田源 湯明明 譚大勇 班春霞 陳建根

【摘? 要】目的：探討認(rèn)知行為治療對(duì)于社區(qū)老年2型糖尿病合并抑郁癥患者的療效。方法：分析某社區(qū)2017年3月～2018年3月80例老年2型糖尿病合并抑郁癥患者臨床資料，隨機(jī)均分為兩組，對(duì)照組選用糖尿病常規(guī)治療和健康宣教，干預(yù)組采取在此基礎(chǔ)上增加認(rèn)知行為治療。兩組均干預(yù)3個(gè)月，觀察兩組在干預(yù)前后血糖達(dá)標(biāo)情況，抑郁情況及認(rèn)知功能的變化。結(jié)果：干預(yù)組空腹血糖、餐后2小時(shí)、糖化血紅蛋白等指標(biāo)達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05;干預(yù)組漢密爾頓抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，P<0.05;干預(yù)組簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表評(píng)分高于對(duì)照組，P<0.05。結(jié)論：認(rèn)知行為治療可以改善社區(qū)老年2型糖尿病合并抑郁癥患者的血糖水平、緩解抑郁癥狀并改善認(rèn)知功能。

【關(guān)鍵詞】認(rèn)知行為治療;糖尿病;抑郁癥;社區(qū)老年

【中圖分類號(hào)】R749????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）01-0287-02

我國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在糖尿病總患病率增加的同時(shí)，老年人群患病率增加顯著，且我國(guó)老年糖尿病患者血糖管理不甚理想[1]。老年糖尿病的管理和治療成為當(dāng)前棘手的問(wèn)題。有研究顯示，糖尿病患者比一般人群更易患抑郁癥，其發(fā)病率為一般人群的2～3倍[2]，其最典型的表現(xiàn)就是情緒低落，常內(nèi)疚、自卑帶有無(wú)法自控的負(fù)面情緒和挫敗感[3]。流行病學(xué)研究顯示，隨著老年人年齡的增大2 型糖尿病和認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率均增加，2 型糖尿病不僅與血管性癡呆相關(guān)，還與AD 型癡呆癥有關(guān)[4]。隨著社會(huì)老齡化加重，老年人患有幾種慢性疾病的共病現(xiàn)象變得更為常見(jiàn)，進(jìn)行相關(guān)研究很有意義。

認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy， CBT）是一組通過(guò)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[5]，被廣泛應(yīng)用于精神心理疾病的治療。循證醫(yī)學(xué)表明表明CBT可以改變心身障礙患者的認(rèn)知，改善其負(fù)性情緒，增加心身疾病的療效[6]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的方法，采用CBT對(duì)某社區(qū)老年2型糖尿病合并抑郁癥患者進(jìn)行干預(yù)，觀察療效，為此類人群的治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取某社區(qū)2017年3月到2018年3月80例患者，年齡60-85歲，男女不限，隨機(jī)抽簽并均分為兩組。對(duì)照組：21例男性、19例女性，年齡為63～84歲，平均年齡為（71.39±3.61）歲。干預(yù)組：22例男性、18例女性，年齡為64～85歲，平均年齡為（71.45±3.73）歲。兩組一般資料無(wú)明顯差異，P>0.05。

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合 1999 年世界衛(wèi)生組織制定的 T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，采用常用口服降糖藥和胰島素治療者;符合中國(guó)抑郁障礙防治指南第二版2015診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];知情同意者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖事件;有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者;篩選前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛或心力衰竭、急性腦血管疾病等;有酒精依賴或藥物濫用和依賴;篩選前4周內(nèi)使用抗抑郁藥物者;聽(tīng)力及語(yǔ)言表達(dá)障礙者。

1.2方法

所有干預(yù)組與對(duì)照組糖尿病治療方案均不做重大調(diào)整并接受為期3個(gè)月的糖尿病健康教育，每月1次，由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生分別從飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)進(jìn)行健康宣教。

對(duì)照組采用糖尿病常規(guī)治療：患者服用降糖藥物治療，降糖藥物為格列齊特、二甲雙胍、阿卡波糖等口服降糖藥;干預(yù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用團(tuán)隊(duì)認(rèn)知行為治療：分為三個(gè)階段治療。由國(guó)家二級(jí)心理治療師與內(nèi)分泌科醫(yī)師參考“知、信、行”健康教育模式共同制定認(rèn)知治療方案，由國(guó)家二級(jí)心理治療師實(shí)施，操作者有多年心理治療經(jīng)驗(yàn)，能熟練運(yùn)用CBT技術(shù)治療心身障礙。每周治療1次，每次60分鐘。療程12周。治療內(nèi)容：（1）第一階段：充分溝通建立互信的合作治療關(guān)系，通過(guò)松弛療法讓其放松心情，了解其心理背景，評(píng)估患者與糖尿病相關(guān)的重要生活事件（負(fù)性的情緒）、存在的問(wèn)題（血糖控制不穩(wěn)、并發(fā)癥）、生活方式（飲食、運(yùn)動(dòng)）、社會(huì)支持以及不良信念。（2）第二階段：向患者解釋CBT的原理，幫助其學(xué)會(huì)識(shí)別、觀察及評(píng)估自身的負(fù)性思維，引導(dǎo)其糾正認(rèn)知偏差、改變對(duì)生活的信念，建立新的認(rèn)知模式，向其介紹糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制、治療及康復(fù)知識(shí)，讓其了解糖尿病治療效果、疾病轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥預(yù)防的重要性，同時(shí)向其介紹低血糖的識(shí)別及防范，鼓勵(lì)其向其他同伴分享成功的治療經(jīng)驗(yàn)，建立科學(xué)的應(yīng)對(duì)方，增加患方治療參與度與積極性，每次治療后都布置監(jiān)測(cè)自動(dòng)想法的家庭作業(yè)。（3）第三階段：對(duì)治療進(jìn)行總結(jié)，對(duì)合理的行為訓(xùn)練進(jìn)行鞏固，如正確的飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)方式、睡眠習(xí)慣等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血生化指標(biāo)包括：空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白等，血糖達(dá)標(biāo)評(píng)估：采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖≤6.0 mmol/L和餐后2小時(shí)血糖≤10.0 mmol/L為達(dá)標(biāo);采用高壓液相法測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）≤7.0%為達(dá)標(biāo)。（2）抑郁評(píng)分;根據(jù)漢密爾頓抑郁評(píng)分量表（HAMD）對(duì)其抑郁程度予以評(píng)估，其分值范圍為0-64分，分值越低表明抑郁程度越輕;（3）認(rèn)知功能評(píng)分;根據(jù)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）對(duì)其認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，量表總分范圍為0-30分。其總分越高表明認(rèn)知缺損程度越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0來(lái)比較數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±S）表示，若P<0.05，說(shuō)明數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1血生化指標(biāo)比較：

干預(yù)組空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2抑郁評(píng)分比較

治療前，兩組抑郁評(píng)分無(wú)明顯差異，P>0.05;治療后，兩組抑郁評(píng)分均有下降，干預(yù)組抑郁評(píng)分下降程度高于對(duì)照組，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 認(rèn)知功能比較

治療前，兩組智力狀態(tài)評(píng)分無(wú)明顯差異，P>0.05;治療后，兩組評(píng)分均有上升，干預(yù)組評(píng)分上升水平高于對(duì)照組，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討論

由于非精神心理科醫(yī)生受專業(yè)知識(shí)范疇所限，對(duì)臨床上患者出現(xiàn)的心理障礙專業(yè)敏感性相對(duì)較低，對(duì)心身疾病的診療認(rèn)識(shí)不夠，會(huì)出現(xiàn)針對(duì)共病患者的診療率偏低。當(dāng)前，對(duì)2型糖尿病共病抑郁存在認(rèn)識(shí)不夠，診療率偏低，從身心醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，對(duì)社區(qū)老年2型糖尿病合并抑郁癥患者進(jìn)行心理干預(yù)，將有助于此類疾病的診療。本研究依據(jù)社區(qū)老年糖尿病特點(diǎn)制定團(tuán)隊(duì)認(rèn)知行為治療（CBT）方案，采用此方案對(duì)伴有抑郁的社區(qū)老年2型糖尿病患者進(jìn)行心理干預(yù)，干預(yù)組血糖達(dá)標(biāo)率水平優(yōu)于對(duì)照組，抑郁癥狀有明顯改善，能不同程度上識(shí)別自己的負(fù)性自動(dòng)思維，對(duì)糖尿病并發(fā)癥及低血糖的恐懼等負(fù)性情緒明顯減少;同時(shí)干預(yù)組認(rèn)知缺損情況得到改善，認(rèn)知功能得到提升。本研究進(jìn)一步證實(shí)了認(rèn)知行為治療有助于改善社區(qū)老年2型糖尿病患者的血糖，有助于控制其抑郁癥狀和恢復(fù)其認(rèn)知功能，具有重要的臨床意義。本研究不足之處在于：①研究病例數(shù)較少，隨訪周期短，無(wú)法評(píng)價(jià)認(rèn)知行為治療對(duì)此類患者長(zhǎng)期血糖、抑郁、認(rèn)知情況控制的療效。②糖尿病的不同治療方案可能對(duì)本研究的結(jié)果產(chǎn)生影響。③在心理測(cè)試中，個(gè)別老年人可能對(duì)量表中的某些問(wèn)題在不理解的情況下做出選擇，對(duì)結(jié)果分析會(huì)帶來(lái)一定影響。若能改進(jìn)這幾項(xiàng)因素，并加入其他抑郁量表、認(rèn)知功能、社會(huì)支持等方面的量表，可能會(huì)獲得更有意義的結(jié)果。

參考文獻(xiàn)

[1]?? 中華糖尿病雜志 2017年11月第9卷 年會(huì)專刊 Chin J Diabetes Mellitus， November 2017，Vol. 9 .63.

[2]?? Ali N，Jyotsna V P，Kumar N，et a1.Prevalence of depression among type 2 diabetes compared to healthy nondiabetic controls[J].J Assoc Physicians India，2013，61（9）：619—621.

[3]?? 龍飛艷，嚴(yán)謹(jǐn)，胡平安，等.團(tuán)體咨詢對(duì)糖尿病患者抑郁情緒、治療依從性及血糖水平的影響（英文）[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，40（8）：879-885.

[4]?? 楊立勇，沈喜妹.老年糖尿病認(rèn)知功能障礙的相關(guān)研究進(jìn)展[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2014，30（10）.

[5]?? 臧剛順，宋之杰，趙延慶.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的團(tuán)體認(rèn)知行為療法綜述[J].中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2014，22（3）：560-563.

[6]?? Mohammad Khodayarifard.認(rèn)知行為家庭治療在治療心身疾病中的應(yīng)用（英文）.世界心理治療學(xué)會(huì).第五屆世界心理治療大會(huì)論文摘要. 世界心理治療學(xué)會(huì)，2008，2.

[7]?? Ali N，Jyotsna V P，Kumar N，eta1.Prevalence of de-pression among type 2 diabetes compared to healthy non diabetic controls[J].J Assoc Physicians India，2013，61（9）：619—621.

[8]?? 盧瑾，李凌江，許秀峰.中國(guó)抑郁障礙防治指南（第二版）解讀：評(píng)估與診斷[J].中華精神科雜志，2017（3）.