梁津民

【摘? 要】目的：探討顱腦外傷后繼發(fā)性腦內(nèi)血腫患者顱腦CT表現(xiàn)，分析顱內(nèi)低密度灶形態(tài)、大小與血漿纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）對遲發(fā)性顱內(nèi)血腫判斷價值。方法：選擇2014年5月～2017年5月診斷顱腦外傷后繼發(fā)性腦內(nèi)血腫患者80例，分析其顱內(nèi)CT表現(xiàn)，取同期顱腦損傷但無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者80例對照分析。受試者工作特征曲線比較兩組患者顱內(nèi)低密度灶形態(tài)、大小與血漿纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）對遲發(fā)性顱內(nèi)血腫判斷價值。結(jié)果：顱腦外傷后繼發(fā)性遲發(fā)腦內(nèi)血腫患者80例，其中，不規(guī)則低度灶、皮髓質(zhì)界限模糊49例，多發(fā)點狀出血灶12例，局限性占位效應(yīng)6例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，硬膜下血腫4例。單因素分析顯示年齡、性別、創(chuàng)傷類型不是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫危險因素，入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）、顱內(nèi)低密度灶大小、形態(tài)、血漿纖維蛋白原、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間是繼發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫危險因素。多因素分析顯示GCS越低，顱內(nèi)低密度灶增大，形態(tài)不規(guī)則，血漿纖維蛋白原、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間延長是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫獨立危險因素。GCS<6分，顱內(nèi)低密度灶>11.4cm²、FIB<1.98g/L、PT>21S、APTT>40.2s預(yù)測顱腦損傷后遲發(fā)性腦內(nèi)血腫曲線下面積（AUC=0.746;0.713;0.651;0.698;0.702）。結(jié)論：顱腦損傷后遲發(fā)性腦內(nèi)血腫多呈不規(guī)則低密度區(qū)改變，呈占位效應(yīng)。外傷后患者意識障礙程度、腦損傷面積與凝血機制改變對于繼發(fā)性腦內(nèi)血腫發(fā)生具有一定預(yù)測價值。

【關(guān)鍵詞】遲發(fā)性腦內(nèi)血腫;顱腦損傷;血凝紊亂;X線體層攝影術(shù)

【中圖分類號】R445???? 【文獻標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）04-0284-01

繼發(fā)性遲發(fā)顱內(nèi)血腫是顱腦外傷患者常見并發(fā)癥。由于其院內(nèi)發(fā)生，起病隱匿，病情發(fā)展快，起病突然，患者很快出現(xiàn)神志改變，從意識清楚到昏迷狀態(tài)，預(yù)后差，極易引發(fā)患者家屬誤解，導(dǎo)致不必要醫(yī)療糾紛發(fā)生，顱腦CT檢查是外傷后繼發(fā)性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫診斷主要方法之一，識別其CT表現(xiàn)對于及早診斷具有積極意義^[1，2]。腦內(nèi)血腫發(fā)生可能導(dǎo)致顱內(nèi)高壓出現(xiàn)，患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中，凝血機制紊亂是臨床常見現(xiàn)象。早期識別遲發(fā)性顱內(nèi)血腫對于提早處理，減少顱內(nèi)高壓，防治急性腦膨出具有重要作用^[3，4]。研究試探討顱腦外傷后繼發(fā)性腦內(nèi)血腫患者顱腦CT表現(xiàn)，分析顱內(nèi)低密度灶形態(tài)、大小與血漿纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）對遲發(fā)性顱內(nèi)血腫判斷價值，以期為臨床早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選擇2014年5月～2017年5月診斷顱腦外傷后繼發(fā)性腦內(nèi)血腫患者80例，男42例，女38例，年齡（58.46±5.61）歲。取同期顱腦損傷但無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者80例對照分析。顱腦損傷診斷符合全國高等教育本科教材第八版《外科學(xué)》。入組標(biāo)準(zhǔn)：① 顱腦損傷病史;② CT檢查證實; ③ 入院24～48小時復(fù)查顱腦CT示遲發(fā)性腦內(nèi)血腫。剔除標(biāo)準(zhǔn)：① 小腦出血、腦淀粉樣變性或腦動靜脈畸形引發(fā)腦葉出血;② 急性感染性疾病、腫瘤患者;③ 心力衰竭、血液系統(tǒng)疾患及嚴重肝腎功能不全者。研究獲醫(yī)院科研與學(xué)術(shù)倫理委員會批準(zhǔn)，獲患者與家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 臨床方法：羅氏AU600型全自動血凝儀檢測血漿纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-dimer）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。嚴格按照說明書操作進行。德國西門子128排螺旋CT檢查顱腦CT表現(xiàn)，層厚5mm，掃描基線--眶耳線。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗分析，計數(shù)資料以（率，%）表示，2組比較采用x²檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。受試者工作特征曲線比較兩組患者顱內(nèi)低密度灶形態(tài)、大小與血漿纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）對遲發(fā)性顱內(nèi)血腫判斷價值。

2 結(jié)果

2.1 顱腦CT表現(xiàn)：顱腦外傷后繼發(fā)性遲發(fā)腦內(nèi)血腫患者80例，其中，不規(guī)則低度灶、皮髓質(zhì)界限模糊49例，多發(fā)點狀出血灶12例，局限性占位效應(yīng)6例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，硬膜下血腫4例。

2.2 單因素分析：單因素分析顯示年齡、性別、創(chuàng)傷類型不是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫危險因素，入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）、顱內(nèi)低密度灶大小、形態(tài)、血漿纖維蛋白原、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間是繼發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫危險因素，見表1。

2.3 多因素分析：多因素分析顯示GCS越低，顱內(nèi)低密度灶增大，形態(tài)不規(guī)則，血漿纖維蛋白原、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間延長是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫獨立危險因素，見表2。

2.4? 預(yù)測分析：GCS<6分，顱內(nèi)低密度灶>11.4cm²、FIB<1.98g/L、PT>21S、APTT>40.2s預(yù)測顱腦損傷后遲發(fā)性腦內(nèi)血腫曲線下面積（AUC=0.746;0.713;0.651; 0.698;0.702），見表3。

3 討論

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是指顱腦損傷后，首次顱腦CT檢查未見出血改變，但在一定時間后復(fù)查顱腦CT發(fā)現(xiàn)出血征象者^[5-7]。依據(jù)患者發(fā)生顱內(nèi)血腫的時間分為早發(fā)性與遲發(fā)性顱內(nèi)出血。顱腦損傷后腦內(nèi)血腫診斷主要依靠患者病情變化，如神志改變，顱內(nèi)高壓癥狀與體征加劇等。隨著CT在臨床的廣泛應(yīng)用，及早識別遲發(fā)性顱內(nèi)血腫影像學(xué)表現(xiàn)有助于早期正確診斷。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)顱腦外傷后繼發(fā)性遲發(fā)腦內(nèi)血腫多表現(xiàn)為不規(guī)則低度灶、皮髓質(zhì)界限模糊，多發(fā)點狀或斑片狀出血灶，腦內(nèi)血腫體積增加可出現(xiàn)局限性占位效應(yīng)，部分患者伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血或?qū)?cè)硬膜下血腫等征象改變。

遲發(fā)性顱內(nèi)出血多見于顱腦損傷后24-48小時，其發(fā)生與多種因素有關(guān)^[8-10]。其中，顱腦損傷后顱內(nèi)高壓的填塞作用、低血壓狀態(tài)的保護機制為影響因素之一。顱腦損傷后伴隨的休克狀態(tài)在損傷早期可以降低血腫形成風(fēng)險，當(dāng)補充血容量，糾正低血壓狀態(tài)后，潛在出血即加速出現(xiàn)。早期顱腦損傷造成的顱內(nèi)高壓狀態(tài)，可以使腦內(nèi)毛細血管痙攣，一旦血管痙攣狀態(tài)改善，出血量即顯著增加。也有研究^[11，12]顯示顱內(nèi)血腫發(fā)生與顱內(nèi)高壓、凝血機制紊亂有關(guān)。既往也有研究^[13-15]顯示顱腦外傷后腦內(nèi)血腫發(fā)生與年齡、損傷程度有關(guān)。年齡越大，損傷程度越重，患者出現(xiàn)腦內(nèi)血腫幾率越高。為進一步分析顱內(nèi)血腫發(fā)生的危險因素，單因素分析顯示年齡、性別、創(chuàng)傷類型不是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫危險因素，入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）、顱內(nèi)低密度灶大小、形態(tài)、血漿纖維蛋白原、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間是繼發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫危險因素。進一步多因素分析顯示GCS越低，顱內(nèi)低密度灶增大，形態(tài)不規(guī)則，血漿纖維蛋白原、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間延長是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫獨立危險因素。GCS<6分，顱內(nèi)低密度灶>11.4cm²、FIB<1.98g/L、PT>21S、APTT>40.2s預(yù)測顱腦損傷后遲發(fā)性腦內(nèi)血腫曲線下面積（AUC=0.746;0.713;0.651;0.698;0.702）。研究結(jié)果表明顱腦損傷后腦內(nèi)血腫發(fā)生與顱腦損傷程度、機體凝血功能紊亂有關(guān)。及早識別腦內(nèi)血腫體征與化驗結(jié)果演變有助于病情的早期診斷與預(yù)后判斷。

綜上所述，顱腦損傷后遲發(fā)性腦內(nèi)血腫多呈不規(guī)則低密度區(qū)改變，呈占位效應(yīng)。外傷后患者意識障礙程度、腦損傷面積與凝血機制改變對于繼發(fā)性腦內(nèi)血腫發(fā)生具有一定預(yù)測價值。

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