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        顱腦損傷法醫(yī)病理分析

        2017-01-14 01:55:48亢建耀安衛(wèi)華
        法制與社會 2016年34期
        關(guān)鍵詞:顱腦損傷法醫(yī)病理

        亢建耀+安衛(wèi)華

        摘 要 目的:探討顱腦損傷法醫(yī)病理特征。方法:選取2010年2月至2016年2月進(jìn)行法醫(yī)病理解剖的80例顱腦損傷案例,均行法醫(yī)病理系統(tǒng)解剖操作。結(jié)果:本次選取的顱腦損傷案例80例,均由頭部受撞擊或外力打擊所致。直接死亡的損傷65例,其它15例為本身有顱內(nèi)疾病并發(fā),原有疾病因外力加重而導(dǎo)致死亡。結(jié)論:對顱腦損傷法醫(yī)病理特點(diǎn)進(jìn)行分析,在鑒定疾病引發(fā)的顱腦損傷致死案例時,需對疾病與損傷在死因中的參與度充分考慮。

        關(guān)鍵詞 顱腦損傷 法醫(yī) 病理

        作者簡介:亢建耀、安衛(wèi)華,山西省原平市公安局。

        中圖分類號:D918 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A DOI:10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.12.128

        法醫(yī)病理解剖工作中,顱腦損傷較為常見,嚴(yán)重顱腦損傷死亡案例,多由暴力性損傷所致。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示,針對暴力死亡的病例,對尸檢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計,因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所致超過40% 。近年隨著公眾活動的日趨多元化,高能量創(chuàng)傷危險因素不斷增加,促使顱腦損傷案例在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢,故對其病理特點(diǎn)及致病機(jī)制分析,對維護(hù)傷者權(quán)益和保障社會穩(wěn)定意義重大 。本次研究選取相關(guān)資料,就法醫(yī)病理分析要點(diǎn)展開探討,現(xiàn)回顧結(jié)果如下。

        一、資料與方法

        (一)一般資料

        選取2010年2月至2016年2月進(jìn)行法醫(yī)病理解剖的80例顱腦損傷案例,男65例,女15例,年齡分布:<1歲1例,1-19歲9例,20-49歲53例,>50歲17例。統(tǒng)計致傷方式:高空墜落傷7例,鈍器打擊41例,車禍傷9例,倒地?fù)p傷20例,其它3例。

        (二)方法

        均行法醫(yī)病理系統(tǒng)解剖操作,對損傷實施詳細(xì)檢查,用常規(guī)方法對腦組織固定后,做冠狀切面(厚度1cm)細(xì)致觀察,對檢出的損傷周圍腦組織及挫傷、出血部位取材,同時對腦干、額極、海馬、顳極等處取材。相關(guān)切片均采用HE染色進(jìn)行檢查,依據(jù)臨床具體需要,在實際操作時,可應(yīng)用特殊染色法或免疫組化染色法,醫(yī)師需加大光鏡下觀察力度,以獲得確診結(jié)果。

        二、結(jié)果

        (一)損傷類型

        本次選取的顱腦損傷案例80例,均由頭部受撞擊或外力打擊所致。直接死亡的損傷65例,其它15例患者本身并發(fā)顱內(nèi)疾病,加外力,加重原有疾病,導(dǎo)致患者發(fā)生死亡。腦損傷病理形態(tài)學(xué)改變多與損傷的具體程度吻合,但案例中一少部分病理形態(tài)學(xué)改變不明顯,仍有致死性結(jié)果出現(xiàn),與有彌漫性腦損傷存在或腦干損傷不易察覺可能相關(guān)。

        (二)病理改變

        分析因顱腦損傷直接致死的案例病理特征,因所受暴力嚴(yán)重,及組織、顱骨、頭皮均有程度不等的損傷。有顱內(nèi)疾病發(fā)生的患者,對其頭皮損傷進(jìn)行細(xì)致觀察,呈較輕顯示,僅為局部擦挫傷,顱骨骨折的情況較少見,顱內(nèi)可有腦出血和(或)腦挫傷。

        以顱腦損傷為直接死因65例患者中,有腦挫裂傷38例,占58.5%;硬膜下血腫33例,占50.8%;頭皮擦挫傷32例,占49.2%;顱骨骨折18例,占27.7%而15例因顱內(nèi)疾病死亡者,硬膜下血腫僅1例,占6.7%,無顱骨骨折和(或)頭皮擦挫傷案例,無腦挫裂傷案例。但發(fā)生腦出血5例,占33.3%;蛛網(wǎng)膜下腔出血10例,占66.7%。表明直接死因不同,在病理表現(xiàn)形式上,存在明顯區(qū)別。頭皮損傷、硬膜下血腫、腦挫裂傷在直接死因為外傷的病例中有較高發(fā)生率,而直接死因為顱內(nèi)疾病的案例,上述情況少見,但腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血在此類案例中多見。

        腦挫裂傷經(jīng)檢測以顳葉及額葉為主要發(fā)生部位,硬膜下血腫經(jīng)檢測以枕部和額顳部為主要發(fā)生部位,大部分案例為急性硬膜下血腫,且常有腦挫傷伴發(fā)?;颊哐[發(fā)生的部位與出現(xiàn)的挫傷間關(guān)聯(lián)密切,具體的出血原因多為腦皮質(zhì)小血管破裂出血,案例中部分可有橋靜脈斷裂的情況檢出。

        本次選取的有顱內(nèi)疾病并發(fā)的案例中,疾病類型共3類,與死亡有關(guān)聯(lián)的病變主要為腦血管疾病。腦內(nèi)出血12例,多發(fā)生在小腦及大腦半球,其中6例患者為直接外傷,因外傷誘發(fā)后,顱內(nèi)血管病變破裂出血6例。共8例外傷性腦干出血,其中延髓2例,中腦2例,橋腦4例。由血管病變參與引發(fā)的腦干出血患者經(jīng)統(tǒng)計共2例,細(xì)致觀察出血部位,多同血管病變部位有一定關(guān)聯(lián)。血腫多發(fā)生在腦白質(zhì)內(nèi),周圍存在較嚴(yán)重的腦組織挫傷,周圍腦組織水腫反應(yīng)較明顯。腦室積血共11例,其中腦血管病變4例,外傷性7例。積血多為血腫穿破腦室壁或腦挫傷引發(fā),特別是高血壓腦出血和動脈瘤破裂,因血腫有較高張力,可撕裂周腦組織而出現(xiàn)破入腦室的情況,部分案例可檢出室管膜下血管發(fā)生破裂。

        按發(fā)病的具體部位正確統(tǒng)計腦血管病變,6例患者為大腦中動脈病變,1例為小腦動脈,5例為基底動脈病變,2例患者為橋腦動脈,1例為大腦后動脈。觀察動脈血管畸形特征,血管壁結(jié)構(gòu)呈紊亂顯示,厚薄度不等,內(nèi)彈力層發(fā)育呈欠完善的情況,內(nèi)膜出現(xiàn)增生。患者動脈瘤內(nèi)膜有明顯增厚,纖維組織發(fā)生系列增生性改變,脂質(zhì)沉積或出現(xiàn)透明樣變性,觀察肌層結(jié)構(gòu),具體表現(xiàn)為呈無序排列狀,所涉及外膜有紅細(xì)胞浸潤。動脈硬化以大腦中動脈、基底動脈環(huán)最顯著。

        三、討論

        對顱腦損傷的機(jī)制展開分析,引發(fā)顱腦損傷的暴力通常包括直接和間接兩種類型,其中以直接暴力最為多見。顱骨在外傷打擊下,會有骨折或程度不等的變形情況發(fā)生,可造成腦組織直接損傷 。另外,患者頭部在外傷作用下而做出系列運(yùn)動動作時,在速度上,腦組織與顱骨不一致,因慣性,腦組織與凹凸不平的顱骨內(nèi)面發(fā)生碰撞,或腦組織直接在顱底上滑動,進(jìn)而引發(fā)損傷。由此引發(fā)的腦、顱骨、硬膜間血管出現(xiàn)撕裂的情況,并有腦內(nèi)血管撕裂出現(xiàn),是造成顱內(nèi)血腫形成的重要原因。有研究選取顱內(nèi)損傷152例案例進(jìn)行尸檢,腦皮質(zhì)損傷多在顳葉底面和外側(cè)、額葉底面發(fā)生,其次為小腦下面、頂葉和額葉上面,較少發(fā)生在其它部位 。分析原因,是由粗糙不平的顱骨與腦表面磨擦所致,本次研究基本與此項報道一致。

        對顱腦損傷誘導(dǎo)的死亡機(jī)制展開深入探討,因腦內(nèi)重要生命中樞較多,如呼吸、循環(huán)等,易受影響,故有顱腦損傷發(fā)生后,短時間患者即死亡。相關(guān)機(jī)制如下:1.嚴(yán)重腦挫裂傷可出現(xiàn)直接造成腦干損傷的情況,或使重要功能區(qū)受損。除病理形態(tài)學(xué)出現(xiàn)較為明顯改變,肉眼觀察部分損傷,形態(tài)學(xué)可無改變,如彌漫軸索損傷等。故腦機(jī)能障礙程度同腦損傷形態(tài)不一致時,需引起足夠重視。腦干損傷通常包括繼發(fā)性和原發(fā)性,原發(fā)性死亡經(jīng)過通常較快,而發(fā)生繼發(fā)性損傷的病例,因顱內(nèi)高壓對腦干造成壓迫,受缺血缺氧的影響,促使腦干繼發(fā)出血和壞死,發(fā)生死亡的時間相對較晚 。2.顱內(nèi)血腫或外傷性腦水腫繼發(fā)腦疝壓迫。顱腦損傷發(fā)生后,可引發(fā)腦水腫,在一定程度上增高了顱內(nèi)壓水平,經(jīng)某些腦池,患者腦組織向壓力低的部位進(jìn)行移位,可增加腦疝形成風(fēng)險。上述兩類疝會對延腦或中腦構(gòu)成直接威脅,使生命中樞受到一定損傷,進(jìn)而引發(fā)系列死亡事件。此外,顱內(nèi)壓力呈一定程度增高后,會引發(fā)腦脊液循環(huán)障礙,嚴(yán)重影響患者腦血流量,在腦缺氧、缺血狀態(tài)下,可加重顱腦損傷,進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡 。

        分析顱內(nèi)疾病與顱腦損傷死亡的關(guān)系,本次研究結(jié)果示,患者發(fā)生腦血管病變與出現(xiàn)顱腦損傷死亡事件之間關(guān)聯(lián)較為密切,患者病發(fā)腦血管病變后,存在血管結(jié)構(gòu)異常情況,頭部輕微外傷即可引發(fā)破裂出血 。顱內(nèi)病變中,腦血管畸形約占5%-9%,多在小腦動脈、基底動脈等處發(fā)生,發(fā)生破裂出血后,常存在廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血。在對顱內(nèi)疾病引發(fā)的顱腦損傷進(jìn)行鑒定時,需對案情及死者生前健康狀況詳細(xì)了解,全面系統(tǒng)的尸檢,注意各種病變在病理特點(diǎn)及好發(fā)部位上的鑒別,以做出明確診斷,避免法律和醫(yī)療糾紛 。

        綜上,對顱腦損傷法醫(yī)病理特點(diǎn)進(jìn)行分析,得出死亡機(jī)制同顱腦損傷病理類型有密切相關(guān)性,在鑒定疾病引發(fā)的顱腦損傷致死案例時,需對疾病與損傷在死因中的參與度充分考慮。

        注釋:

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