo)致異?!吧聿 ?,誠如《靈樞·百病始生篇》中:“內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六腑不通,溫氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成也”。沈師辯證處方之間善于洞察患者七情,運(yùn)用情志療法。每當(dāng)遇到此類患者時(shí)均及時(shí)予以心理疏導(dǎo),耐心為患者講解,讓其有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí),并鼓勵(lì)要有一顆平常心,積極面對(duì)生活,常采用比擬,將診病過程視作戰(zhàn)場殺敵,采用“行動(dòng)上蔑視,心理上重視”的戰(zhàn)術(shù),每每引得患者豁然開朗,然病亦速愈。

        1.4趨避有道:通過多年臨床觀察,發(fā)現(xiàn)患此病者多有煙霧、粉塵接觸史,如:油煙、工業(yè)粉塵、汽車尾氣及某些沙塵多的環(huán)境,遇到此類患者多仔細(xì)詢問其工作、生活環(huán)境,若有上述情況均建議避免接觸,如《素問·上古天真論》云:“虛邪賊風(fēng),避之有時(shí)”,經(jīng)過觀察,在避免接觸之后確實(shí)對(duì)緩解病情進(jìn)展有效。

        2、病案舉隅張某,男,63歲,農(nóng)民,長期抽煙,2019年9月11日就診:訴2月前于農(nóng)活時(shí)覺左胸部隱痛不適,勞累后加重,伴呼吸不暢,遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,2018.07.05胸部CT:1.左肺上葉舌段小片狀影,考慮炎癥可能性大;2.雙肺散在少許間質(zhì)性改變,右肺中葉內(nèi)側(cè)段少許不張;

        3.主動(dòng)脈壁局部少許鈣化。經(jīng)對(duì)癥抗炎治療后復(fù)查見右肺上葉舌段病灶較前縮小,余變化不大?;颊呤冀K感左胸部隱痛,且逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰不爽,遂求治于師處??淘\:患者神清,精神狀態(tài)尚可,感左胸部隱痛,胸部滿悶不舒,咳嗽、痰黏難咯,口苦不欲飲,余無特殊,舌紅,邊有齒痕,苔白厚微膩,脈弦、細(xì),診為肺燥脾濕咳嗽兼氣滯濕阻,治當(dāng)以潤肺理氣,清熱化痰除濕為主,用藥:南沙參30g,黃精30g,黃芩30g,連翹30g,浙貝母15g,魚腥草30g,赤芍30g,枳殼15g,甘草10g,瓜蔞皮15g,郁金15g,柴胡15g,葶藶子30g,法半夏15g,服藥3劑,兩日一劑,每劑水煎900ml,每次150ml,日服三次。9月18日二診:訴左胸部不適、咳嗽、粘痰較前均改善,現(xiàn)覺口苦、眠差夢多,二便飲食如常,舌淡紅,邊有齒痕,苔薄白,脈弦、細(xì),仍循前法,原方加白薇15g,丹參30g。服藥3劑。9月25日三診,訴幾無咳嗽咯痰,胸痛進(jìn)一步好轉(zhuǎn),由持續(xù)性變?yōu)殛嚢l(fā)性,口苦、睡眠有改善,飲食二便正常,舌淡紅,邊有齒痕,苔薄白,脈弦細(xì),效不更方,繼續(xù)循前法,于二診方去魚腥草,加延胡索15g加強(qiáng)寬胸行氣止痛之功,服藥6劑。10月9日四診,患者訴服藥盡,目前胸痛未作,口苦好轉(zhuǎn),唯偶有胸悶不適,夜寐欠佳,入睡困難,夢多,舌紅,邊有齒痕,舌苔薄白,主要分布于舌中后部,舌邊少苔,處方為三診方去柴胡、延胡索、浙貝母,加合歡皮15g,茯神30g,生龍骨30g,半夏、白薇用量改為20g加強(qiáng)安神助眠。進(jìn)藥3劑后諸癥乃除。診治期間始終要求患者嚴(yán)格戒煙,避免接觸類似物質(zhì),慎食起居,避免受涼,禁忌辛辣、刺激、腥膻食物,同時(shí)調(diào)攝情志。

        參考文獻(xiàn):

        [1]董春英,張一,余學(xué)慶·肺間質(zhì)纖維化中醫(yī)病名商榷[J]·中醫(yī)研究,2016,29(9):3- 6.

        [2]張弘,楊珺超,夏永良,等·淺談肺纖維化中醫(yī)病名的歸屬[J]·浙江中醫(yī)雜志,2013,48(3):210- 211.

        [3]姚楚芳,林意菁,蔣樹龍·淺談肺痹與肺間質(zhì)纖維化[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2004,2(4):295- 296.

        [4]趙仲雪,龐立健,滑振,等·IPF 中醫(yī)病機(jī)“氣絡(luò)失和”與 TGF- β_1/Smads 信號(hào)傳導(dǎo)通路活化的相關(guān)性探討[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2015,21(17):204- 207.

        [5]沈其霖,趙文,譚亞萍·李孔定醫(yī)學(xué)三書[M]·四川:四川科學(xué)技術(shù)出版社,2006:243-245.

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