姚松良

摘要 目的：比較經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)與單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療60歲以上老年重癥結(jié)石性膽囊炎的療效。方法：收治60歲以上老年重癥結(jié)石性膽囊炎患者64例，隨機(jī)分為治療組與對照組各32例。治療組予以經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對照組予以腹腔鏡下膽囊切除。結(jié)果：治療組手術(shù)時間、休克糾正時間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時間、凝血功能恢復(fù)時間、白細(xì)胞恢復(fù)時間均明顯短于或低于對照組（P<0.01）；兩組間膽瘺與多器官功能衰竭發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)較單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)能更好地改善老年重癥結(jié)石性膽囊炎患者的術(shù)中情況、降低多器官功能衰竭與膽瘺發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；老年重癥結(jié)石性膽囊炎

筆者選擇32例60歲以上老年重癥結(jié)石性膽囊炎患者為研究對象，對其采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)+腹腔鏡膽囊切除治療，并與單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)做比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

2013年1月-2015年11月收治60歲以上老年重癥結(jié)石性膽囊炎患者64例為研究對象，隨機(jī)分為治療組與對照組各32例。患者均經(jīng)CT及超聲檢查確診為重癥結(jié)石性膽囊炎，主要臨床表現(xiàn)為嘔吐、惡心以及腹痛，其中男28例，女36例，年齡62～84歲，平均（71.26±4.14）歲，入院時檢查腋下平均體溫（38.50±0.45）℃，主要合并癥包括：冠心病24例，高血壓26例，慢性阻塞性肺疾病21例，糖尿病17例。兩組患者性別、年齡、腋下體溫等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

治療方法：兩組患者術(shù)前均給予休克糾正治療。治療組給予患者局部麻醉后，應(yīng)用B超定位，選擇右側(cè)腋前線，再以膽囊床上中1/3部位為刺入點(diǎn)并經(jīng)肝臟刺入，刺入過程中，注意膽管與肝臟血管，避免損傷。隨后置入18號穿刺針予以回吸，當(dāng)發(fā)現(xiàn)回吸液完全為膽汁時，再行置入6-8 F豬尾巴導(dǎo)管，置人深度以6 cm為宜，隨后應(yīng)用B超定位導(dǎo)管放置是否恰當(dāng)，確定后再予以固定。做好引流袋的連接處理，對患者的體溫、血壓、血常規(guī)、肝功能以及凝血功能進(jìn)行監(jiān)測。待患者體溫恢復(fù)正常、膽囊局部水腫及炎癥消退后，再行膽囊切除術(shù)。對照組患者則在入院當(dāng)天，直接行全麻后，予以腹腔鏡下膽囊切除急診手術(shù)治療。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)時間、休克糾正時間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時間、凝血功能恢復(fù)時間、白細(xì)胞恢復(fù)時間，觀察兩組并發(fā)癥情況，主要包括氣胸、肝損傷、腸穿孔、膽瘺以及多器官功能衰竭。做好觀察記錄。

統(tǒng)計學(xué)方法：研究中每組所測數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，涉及的計量數(shù)據(jù)采用（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，予以獨(dú)立樣本t檢驗分析，計數(shù)數(shù)據(jù)以%描述，等級資料采用秩和檢驗，x2檢驗分析，若正態(tài)分布且方差齊，組間兩兩比較予以t檢驗，以P<0.01代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者術(shù)中情況比較：治療組手術(shù)時間、休克糾正時間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時間、凝血功能恢復(fù)時間、白細(xì)胞恢復(fù)時間均明顯短于或低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

兩組主要并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥為氣胸、腸穿孔、肝損傷、膽瘺以及多器官功能衰竭，其中兩組患者氣胸、腸穿孔以及肝損傷發(fā)生率比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但治療組膽瘺以及多器官功能衰竭發(fā)生率要顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表3。

討論

重癥結(jié)石性膽囊炎是普外科最為常見的急腹癥之一，常常合并有感染性休克或者感染中毒癥狀，尤其是60歲以上老年患者。因老年患者應(yīng)激能力差，臨床主要表現(xiàn)不具有典型性，在早期，診斷率較低。一旦發(fā)現(xiàn)有癥狀，病情就已經(jīng)發(fā)展至嚴(yán)重階段，同時60歲老年患者多數(shù)會伴有如高血壓、心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，因此60歲以上老年重癥結(jié)石性膽囊炎患者的危險系數(shù)高，嚴(yán)重威脅生命健康。

目前，臨床主要治療方式為急性膽囊炎手術(shù)，包括傳統(tǒng)開腹以及腹腔鏡下膽囊切除，雖然以上術(shù)式可以及時解決患者的痛苦，但頻發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥甚至病死率給患者帶來了巨大的風(fēng)險。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)開始被臨床用于膽囊炎的治療，作為一種有效的應(yīng)急手段，該方法十分適合體弱且合并癥較多的60歲以上老年患者。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作方便、準(zhǔn)確安全、感染少以及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合老年患者，其中包括病程超72 h患者，保守治療未見明顯緩解者，膽囊體積較大或者在膽囊頸發(fā)現(xiàn)了嵌頓結(jié)石及因伴隨內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病而不能立即采取手術(shù)者等，對這些患者予以經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)是最佳選擇術(shù)式。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺可以延緩病情的發(fā)展，但不能從根本上治愈，因此后期還需要聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，從而達(dá)到最終治愈的目的。

綜上所述，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺手術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除治療60歲老年重癥結(jié)石性膽囊炎，安全有效，能夠改善臨床癥狀，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)，可作為優(yōu)質(zhì)術(shù)式在臨床推廣應(yīng)用。