呂素飛　陶慶文　閻小萍

【摘 要】 閻小萍教授在總結(jié)焦樹德教授學(xué)術(shù)思想和結(jié)合自己尪痹診治經(jīng)驗，探索具有臨床證候、治療原則和處方用藥的獨特規(guī)律性過程中，提倡早診斷、早治療，創(chuàng)新性地提出“治尪痹要抓住辨治欲尪時間窗”的觀點，提出“痹病欲尪”的概念。治療上謹(jǐn)守病因病機，以補腎壯骨為本，寒熱辨治為綱，強調(diào)“治病求本”及“治未病”，獨具臨證特色，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；痹病欲尪；中醫(yī)辨治；治療經(jīng)驗；閻小萍

閻小萍教授是全國第四批、第五批名老中醫(yī)藥專家，全國名老中醫(yī)焦樹德教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，享受國務(wù)院津貼，在40余年的從醫(yī)生涯中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，先后研制出補腎強督方、補腎舒脊顆粒、清熱舒脊顆粒、寒痹外用方、熱痹外用方等協(xié)定處方及院內(nèi)制劑，并創(chuàng)立風(fēng)濕病“五連環(huán)”（健康教育、體育醫(yī)療、中藥為主、內(nèi)外兼治、中西合璧）及“綜合強化序貫療法”兩種治療方案，對強直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、骨關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等多種疑難風(fēng)濕病的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診治有很深的造詣。

RA是一種原因不明的以對稱性、慢性、進行性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病。我國的患病率約為0.32%～0.36%，因關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊的破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[1]，具有高致殘性，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?！皩侗浴笔且躁P(guān)節(jié)腫痛、變形為特征的一類疾病的統(tǒng)稱。RA屬中醫(yī)學(xué)“尪痹”范疇，閻小萍教授認(rèn)為，RA尚未出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形時正處于一種特殊階段，或變形成尪，或穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，該階段（即“痹病欲尪”）是疾病發(fā)生轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵時期，若能早期識別、診斷并及時干預(yù)，可改善預(yù)后，延緩發(fā)展為尪痹的進程?，F(xiàn)將閻小萍教授治療RA的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 “痹”的淵源

1.1 痹 病 痹病指由多種原因?qū)е碌囊躁P(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動受限甚或畸形、強直的一類疾病的總稱，是在既往痹證的基礎(chǔ)上演變而來，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有專篇論述，《素問·痹論》篇：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣勝者，為行痹；寒氣勝者，為痛痹；濕氣勝者，為著痹也?！卑葱皻馄珓賹⒈宰C分為行痹、痛痹、著痹三大類。后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上多以行痹、痛痹、著痹及熱痹等論之，隨著“痹病學(xué)”的發(fā)展，歷代醫(yī)家逐漸認(rèn)識到尚有區(qū)別于上述四類痹證而以關(guān)節(jié)受損變形為特點，能使人致殘的一種痹病，并將其命名為“骨痹”“腎痹”“歷節(jié)”“歷節(jié)風(fēng)”“頑痹”“鶴膝風(fēng)”“鼓槌風(fēng)”等，但缺乏統(tǒng)一的名稱和論述[2-3]。

1.2 痹 “尪痹”之“尪”字來源于《金匱要略》：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！薄皩丁笔侵干眢w瘦弱，關(guān)節(jié)腫大之義?！掇o源》中注解說：“骨骼彎曲癥，脛、背、胸彎曲都叫尪。”《現(xiàn)代漢語字典》中“尪”有兩義，一是指脛、背、胸彎曲的疾??；二是指瘦弱[3]。焦樹德教授根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》《醫(yī)門統(tǒng)旨》《醫(yī)學(xué)入門》等論述，結(jié)合臨床實踐于1981年首創(chuàng)“尪痹”病名[4]，提出諸如RA、強直性脊柱炎等有關(guān)節(jié)變形的骨病均可稱之為尪痹。后逐漸被諸多醫(yī)家認(rèn)可，并經(jīng)專家論證將“尪痹”納入國家中醫(yī)藥管理局1994年6月

發(fā)布、1995年1月實施的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱

《標(biāo)準(zhǔn)》），并明確指出本病主指RA。自此RA相對應(yīng)的中醫(yī)病名歸屬為“尪痹”范疇。

閻小萍教授在全國第十二屆中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病學(xué)術(shù)會議上作題為“治尪痹要抓住辨治欲尪時間窗”的報告時，對《標(biāo)準(zhǔn)》中提及的“本病主指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”中的“主指”二字做了詳細(xì)解讀，并特別強調(diào)：“主指”意在說明尪痹多見于RA，但并不特指RA，而是對關(guān)節(jié)腫痛變形的一類疾病的統(tǒng)稱，強直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等可致關(guān)節(jié)腫痛、變形的風(fēng)濕性疾病亦可歸屬于“尪痹”范疇[4]。

2 病因病機特點

尪痹為痹病之關(guān)節(jié)腫痛、變形者，由痹病之輕證發(fā)展而來，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”是其基本病因病機，而寒濕之邪深侵入腎是其病因病機之關(guān)鍵。腎藏精、生髓、主骨，肝腎同源，共養(yǎng)筋骨。腎虛則髓不能滿，真氣虛衰，風(fēng)寒濕三氣雜至，與腎同氣相感，深襲入骨，痹阻經(jīng)絡(luò)，血氣不行，關(guān)節(jié)閉澀，腎為肝母，筋骨失養(yǎng)，漸致筋攣骨松，關(guān)節(jié)變形不得屈伸，甚至卷肉縮筋，肋肘不得伸，幾成廢人。常見的病因病機可概括為以下4種：素體腎虛，寒濕深侵入腎；冬季寒盛，感受三邪，腎氣應(yīng)之，寒襲入腎；復(fù)感三邪，內(nèi)舍腎肝；因熱貪涼，寒從熱化。

閻小萍教授在闡明尪痹病因病機時繼承焦樹德教授對“合而為痹”之“合”字的理解，特別提出痹病不僅是風(fēng)寒濕三氣雜至合一侵入而為痹，而且還要與皮、肉、筋、骨、血脈、臟腑的形氣相“合”才能為痹；風(fēng)寒濕三氣雜至不但可與皮、肉、筋、骨、血脈、臟腑之形氣相“合”而為痹，并且還因與四季各臟所主之不同的時氣相合而為不同的痹。尪痹雖然以寒濕之邪深侵入腎為主要病機，但再結(jié)合“從化理論”來分析，有的“從陰化寒”而見寒盛證，有的“從陽化熱”而見化熱證。

3 痹病欲

尪痹是痹病之關(guān)節(jié)腫痛、變形者，屬痹病之重者，痹病的發(fā)展至尪痹的形成（即“痹病欲尪”）是一個復(fù)雜的過程，疾病進展過程中會表現(xiàn)出不同的征象，閻小萍教授在臨證過程中強調(diào)“治未病”思想，不斷探尋“痹病欲尪”的傳變規(guī)律，總結(jié)出了“痹病欲尪”的特征性改變。

3.1 “痹病欲”概念的提出 閻小萍教授在長期的臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，尪痹已到RA的中晚期，并指出一旦出現(xiàn)“骨損、筋攣、肉削、形尪”的特征，疾病將變得纏綿難愈、不可逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此提出“痹病欲尪”的概念，意在強化痹病的早診斷，早治療。

3.2 “痹病欲”的傳變條件和途徑 閻小萍教授認(rèn)為，痹病的發(fā)生與進展是有條件的，據(jù)《素問·痹論》篇：“岐伯曰：五藏皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝。脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心。肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾。皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也?！闭J(rèn)為若沒有“內(nèi)舍于合”和“復(fù)感于邪”，痹病便不會進一步發(fā)展為尫痹，提出“內(nèi)舍于合”與“復(fù)感于邪”為痹病發(fā)生與進展的必要條件，并指出這兩條線路即是“痹病欲尪”的傳變途徑，可作為治療的關(guān)鍵靶點。

3.3 “痹病欲”的傳變特征 閻小萍教授在臨證過程中擅于觀察總結(jié)，創(chuàng)新性地引用現(xiàn)代診斷技術(shù)，作為中醫(yī)四診的延伸和微觀辨證依據(jù)，經(jīng)初步觀察發(fā)現(xiàn)“痹病欲尪”的一些表現(xiàn)規(guī)律。

3.3.1 “痹病欲尪”之宏觀表現(xiàn) ①痹病患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)持續(xù)性腫脹、痛發(fā)骨內(nèi)、屈伸不能、夜間疼痛劇烈等癥時，將來演變?yōu)閷侗缘目赡苄詷O大；

②另有少部分以腕、踝部以上大關(guān)節(jié)為首發(fā)部位的患者，其出現(xiàn)骨侵蝕的時間較早，預(yù)后不良，極易發(fā)展為尪痹。

3.3.2 “痹病欲尪”之微觀征象 ①實驗室指標(biāo)：通過長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，某些臨床癥狀控制尚可、關(guān)節(jié)無明顯腫痛的患者若出現(xiàn)自身抗體（如抗AKA、APF、CCP抗體等）或臨床表現(xiàn)不明顯，但炎性指標(biāo)如紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）持續(xù)居高不下者，后期關(guān)節(jié)發(fā)生變形的可能性極大，更容易發(fā)展成尪痹。②關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)：閻小萍教授將關(guān)節(jié)超聲作為中醫(yī)四診的延伸，發(fā)現(xiàn)當(dāng)RA患者的GSUS（灰階滑膜炎）評分及PDUS（能量多普勒）評分為陽性時，提示其發(fā)展為尪痹的可能性較大。此外部分RA患者雖無明顯關(guān)節(jié)不適，但關(guān)節(jié)超聲可見滑膜增生、滲出及血流信號，亦提示欲尪的可能性，臨床上一旦出現(xiàn)上述征象應(yīng)積極進行干預(yù)治療。

4 辨治特點

閻小萍教授辨治早期RA獨具特色，謹(jǐn)守病因病機，以補腎壯骨為本，寒熱辨治為綱，運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診查技術(shù)，將宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，提高中醫(yī)辨證的客觀性與準(zhǔn)確性。重視“治未病”思想，一旦出現(xiàn)“痹病欲尪”之征象，及時干預(yù)治療，根據(jù)邪氣深侵入腎的特點，加強補腎和祛風(fēng)寒濕力度，切斷傳變途徑，使其不與腎合，不復(fù)感于邪，不致骨損、筋攣、肉削，從而改善預(yù)后，延緩“痹病欲尪”的進程，提高患者的生存質(zhì)量。

4.1 補腎壯骨為本 《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛?！盧A的發(fā)病與腎虛密切相關(guān)，腎虛在先，風(fēng)寒濕熱之邪才得以趁虛侵入而發(fā)痹病。閻小萍教授強調(diào)治病必求于本，尪痹的形成過程中，不同證型臨床表現(xiàn)各異，但腎虛為其本質(zhì)，醫(yī)生必須詳細(xì)觀察、綜合分析，擅于透過現(xiàn)象分析并抓住疾病的本質(zhì)，才能確立恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。因此，治療RA補腎是關(guān)鍵，臨床上善用生地黃、熟地黃、杜仲、骨碎補、補骨脂、桑寄生、川續(xù)斷等補腎壯骨之中藥，使腎陽得溫、腎精得蘊、臟腑得充、氣機得暢方可痹去身安。

4.2 寒熱辨治為綱 在風(fēng)濕病的辨治中，閻小萍教授提倡應(yīng)以“寒熱為綱”統(tǒng)領(lǐng)中醫(yī)辨證，可提綱挈領(lǐng)、執(zhí)簡馭繁，臨床療效顯著[5-10]，“痹病欲尪”階段之RA辨治亦可遵循同樣的原則。臨床表現(xiàn)為“腰膝酸軟，兩腿無力，喜暖怕涼，膝踝、足趾、肘、腕、手指等關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，舌苔白，脈沉弦、沉滑、沉細(xì)弦、尺部弱小沉細(xì)等”一派寒象者，在補腎的基礎(chǔ)上加用獨活、防風(fēng)、麻黃、蒼術(shù)、威靈仙、伸筋草、牛膝、干姜、炙穿山甲、土鱉蟲等祛風(fēng)寒除濕、通絡(luò)止痛之中藥。表現(xiàn)為“疼痛關(guān)節(jié)或微有發(fā)熱，但皮膚不紅，時感手足心熱，肢體乏力，口干便澀，舌質(zhì)微紅，舌苔微黃，脈象沉細(xì)略數(shù)”等熱象者，予桑枝、赤芍、秦艽、知母、炒黃柏、威靈仙、忍冬藤、透骨草、絡(luò)石藤等祛風(fēng)清熱、通絡(luò)止痛之中藥。臨床上亦可見寒熱錯雜者，應(yīng)辨識寒熱之輕重，臨證加減治療。

4.3 結(jié)合微觀辨證 關(guān)節(jié)超聲是近年來興起的一項技術(shù)，閻小萍教授在診治RA的過程中，將關(guān)節(jié)超聲作為“中醫(yī)四診”的延伸，探究關(guān)節(jié)超聲與RA中醫(yī)證候的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)RA腕關(guān)節(jié)超聲的關(guān)節(jié)積液和PD參數(shù)在不同寒熱證候間表現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，當(dāng)雙腕關(guān)節(jié)積液或PD積分超過1.5分時可提示屬于RA熱證[11]。這種微觀辨證與宏觀辨證相結(jié)合的辦法提高了中醫(yī)辨證的客觀性與準(zhǔn)確性，尤其對臨床上寒熱證候表現(xiàn)不明顯者，對于指導(dǎo)臨床用藥具有重要意義。

4.4 提倡“治未病” “治未病”思想起源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·四氣調(diào)神大論》：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！薄峨y經(jīng)·七十七難》亦云：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實脾氣，無令得受肝之邪?！惫省爸挝床　卑ā拔床∠确馈迸c“既病防變”兩層含義。閻小萍教授提出“痹病欲尪”的概念，提倡“治未病”思想。疾病發(fā)展過程中時刻警惕從陽化熱的可能，在運用溫?zé)崴幬镅a腎祛風(fēng)散寒或因患者年輕陽氣尚足時往往配合寒性藥物知母，防止諸藥過熱；緩解期注重顧護脾胃，補腎的同時善用脾腎雙調(diào)之砂仁、蓮子和既能祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛又能芳香健脾和胃的千年健。此外，閻小萍教授認(rèn)為，對RA患者要重視情志及生活調(diào)護，使其積極配合治療，幫助建立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免過食辛辣，慎用人參、鹿茸等溫?zé)嶂?，避免久居寒濕之地，防止?fù)感三邪，可以起到事半功倍的效果。

5 病案舉例

患者，女，66歲，2010年12月16日初診。主因全身多關(guān)節(jié)疼痛1年余就診?；颊咦允?年余前無明顯誘因出現(xiàn)雙手多個近端指間關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝、踝、足趾等關(guān)節(jié)疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查類風(fēng)濕因子（RF） 323 IU·mL-1，CRP 26.2 mg·dL-1，

ESR 45 mm·h-1。診斷為RA，服用中草藥（具體不詳）及藥酒治療，效果不佳，近1個月關(guān)節(jié)疼痛加重，有時呈游走性竄痛，遇風(fēng)加重，自覺低熱，體溫最高37.5 ℃，多于夜間發(fā)作和加重?；颊邽榍筮M一步中醫(yī)治療來閻小萍教授門診就診，檢查：抗CCP抗體170 U·mL-1，余ANA + ENA 7項、

AKA、APF均陰性，雙腕、肩X線檢查示符合RA改變?，F(xiàn)癥見雙手多個近端指間關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝、踝、足趾等關(guān)節(jié)疼痛，遇風(fēng)加重，自覺低熱，有時周身疼痛，口干喜飲，納可，眠差，大便干，每日2～3次。查體見雙手指間關(guān)節(jié)有壓痛，雙肘、肩關(guān)節(jié)活動受限，雙手握拳不利，雙膝下蹲困難。舌淡紅略黯，薄白苔，脈沉細(xì)略弦滑。西醫(yī)診斷為RA。中醫(yī)診斷為尪痹（腎虛標(biāo)熱證）。予滋補肝腎、清熱祛風(fēng)、通絡(luò)止痛之中藥口服，藥用狗脊30 g、

川續(xù)斷25 g、桑寄生30 g、杜仲25 g、生地黃6 g、熟地黃6 g、砂仁10 g、羌活15 g、獨活10 g、防風(fēng)15 g、青風(fēng)藤20 g、秦艽20 g、絡(luò)石藤20 g、桑枝20 g、片姜黃12 g、制延胡索15 g、豨薟草15 g、

徐長卿15 g、炙山甲15 g、炙鱉甲25 g。14劑，水煎服。

2011年1月6日二診，患者全身多關(guān)節(jié)竄痛略減輕，仍雙肩、肘、腕、膝及雙手小關(guān)節(jié)疼痛不適，無明顯腫脹，夜間發(fā)熱消失，仍口眼干，但出現(xiàn)畏寒、乏力，納可，二便調(diào)。舌淡紅黯，白苔少津，脈沉略滑細(xì)。在前方基礎(chǔ)上去秦艽、豨薟草，改川續(xù)斷30 g、青風(fēng)藤25 g、絡(luò)石藤25 g、桑枝25 g、片姜黃15 g、制延胡索18 g，加雞血藤25 g、海風(fēng)藤15 g、山萸肉15 g。21劑，水煎服。

2011年1月26日三診，患者各關(guān)節(jié)痛較前明顯減輕，以VAS評估減至原來的3/10?，F(xiàn)雙腕、膝發(fā)酸，無腫脹，不怕冷，納可，大便每日1～

2次。舌淡紅略黯，白薄苔少津，脈沉細(xì)弦。上方去海風(fēng)藤、生地黃，改杜仲30 g、熟地黃10 g、制延胡索15 g、雞血藤20 g、山萸肉20 g，加豨薟草15 g、淫羊藿10 g。14劑，水煎服。

2011年2月10日四診，患者各關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，無其他明顯不適，飲食可，二便調(diào)。復(fù)查：ESR 21 mm·h-1，CRP 0.1 mg·dL-1。諸證緩解，改服尪痹顆粒、帕夫林繼續(xù)鞏固治療。

按語：本例患者為痹病腎虛標(biāo)熱之輕證，屬于“痹病欲尪”階段之RA，患者周身關(guān)節(jié)竄痛，雖未見明確的關(guān)節(jié)腫脹及變形，但關(guān)節(jié)痛涉及范圍廣，抗CCP抗體陽性，X線提示已有骨質(zhì)侵蝕，處于RA活動期，極易發(fā)展為尪痹。其腎虛為本，寒濕之邪從陽化熱，故方中采用狗脊、川續(xù)斷、桑寄生、杜仲、生地黃、熟地黃等大劑量的補腎藥為主，兼以羌活、獨活、防風(fēng)、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、桑枝、豨薟草等祛風(fēng)濕熱，砂仁顧護脾胃。同時配伍炙鱉甲，其味甘性寒，可滋陰潛陽、退虛熱、熄內(nèi)風(fēng)，并能軟堅散結(jié)，使內(nèi)外風(fēng)不相引動，以致關(guān)節(jié)疼痛迅速緩解。炙山甲味咸微寒，性善走竄，內(nèi)達臟腑，外通經(jīng)絡(luò)，活血祛瘀，在通利經(jīng)脈，透達關(guān)節(jié)的同時，使“血行風(fēng)自滅”，有助于炙鱉甲滋陰熄風(fēng)。諸藥合用，滋陰潛陽、補腎壯骨、祛風(fēng)濕清熱兼以顧護脾胃，二診即見成效，加大補腎祛風(fēng)濕熱、通絡(luò)止痛之力度后，三診療效顯著，再據(jù)癥狀、寒熱偏勝等隨證加減治療后諸癥緩解，后期鞏固治療。全程以補腎壯骨為本，以寒熱辨治為綱領(lǐng)，始終貫穿“治未病”思想，多方面切斷其傳變途徑，使得痹病諸癥得解，未致成尪。

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[10] 陶慶文，王建明，徐愿，等.基于名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承寒熱辨治強直性脊柱炎的臨床研究[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，8（7）：730-733.

[11] 陶慶文，徐愿，閻小萍，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)超聲在中醫(yī)不同寒熱證候間的表現(xiàn)特征[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（8）：2752-2755.

收稿日期：2016-06-22；修回日期：2016-07-26